段爽

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院

張靜*

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院

中成藥是我國特有的民族瑰寶，因療效確切、攜帶服用方便等優(yōu)點廣受歡迎。中成藥說明書是由藥品上市許可持有人（marketing authorization holder，MAH）撰寫、經(jīng)國家藥品監(jiān)管部門核準(zhǔn)后附于包裝盒內(nèi)、提供藥品安全性和有效性等相關(guān)信息的法定文件。一項針對2018年版《國家基本藥物目錄》所載的268 個中成藥品種的不同劑型的465 份說明書的統(tǒng)計結(jié)果顯示，其注意事項標(biāo)注率為86.88%，不良反應(yīng)、禁忌、藥物相互作用的標(biāo)注率僅為20.64%、30.1%和1.07%[1]，未充分保障患者知情權(quán)，影響用藥安全。因此，有必要了解中成藥說明書的固有特點，對其法律屬性進(jìn)行明確界定，為相關(guān)法律問題的分析和梳理奠定理論基礎(chǔ)。

一、中成藥說明書的法律屬性

藥品說明書是藥品信息的重要載體，既包含經(jīng)科學(xué)驗證的藥品安全性有效性信息，也包含藥品名稱、成份、生產(chǎn)企業(yè)、儲存條件等基礎(chǔ)信息，在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和患者合理用藥、明確藥品儲存流通條件等方面發(fā)揮重要作用[2]。患者通過藥品說明書獲得用藥的各項安全信息，并依據(jù)專業(yè)指導(dǎo)服藥，由此形成了藥品說明書告知義務(wù)與患者知情權(quán)的有效對接。若中成藥說明書法律屬性得不到明確，將直接影響中成藥說明書法律效力的確定，給說明書與患者知情權(quán)的有效對接造成障礙，容易產(chǎn)生不良后果。

（一）中成藥說明書的特殊性

1.不確定性

中成藥說明書的不確定性來源于中成藥的不確定性。眾所周知，化學(xué)藥有明確的化學(xué)成份和合成過程，多數(shù)情況下可以直接用化學(xué)式表示其藥理分析和作用機(jī)制，且作用靶點明確。與化學(xué)藥明確的合成過程與作用機(jī)制相比，中成藥具有明顯的中醫(yī)藥特質(zhì)，其多為復(fù)方用藥，所含藥材品類繁多，成份復(fù)雜，各成份之間的相互作用并不完全清晰，作用靶點和作用機(jī)制有待進(jìn)一步明確。

2.整體性

中成藥說明書的整體性來源于中成藥強(qiáng)調(diào)的整體觀念和全身調(diào)理。一方面，中藥的理論基礎(chǔ)是中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治，當(dāng)身體某個部位出現(xiàn)病變時，中藥可能針對全身狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。另一方面，中藥講究“七情合和”的配伍整體性，其不良反應(yīng)也需根據(jù)經(jīng)方和患者體質(zhì)具體分析，不能一概而論[3]。因此相比化學(xué)藥說明書的精細(xì)化和準(zhǔn)確性而言，中成藥說明書則是帶有中醫(yī)特色的宏觀性和整體性。

3.保密性

作為中華民族非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的重要組成部分，一些蘊(yùn)含古老智慧的經(jīng)典中藥配方體現(xiàn)出顯著的文化價值和非凡的經(jīng)濟(jì)價值，根據(jù)《保守國家秘密法》《中藥品種保護(hù)條例》等相關(guān)規(guī)定，這些中藥配方被列為國家保密配方[4]，如云南白藥、安宮牛黃丸、片仔癀等。這些保密配方的成份一般不會在說明書中完整列明，一定情況下可能會增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率，與患者知情權(quán)產(chǎn)生沖突，最終導(dǎo)致?lián)p害后果。

（二）中成藥說明書的法律屬性

以中成藥說明書的特殊性為基礎(chǔ)，可以從以下3 個方面對中成藥說明書的法律屬性進(jìn)行分析。

1.中成藥說明書是具有法律效力的文件

《藥品管理法》第四十九條明確規(guī)定“藥品包裝應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定印有或者貼有標(biāo)簽并附有說明書”“標(biāo)簽或者說明書應(yīng)當(dāng)注明藥品的通用名稱、成份、規(guī)格、上市許可持有人及其地址、生產(chǎn)企業(yè)及其地址、批準(zhǔn)文號、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期、有效期、適應(yīng)癥或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項”[5]。MAH在藥品上市的準(zhǔn)備過程中，應(yīng)依據(jù)上述規(guī)定制定說明書并附于包裝中，作為藥品注冊批件的組成部分之一交由相關(guān)部門審核，經(jīng)核準(zhǔn)后，說明書被賦予法律效力[6]。因此從性質(zhì)上而言，中成藥說明書是以中成藥用藥信息為內(nèi)容，具有醫(yī)藥技術(shù)屬性，在經(jīng)藥品監(jiān)管部門核準(zhǔn)后賦予法律效力的行政文件。

2.中成藥說明書是MAH說明義務(wù)的載體

中成藥說明書與其他具有法律性質(zhì)的文件明顯不同的一點就是，中成藥說明書不屬于國家頒布的藥品使用必須遵守的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，而是由MAH 制定的藥品使用說明與警示，其具有明顯指向性而不是社會普遍性，責(zé)任主體是MAH 而不是國家。其明確了MAH 應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的說明義務(wù)與及時更新和修改義務(wù)，簡化了由國家部門轉(zhuǎn)述的多重程序，也強(qiáng)化了MAH 的義務(wù)與責(zé)任。

2016年，我國開 始施行MAH 制度，由MAH 對整個生命周期內(nèi)的藥品質(zhì)量承擔(dān)主要法律責(zé)任，明確說明書安全信息項內(nèi)容，廣泛收集藥品上市后產(chǎn)生的不良反應(yīng)及臨床用藥信息，定期修改更新說明書安全信息項內(nèi)容，嚴(yán)格把控藥品質(zhì)量[7]。2020年，《國家藥監(jiān)局關(guān)于促進(jìn)中藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實施意見》發(fā)布，并明確提出要加強(qiáng)中藥說明書和標(biāo)簽管理，推進(jìn)對已上市中藥說明書中各項安全信息的修改和完善[8]。2022年，國家藥監(jiān)局發(fā)布《已上市中藥說明書安全信息項內(nèi)容修訂技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》，并明確MAH 應(yīng)主動對中藥開展藥品上市后研究，依據(jù)研究結(jié)果和不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)等修訂說明書安全信息項內(nèi)容，對不良反應(yīng)、禁忌、注意事項等予以說明和提示[9]。

3.中成藥說明書是界定法律責(zé)任的法定依據(jù)

當(dāng)中成藥說明書作為界定法律責(zé)任的法定依據(jù)時，有2 種情況可以討論。

（1）中成藥說明書警示缺陷導(dǎo)致的損害。美國《侵權(quán)法重述第三版：產(chǎn)品責(zé)任》將警示缺陷定義為：當(dāng)產(chǎn)品之可預(yù)見的損害風(fēng)險，能夠通過銷售者或其他分銷者提供合理的使用說明或者警示而加以減少或避免，而沒有提供這樣的使用說明或警示使得產(chǎn)品不具有合理的安全性能，該產(chǎn)品則存在缺乏使用說明或警示的缺陷[10]?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф倭愣l規(guī)定：“因產(chǎn)品存在缺陷造成他人損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！碑?dāng)中成藥說明書出現(xiàn)警示缺陷導(dǎo)致?lián)p害后果時，MAH作為中成藥說明書的責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。一方面對損害行為進(jìn)行懲戒，震懾行業(yè)其他不規(guī)范行為；另一方面給予受害者更強(qiáng)有力的保障。

（2）中成藥說明書內(nèi)容的不確定性導(dǎo)致的損害。在中成藥說明書不存在警示缺陷的前提下，還可能由于中成藥說明書內(nèi)容的不確定性造成醫(yī)生出現(xiàn)不同理解，如對患者癥狀“輕度”“重度”等的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致給藥量出現(xiàn)差異，從而產(chǎn)生損害結(jié)果；醫(yī)生按照中成藥說明書中“遵醫(yī)囑”的要求依據(jù)臨床經(jīng)驗做出診斷，最終出現(xiàn)未曾監(jiān)測和記錄到的不良反應(yīng)等。

在此類情況下，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，可以根據(jù)中成藥說明書的記載內(nèi)容與臨床病歷的診斷和用藥記錄，對醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行判斷，醫(yī)生在不存在過錯時可以免責(zé)，患者作為受害者可以申請社會救助或其他公益方式，在此不再贅述。

二、中成藥說明書法律規(guī)制現(xiàn)狀

（一）法律規(guī)范更新滯后

在中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展過程中，國家頒布多部法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范細(xì)則等規(guī)范藥品/中成藥說明書的管理。

1.一般性要求的法律規(guī)范

涉及中成藥說明書的一般性要求的法律規(guī)范是指從綜合性的角度和國家政策的高度制定的涉及中成藥說明書的各項原則性法律規(guī)范，多以說明書的存在意義和必要性為主，而不涉及藥品說明書撰寫的具體要求和細(xì)節(jié)規(guī)定，相關(guān)一般性要求的法律規(guī)范詳見表1。

表1 涉及中成藥說明書一般性要求的法律規(guī)范

通過上述梳理，發(fā)現(xiàn)涉及中成藥說明書一般性要求的法律規(guī)范：①頒布時間多集中在2000～2006 年。②規(guī)定內(nèi)容相似度較高，未能進(jìn)行實質(zhì)上的整合。③大多只在一條或幾條中提及藥品說明書，且未針對中成藥說明書的特殊性做出單獨規(guī)定。④未能全流程覆蓋中成藥說明書的規(guī)定和管理，缺乏政策實施的可行性和實操措施。

2.格式規(guī)范和書寫要求的法律規(guī)范

涉及中成藥說明書格式規(guī)范和書寫要求的法律規(guī)范是指針對藥品/中成藥說明書的具體撰寫格式和說明書內(nèi)容，尤其是各安全信息項內(nèi)容等做出的規(guī)定，相關(guān)格式規(guī)范和書寫要求的法律規(guī)范詳見表2。

表2 涉及中成藥說明書格式規(guī)范和書寫要求的法律規(guī)范

由表2 相關(guān)法律規(guī)范可知，涉及中成藥說明書格式規(guī)范和書寫要求的法律規(guī)范在具體內(nèi)容和細(xì)節(jié)規(guī)定方面取得了很大的進(jìn)步，如出現(xiàn)單獨針對中成藥說明書的法律規(guī)范。但頒布時間也多集中在2000～2006 年。

3.責(zé)任界定的法律規(guī)范

涉及中成藥說明書責(zé)任界定的法律規(guī)范是指針對中成藥注冊、生產(chǎn)、流通過程中的不規(guī)范現(xiàn)象及藥品損害、醫(yī)療糾紛等情況就相關(guān)責(zé)任主體責(zé)任分配與承擔(dān)做出的規(guī)定。相關(guān)責(zé)任界定的法律規(guī)范詳見表3。

表3 涉及中成藥說明書責(zé)任界定的法律規(guī)范

通過上述梳理可知，涉及中成藥說明書責(zé)任界定的法律規(guī)范數(shù)量較少，一般以行政處罰、違約或侵權(quán)責(zé)任為主，如責(zé)令改正、給予警告等，處罰較輕，震懾力度??；單獨關(guān)于中成藥說明書的責(zé)任性規(guī)定目前查無此條文，存在立法上的不明確。

總體而言，我國關(guān)于中成藥說明書的相關(guān)法律規(guī)范存在更新滯后、處罰較輕等現(xiàn)象，須加以完善。

（二）MAH 在說明書撰寫方面仍保留一定自由空間

2006年，國家藥品監(jiān)管部門在《關(guān)于印發(fā)中藥、天然藥物處方藥說明書格式內(nèi)容書寫要求及撰寫指導(dǎo)原則的通知》中對中藥說明書的各項內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定，但對部分項下信息尚不清楚的或涉密的，允許用“尚不明確”或“可不列此項”等來表達(dá)[11]。如在【警示語】項下規(guī)定“無該方面內(nèi)容的，可不列此項”，在【成份】項下規(guī)定“對于處方已列入國家秘密技術(shù)項目的品種，以及獲得中藥一級保護(hù)的品種，可不列此項”，在【不良反應(yīng)】項下規(guī)定“尚不清楚有無不良反應(yīng)的，可在該項下以‘尚不明確’來表述”，在【禁忌】項下規(guī)定“尚不清楚有無禁忌的，可在該項下以‘尚不明確’來表述”。此類簡略表述影響了中成藥的臨床價值和持續(xù)發(fā)展。

近些年來，國家藥品監(jiān)管部門已逐步認(rèn)識到中成藥說明書安全性信息的簡略表述帶來的不利影響并加以改善。在2022 年出臺的《已上市中藥說明書安全信息項內(nèi)容修訂技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》中，已將安全信息項要求中的“無該方面內(nèi)容的，可不列此項”“尚不清楚有無不良反應(yīng)的，可在該項下以‘尚不明確’來表述”等條款刪去。此規(guī)定的出臺使得中成藥說明書規(guī)范有了新的進(jìn)展。2023 年2月，國家藥監(jiān)局發(fā)布《中藥注冊管理專門規(guī)定》，其中第七十五條規(guī)定：“持有人應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對藥品全生命周期的管理，加強(qiáng)對安全性風(fēng)險的監(jiān)測、評價和分析，應(yīng)當(dāng)參照相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)原則及時對中藥說明書【禁忌】、【不良反應(yīng)】、【注意事項】進(jìn)行完善。中藥說明書【禁忌】、【不良反應(yīng)】、【注意事項】中任何一項在本規(guī)定施行之日起滿3年后申請藥品再注冊時仍為‘尚不明確’的，依法不予再注冊?！贝艘?guī)定對中成藥說明書部分安全信息項做出了明確的規(guī)定，也對MAH 提出了更為嚴(yán)格和規(guī)范的要求。

然而，在中成藥說明書常列安全信息項內(nèi)容中，除【禁忌】、【不良反應(yīng)】、【注意事項】外，仍有【藥物相互作用】、【特殊人群用藥】、【警示語】等項存在標(biāo)注率低、標(biāo)注不合理或不準(zhǔn)確等現(xiàn)象，MAH 在部分安全信息項的撰寫中仍存在一定的自由空間，若未能及時、準(zhǔn)確說明，將影響臨床用藥安全。

（三）監(jiān)管體系有待進(jìn)一步完善

有學(xué)者提出，中成藥說明書的修訂是一項規(guī)范細(xì)致的工作，因為藥品安全信息項涉及面較廣、內(nèi)容較多、存在碎片化問題[12]。國家藥品監(jiān)管部門作為市場的引導(dǎo)者和患者利益的看護(hù)者，更需要建立完善的中成藥說明書監(jiān)管體系，強(qiáng)有力地整合信息、規(guī)范修訂。目前我國藥品監(jiān)管部門針對中成藥說明書的監(jiān)管仍有部分問題尚待探討，如藥品上市后監(jiān)管仍有完善空間、尚未形成全流程的監(jiān)管體系鏈條；面對中成藥的特殊性，是否需要擴(kuò)充中醫(yī)藥專業(yè)知識和人才；面對中成藥說明書的責(zé)任主體MAH，如何規(guī)范審評審批流程、強(qiáng)化責(zé)任承擔(dān)和處罰措施，以達(dá)到規(guī)范市場的目的等。

三、中成藥說明書法律規(guī)制的完善建議

（一）完善中成藥說明書相關(guān)法律規(guī)范

經(jīng)過上文梳理發(fā)現(xiàn)，我國中成藥說明書相關(guān)法律規(guī)范多數(shù)出臺于2006 年左右且存在一定相似性。因此，建議梳理中成藥說明書現(xiàn)行法律規(guī)范，對相似內(nèi)容進(jìn)行合并，對落后于時代發(fā)展和中成藥行業(yè)進(jìn)步的內(nèi)容及時剔除并進(jìn)行更新，以中成藥研發(fā)、注冊、生產(chǎn)、流通的發(fā)展過程為線索，針對各環(huán)節(jié)特點制定法律規(guī)范，由點及面建立完善的中成藥說明書法律規(guī)范體系。

（二）強(qiáng)化MAH 的義務(wù)與責(zé)任

首先，強(qiáng)化責(zé)任意識。中成藥與普通商品不同，其與民眾的身體健康息息相關(guān)，緊急情況下甚至關(guān)系到民眾的生命安全，這就注定MAH 要承擔(dān)更多的義務(wù)與責(zé)任。MAH 應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到藥品安全的社會公益性質(zhì)，樹立大局意識、全民意識，以生命安全和社會利益為重，在社會效益與經(jīng)濟(jì)效益中達(dá)到平衡，建立行業(yè)協(xié)會和行業(yè)自律制度，實現(xiàn)自我管理、自我約束、自我監(jiān)督、共同發(fā)展。同時，藥品監(jiān)管部門應(yīng)起到引領(lǐng)和帶頭作用，定期與MAH 開展交流，了解其發(fā)展動向和發(fā)展需要，給予專業(yè)幫助和引導(dǎo)，形成良好的行業(yè)風(fēng)氣。

其次，MAH 要承擔(dān)準(zhǔn)確說明的義務(wù)和及時修改的義務(wù)。中成藥說明書的核心作用是傳遞用藥信息、指導(dǎo)臨床用藥。中成藥說明書說明義務(wù)的履行應(yīng)針對不同品類的中成藥掌握不同的方式與程度。

1.處方藥

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處方藥通常都具有一定的毒性及其他潛在的影響，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。中成藥處方藥的說明義務(wù)所針對的對象多為醫(yī)生及其助理等具有中醫(yī)學(xué)知識與臨床經(jīng)驗的專業(yè)人員。因此，中成藥處方藥說明書應(yīng)體現(xiàn)出其特點和行業(yè)需求，應(yīng)準(zhǔn)確詳盡地寫明有利于醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行判斷的中醫(yī)專業(yè)知識。

2.非處方藥

與處方藥不同，非處方藥說明書的說明義務(wù)主要針對的對象是患者及社會公眾。因此非處方藥說明書的重點不在于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的描述，而在于將功能主治、用法用量、特殊人群使用禁忌等患者最關(guān)注的要點寫明。且非處方藥說明書用語表達(dá)要簡練，以社會普遍理解水平為標(biāo)準(zhǔn)，必要時加以圖畫便于公眾理解。

3.雙跨品種

雙跨品種同時具有處方藥和非處方藥的復(fù)合屬性，這就更需要說明書加強(qiáng)藥品分類管理，做好說明書閱讀指南。目前我國在中成藥雙跨品種的管理上還有待進(jìn)一步完善，對于其書寫要求可以借鑒美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）的相關(guān)規(guī)定。FDA 規(guī)定說明書結(jié)構(gòu)分為專業(yè)說明書和用藥指導(dǎo)兩方面[13]，相當(dāng)于將處方藥和非處方藥說明書的撰寫要求進(jìn)行了整合與完善，醫(yī)患雙方可以根據(jù)各自需求獲取相關(guān)藥品信息。

（三）完善中成藥說明書監(jiān)管制度

中藥作為關(guān)系民眾生命健康的特殊商品，其研制、生產(chǎn)、使用都要遵循特定的配方，對中成藥說明書的監(jiān)管更要注重對其成份、功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、注意事項等信息的監(jiān)督，此時就要求監(jiān)管部門有足夠的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才能夠?qū)φf明書進(jìn)行審核。因此，建議根據(jù)中成藥的特質(zhì)，在審評審批過程中加大投入，配備足夠的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人才，優(yōu)化監(jiān)管流程，提升監(jiān)管專業(yè)性，守護(hù)中成藥用藥安全。

其次，要建立全流程監(jiān)管體系。一方面需要建立完善的事前風(fēng)險預(yù)警、事中風(fēng)險干預(yù)和事后風(fēng)險應(yīng)對[14]的監(jiān)管流程；另一方面需要與監(jiān)管相關(guān)配套法律規(guī)范相結(jié)合，理論和實踐雙管齊下，互相配合。