趙藝 陳強(qiáng)

作者簡介：趙藝，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：小兒外科疾病的診療。

【摘要】目的 評(píng)估腎積水患兒應(yīng)用腹腔鏡腎盂成形術(shù)（LP）的近期療效，并分析其影響因素，為臨床治療提供參考。方法 收集2021年7月至2023年6月自貢市第一人民醫(yī)院收治的104例腎積水患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)療效分為療效欠佳組（29例）和療效良好組（75例）。所有患兒均接受LP治療并于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果評(píng)估近期療效，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 104例患兒中，療效良好者75例，占比72.12%；療效欠佳者29例，占比27.88%。單因素分析結(jié)果顯示：兩組患兒年齡、腎積水程度、腎功能分級(jí)（DRF）、腎圖曲線分型、吻合口張力、術(shù)前腎小球?yàn)V過率（GFR）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡（≥1歲）、腎積水程度達(dá)到Ⅳ級(jí)、DRF達(dá)到4級(jí)、吻合口存在張力、術(shù)前GFR（<35.1 mL/min）是LP手術(shù)近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腎積水患兒應(yīng)用LP治療仍存在療效欠佳的風(fēng)險(xiǎn)，年齡（≥1歲）、腎積水程度達(dá)到Ⅳ級(jí)、吻合口存在張力及術(shù)前GFR水平（<35.1 mL/min）是影響腎積水患兒LP近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)患兒的預(yù)后預(yù)測、潛在風(fēng)險(xiǎn)控制有重要參考價(jià)值，臨床應(yīng)予以重視。

【關(guān)鍵詞】腎積水；兒科；腹腔鏡；腎盂成形術(shù)

【中圖分類號(hào)】R726.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.05.0080.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.027

腎積水主要表現(xiàn)為尿液由腎盂排出受阻，其病因復(fù)雜，除結(jié)石、腫瘤等引起的泌尿系統(tǒng)梗阻外，還包括先天性發(fā)育不良、尿路感染等因素。腎積水可致腎內(nèi)壓力改變，引起腎盂腎盞擴(kuò)張，兒童腎積水伴隨分腎功能受損風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)（LP）是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的重要方法，該法為在腹腔鏡協(xié)助下，通過對(duì)梗阻部位進(jìn)行離斷、剪除、重新吻合等操作改善連接部位的血管異常問題。相較于傳統(tǒng)術(shù)式，LP在改善患兒分腎功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等方面存在優(yōu)勢[2]。但腎積水患兒的手術(shù)效果受到多種因素影響，術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口梗阻、感染、滲血等并發(fā)癥[3]。基于此，本研究分析LP治療腎積水患兒的價(jià)值及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年7月至2023年6月自貢市第一人民醫(yī)院收治的104例腎積水患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)療效分為療效欠佳組（29例）和療效良好組（75例）。104例患兒中男性53例，女性51例；年齡 3個(gè)月～4歲，平均年齡（2.15±2.62）歲。本研究經(jīng)自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《外科診療常規(guī)》[4]中腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腎積水程度為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑵存在明確手術(shù)指征[5]，且行LP治療；

⑶規(guī)律復(fù)診；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴雙側(cè)腎積水者；⑵非腎盂輸尿管連接部位梗阻引起的腎積水者；⑶存在心、肺等器官功能障礙者。

1.2 治療方法 所有患兒均由同一團(tuán)隊(duì)完成LP手術(shù)，麻醉方式均為全身麻醉。根據(jù)術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腎功能評(píng)估結(jié)果判斷其近期療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括療效良好（與術(shù)前比較，分腎功能的改善程度>5%）、療效欠佳（分腎功能的改善程度≤5%）。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分組，統(tǒng)計(jì)所有患兒的臨床資料并做組間對(duì)比分析。統(tǒng)計(jì)資料主要包括：

⑴患兒一般資料，如性別、年齡、身高、體質(zhì)量。 ⑵患兒病情診斷相關(guān)資料，如發(fā)病部位、積水量、腎積水程度、腎功能分級(jí)（DRF）等。其中，腎積水程度參考SFU腎積水分級(jí)[6]進(jìn)行判斷， DRF采用腎動(dòng)態(tài)顯像系統(tǒng)（德國西門子，型號(hào)：Symbia Intevo 2）進(jìn)行檢測，腎圖曲線根據(jù)積水腎排泄?fàn)顩r及利尿劑注射后反應(yīng)進(jìn)行分型[7]。 ⑶手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、吻合口張力、腹腔鏡大小。

⑷實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括術(shù)前腎小球?yàn)V過率（GFR）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）。采集患兒空腹外周靜脈血4～6 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速、10 cm半徑，離心10 min，分離血清，置于-80 ℃環(huán)境下保存。使用全自動(dòng)生化分析儀[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，型號(hào)：COBAS 8000]檢測GFR、Scr、BUN。GFR=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg） ÷血肌酐（μmol/L）×系數(shù)（男性為1.23，女性為1.04）。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患兒臨床資料，包括一般資料、病情診斷相關(guān)資料、手術(shù)相關(guān)情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。 ⑵分析影響LP手術(shù)近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析LP手術(shù)近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒近期療效評(píng)價(jià)結(jié)果 104例患兒中，療效良好者75例，占比72.12%；療效欠佳者29例，占比27.88%。

2.2 兩組患兒臨床資料的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：兩組患兒性別、身高、體質(zhì)量、發(fā)病部位、積水量、狹窄長度、手術(shù)時(shí)間、腹腔鏡、Scr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患兒年齡、腎積水程度、DRF、腎圖曲線分型、吻合口張力、術(shù)前GFR比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.3 影響腎積水患兒LP手術(shù)近期療效的多因素Logistic回歸分析 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行賦值（見表2），納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：年齡（≥1歲）、腎積水程度達(dá)到Ⅳ級(jí)、DRF達(dá)到4級(jí)、吻合口存在張力及術(shù)前GFR（<35.1 mL/min）是影響腎積水患兒LP手術(shù)近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3 討論

兒童腎積水需根據(jù)病因、嚴(yán)重程度等選擇適合的治療方法。既往研究證實(shí)，在腎盂輸尿管連接部梗阻所致的中、重度腎積水患兒中，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[8]。以LP手術(shù)為例，根據(jù)術(shù)前對(duì)患兒腎盂輸尿管連接部梗阻情況的判斷及術(shù)中觀察的結(jié)果，對(duì)梗阻部位進(jìn)行妥善切斷、移位、增補(bǔ)處理，經(jīng)修整后實(shí)現(xiàn)重新吻合，可消除梗阻問題。但術(shù)后患兒分腎功能的改善情況，仍是病情管理的重難點(diǎn)。祖建成等[9]研究顯示，采用離斷式腎盂成形術(shù)的患兒，術(shù)后分腎功能的恢復(fù)情況可受到年齡、DRF等因素的影響。因此，針對(duì)各類腎積水患兒采取相應(yīng)術(shù)式治療的近期療效進(jìn)行調(diào)查，分析可能對(duì)分腎功能的改善效果產(chǎn)生影響的潛在因素，制定更加完善的干預(yù)方案，具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，72.12%的患兒療效良好，但仍有27.88%的患兒術(shù)后3個(gè)月分腎功能改善≤5%。既往研究報(bào)道，術(shù)前患兒分腎功能水平及血清學(xué)指標(biāo)，與患兒的分腎功能恢復(fù)密切相關(guān)[10]。單因素與多因素Logistic分析結(jié)果顯示：年齡（≥1歲）、腎積水程度達(dá)到Ⅳ級(jí)、DRF達(dá)到4級(jí)、吻合口存在張力及術(shù)前GFR（<35.1 mL/min）是影響腎積水患兒LP近期療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋?/p>

⑴年齡因素與患兒的病情治療之間關(guān)系復(fù)雜：輸尿管中Cajal細(xì)胞水平可隨患兒年齡的增長而逐步下降，該細(xì)胞在促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)方面有積極作用，并可對(duì)分腎功能的恢復(fù)效果產(chǎn)生影響；部分患兒屬于先天性腎積水，年齡增長會(huì)使病情進(jìn)展，增加后續(xù)手術(shù)治療難度。LP不存在年齡、體質(zhì)量等限制，嬰幼兒接受治療的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低[11]。本研究結(jié)果顯示，療效欠佳組年齡≥1歲的患兒占比達(dá)到79.31%，且高于療效良好組，提示患兒年齡越大LP手術(shù)后療效欠佳的風(fēng)險(xiǎn)越高，與魏劍圣等[12]研究結(jié)果一致。⑵腎積水程度的劃分是患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估的重要依據(jù)。觀察腎盂、輸尿管的擴(kuò)張程度，結(jié)合彩超與其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)患兒的腎臟損傷情況進(jìn)行判斷，有利于后續(xù)治療方案的合理選擇。本研究結(jié)果顯示，療效欠佳組患兒腎積水程度為Ⅳ級(jí)的占比更高，且Logistic回歸分析證實(shí)該因素對(duì)患兒近期療效有重要影響，表明患兒腎積水程度越重越容易出現(xiàn)不良結(jié)局。⑶DRF與患兒術(shù)后分腎功能恢復(fù)密切相關(guān)，相較于3～4級(jí)的患兒，DRF為1級(jí)者術(shù)后分腎功能普遍具有較大的改善空間。本研究結(jié)果顯示，療效欠佳組DRF達(dá)到4級(jí)者占比更高，提示術(shù)前DRF情況可能與患兒的近期療效有關(guān)、術(shù)前DRF為2～3級(jí)的患兒LP治療的效果優(yōu)于4級(jí)。根據(jù)該結(jié)果，術(shù)前分腎功能相對(duì)較差的患兒，有必要采取能夠促進(jìn)分腎功能恢復(fù)或較少潛在風(fēng)險(xiǎn)影響的干預(yù)措施。⑷重新吻合是LP手術(shù)治療腎積水的重要操作過程，在患兒術(shù)后恢復(fù)期間，吻合口張力可能對(duì)局部的血供情況產(chǎn)生影響，出現(xiàn)愈合緩慢、局部炎癥風(fēng)險(xiǎn)增加等一系列問題。⑸術(shù)前GFR的檢測結(jié)果可反映患兒的分腎功能水平。本研究結(jié)果顯示，療效欠佳組患兒術(shù)前GFR水平偏低，提示GFR水平可能對(duì)患兒LP手術(shù)的預(yù)后預(yù)測有參考作用。根據(jù)上述分析結(jié)果，腎積水患兒的LP效果與多種因素相關(guān)，但本研究納入的指標(biāo)未能全面涵蓋患兒病情評(píng)估、手術(shù)治療等方面，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)及患兒彩超檢查結(jié)果的重要參數(shù)等，也可能對(duì)近期療效的預(yù)測起到參考作用，故后續(xù)仍有必要擴(kuò)大指標(biāo)的選取范圍，通過多中心研究及大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步明確各類因素與患兒LP療效的關(guān)聯(lián)性，并對(duì)LP治療方案進(jìn)行適當(dāng)改良。

綜上所述，LP對(duì)腎積水患兒有較好的治療作用，年齡≥1歲、腎積水程度達(dá)到Ⅳ級(jí)、DRF達(dá)到4級(jí)、吻合口存在張力、術(shù)前GFR水平（<35.1 mL/min）等與其近期療效密切相關(guān)，臨床應(yīng)予以重視，并根據(jù)患兒的實(shí)際情況，采取有效的干預(yù)措施。

參考文獻(xiàn)

崔西春， 馬立飛， 周曉光， 等. 兒童腎積水腎功能早期損傷指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J]. 中華泌尿外科雜志， 2019， 40（11）： 811-815.

葛文安， 王盛興， 郭濤， 等. 腹腔鏡腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水療效對(duì)比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 48（5）： 584-587.

柴紅超， 周云， 王靜茹， 等. 腎積水患兒并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志， 2019， 47（11）： 1268-1269， 1275.

李仲智， 申昆玲. 外科診療常規(guī)[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2010： 261-263.

《腹腔鏡腎盂成型術(shù)手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)》專家組. 腹腔鏡腎盂成型術(shù)手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志， 2020， 9（6）： 361-366.

覃道銳， 田偉， 巨學(xué)明， 等. 基于泌尿系統(tǒng)擴(kuò)張分級(jí)系統(tǒng)對(duì)影響胎兒腎積水轉(zhuǎn)歸的多因素分析[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2019， 34（17）： 1313-1316.

姜大朋， 史政洲， 趙海騰， 等. 單側(cè)腎盂輸尿管連接部梗阻患兒分腎功能“超正?！爆F(xiàn)象及其臨床意義[J]. 中華小兒外科雜志， 2019， 40（9）： 817-820.

關(guān)勇， 孟慶婭， 王欣， 等. 兒童腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水的腹腔鏡治療療效分析[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2019， 34（7）： 511-514， 518.

祖建成， 何軍， 寧鋒， 等. 離斷式腎盂成形術(shù)對(duì)小兒腎積水的治療及療效影響因素分析[J]. 國際外科學(xué)雜志， 2019， 46（1）： 48-52.

熱娜·阿布力孜，威力江·賽買提， 帕洛克·迪力木拉提. 小兒腎積水術(shù)后分腎功能水平與血清PTX3、IgA/C3水平的相關(guān)性[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 21（19）： 2096-2099.

REED F， RECABAL X， ECHEVERR?A P， et al. Are weight or age limits for pediatric laparoscopic pyeloplasty？ Results of a multicentric study[J]. World J Urol， 2023， 41（6）： 1675-1679.

魏劍圣， 林芃， 劉升， 等. 腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水的臨床效果及影響因素分析[J]. 中國婦幼保健， 2022， 37（15）： 2901-2904.