張茸禎 賈敏 婁豆豆 王霄霄 王亮 王汝濤 陶凌

基金項目：陜西省重點研發(fā)計劃國際科技合作計劃項目（2023-GHYB-12）

作者單位：710000? ?西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心內(nèi)科（張茸禎，賈敏，婁豆豆，王霄霄，王汝濤，陶凌）；710032? ?西安，空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理與病理生理學(xué)教研室（賈敏）；250200? ?濟南，濟南市章丘區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科（王亮）

通信作者：王亮，E-mail： xiaoyaoshengqq@163.com；王汝濤，E-mail： rutaowang@qq.com

【摘要】高血壓是世界范圍內(nèi)的一個嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，是心血管疾病的主要危險因素，高血壓患者常合并多種心血管疾病，積極控制高血壓可有效改善合并心血管疾病患者的臨床預(yù)后。2023年6月《ESH高血壓管理指南》發(fā)布，更新了啟動降壓治療時機的推薦，對于既往有心腦血管疾病的正常高值血壓的患者，指南建議從130/80 mmHg啟動降壓治療。2023版《中國高血壓防治指南》也建議，心血管風(fēng)險為高危和很高危的高血壓患者目標(biāo)血壓可進一步降至130/80 mmHg以下。這提示強化血壓控制在合并心血管疾病的高血壓患者中可以取得更大的臨床獲益。近年來多項研究顯示了對高血壓患者強化血壓控制的優(yōu)勢，該文總結(jié)了合并不同心血管疾病的高血壓人群中強化血壓控制的相關(guān)臨床研究進展，為此類患者臨床強化降壓治療提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】高血壓；強化降壓；冠心?。恍牧λソ?；心房顫動

Advances in intensive antihypertensive treatment in hypertensive patients complicated with cardiovascular disease Zhang Rongzhen△， Jia Min， Lou Doudou， Wang Xiaoxiao， Wang Liang， Wang Rutao， Tao Ling.△Department of Cardiology， Xijing Hospital， the Air Force Medical University， Xian 710000， China

Corresponding authors： Wang Liang， E-mail： xiaoyaoshengqq@163.com；Wang Rutao， E-mail： rutaowang@qq.com

【Abstract】Hypertension is a serious public health problem worldwide and a major risk factor for cardiovascular disease. Hypertensive patients are constantly complicated with cardiovascular disease. Effective blood pressure control could improve clinical prognosis of these patients. In June 2023， 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension were released with updated recommendations for the timing of starting antihypertensive therapy. For patients with normal high-value blood pressure with prior cardiovascular disease， the guidelines recommend initiating antihypertensive therapy from 130/80 mmHg. The 2023 edition of the Chinese Guidelines for the Prevention and Control of Hypertension also recommends that the target blood pressure for those with high and very high cardiovascular risk can be further reduced to less than 130/80 mmHg. This suggests that greater clinical benefit can be achieved from intensive blood pressure control in hypertensive patients with comorbid cardiovascular disease. In recent years， multiple studies have shown the advantages of intensive blood pressure management in hypertensive patients. In this article， the progress in clinical studies related to intensive blood pressure control in hypertensive populations complicated with different cardiovascular diseases was reviewed， aiming to provide insight and evidence for intensive antihypertensive treatment in these patients.

【Key words】Hypertension； Intensive antihypertensive treatment； Coronary heart disease； Heart failure； Atrial fibrillation

高血壓會導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?、腦卒中、心力衰竭、腎功能不全等多器官損害，是致死致殘的全球范圍內(nèi)的公共健康問題之一?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2022》指出，目前我國高血壓患者數(shù)量高達2.45億［1］。以往指南推薦的常用降壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑（CCB）、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的單片復(fù)方制劑（SPC）?！?023中國高血壓防治指南》將補充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）為新的一類常用降壓藥物。以上6類降壓藥物和SPC均可作為高血壓初始和維持治療的常用藥物。高血壓是心血管疾病的主要危險因素，臨床上高血壓患者常合并多種心血管疾病。合并心血管疾病的高血壓患者通常更加高危，降壓目標(biāo)值和一般高血壓人群不盡相同。近年來全球開展了一系列探討不同高血壓人群中降壓目標(biāo)值的大型研究，基于此，本文對近年來關(guān)于強化降壓治療的臨床研究進展進行總結(jié)，重點對合并心血管疾病高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值進行了探討。

一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的爭議

自1998年開始，收縮壓（SBP） 超過140 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）超過90 mmHg被定義為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，直至2017年美國高血壓指南將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)降低到SBP≥

130 mmHg和（或）DBP≥80 mmHg［2］。目前歐洲高血壓指南仍然將140/90 mmHg作為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。2022年發(fā)布的《中國高血壓臨床實踐指南》中建議將SBP≥130 mmHg和（或）DBP≥80 mmHg

定義為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，但2023年3月第24屆國際高血壓及相關(guān)疾病研討會上公布的2023版《中國高血壓防治指南》仍將140/90 mmHg定義為高血壓［5］。高血壓診斷截斷值的下降趨勢，主要基于近年大型研究發(fā)現(xiàn)強化降壓能夠帶來更多臨床獲益，在一定程度上反映了強化降壓的必要性。

二、強化降壓治療的主要臨床研究證據(jù)

降低血壓可以減少心血管事件風(fēng)險、帶來臨床獲益已成為共識，但目前對于血壓靶目標(biāo)值是否越低越好、理想的降壓目標(biāo)數(shù)值仍不明確。將標(biāo)準(zhǔn)降壓定義為目標(biāo)SBP降至140 mmHg以下，強化降壓則是將SBP降至130 mmHg以下或更低水平120 mmHg以下。2015年美國開展的SPRINT研究，首次在大型隨機對照研究中證實了強化降壓策略的臨床獲益。該研究共納入9 361例心血管疾病高風(fēng)險、但無糖尿病或腦卒中史的中老年高血壓患者，平均年齡為67.9歲，28.2%的患者≥75歲，28.3%的患者患有慢性腎病，20.0%有心血管疾病史?；颊弑?∶1隨機分配到試驗組（降壓目標(biāo)為SBP<120 mmHg）和對照組（降壓目標(biāo)為SBP<140 mmHg）。SPRINT初步試驗結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn)降壓策略相比，SBP目標(biāo)值低于120 mmHg的強化降壓策略可以使受試者全因死亡風(fēng)險降低27%，心血管疾病風(fēng)險降低25%。SPRINT研究結(jié)果也是美國2017版高血壓臨床指南將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到130/80 mmHg的主要依據(jù)。2021年發(fā)布的SPRINT研究的最終分析報告進一步證實了強化降壓策略可以降低心血管疾病死亡和全因死亡風(fēng)險［6］。

STEP是我國原創(chuàng)性高血壓研究，納入我國42個中心的8 511例老年原發(fā)性高血壓患者（排除有卒中史的患者），患者被隨機分配到強化降壓組（目標(biāo)SBP 110～130 mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)SBP 130～150 mmHg）。主要終點是卒中、ACS、急性失代償性心力衰竭、冠狀動脈血運重建、心房顫動或心血管原因死亡；次要終點是在主要終點事件的基礎(chǔ)上加上全因死亡、心血管不良事件、腎功能不全或腎功能進一步惡化。該研究證實在老年高血壓患者中，與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療策略相比，強化降壓組的心血管事件發(fā)生率明顯降低［7］。

在2023美國心臟病年會上公布的ESPRIT試驗也為強化降壓治療提供了最新的臨床證據(jù)。ESPRIT試驗是我國另一項原創(chuàng)性隨機對照高血壓試驗，該實驗納入我國116個地區(qū)的年齡≥50歲、存在心血管疾病或≥2個危險因素且SBP為130～180 mmHg的11 255例原發(fā)性高血壓患者，隨機分為強化降壓組（目標(biāo)SBP<120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo)SBP<140 mmHg），中位隨訪時間為3.4年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療相比，強化降壓組的主要血管事件發(fā)生率下降了12%，心血管疾病病死率下降39%，全因死亡率下降21%。在安全性方面，低血壓、電解質(zhì)異常、跌倒導(dǎo)致?lián)p傷、急性腎損傷或腎衰竭等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率在組間未見明顯差異［8］。

上述三項大型隨機對照研究（表1）為強化降壓提供了有力證據(jù)，SPRINT研究及ESPRIT研究均顯示出強化降壓帶來了心血管死亡及全因死亡風(fēng)險的降低，但STEP研究中，強化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組比較，盡管在復(fù)合心血管終點事件和心力衰竭、卒中等單項心臟事件上有明顯獲益，但心血管死亡風(fēng)險（HR 0.72，95%CI 0.39～1.32）和全因死亡風(fēng)險（HR 1.11，95%CI 0.78～1.56）并未獲益。這可能與研究設(shè)計之間的差異有關(guān)。首先，研究納入的人群有所不同。其次，研究的降壓目標(biāo)不一樣，SPRINT研究及ESPRIT研究中強化降壓治療的目標(biāo)為SBP<120 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓治療目標(biāo)為<140 mmHg，而STEP研究中強化降壓治療的目標(biāo)為SBP<130 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓治療目標(biāo)為SBP<150 mmHg。此外，在SPRINT試驗中平均隨訪3年后的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，低血壓、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷或腎衰竭、暈厥等嚴(yán)重不良事件在強化降壓治療組（SBP<120 mmHg）中明顯增加［6］。在STEP研究中，強化治療組低血壓發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（3.4% vs. 2.6%，P = 0.03），但相關(guān)癥狀（暈厥、骨折、腎功能減退）的不良反應(yīng)沒有差異。因此，在強化降壓治療過程中應(yīng)注意低血壓等其他不良事件的發(fā)生。目前多數(shù)研究均提示患者達到目標(biāo)血壓的時間越長，心血管不良事件風(fēng)險越低?？傊瑥娀祲褐委煂τ诟哐獕喝巳嚎傮w可以帶來更大心血管獲益，然而血壓控制目標(biāo)的風(fēng)險和益處還應(yīng)個體化，此外持續(xù)長期的高血壓降壓管理同樣至關(guān)重要。

三、合并心血管疾病高血壓患者強化降壓的證據(jù)

高血壓與心血管事件（冠心病、心力衰竭和腦卒中）的發(fā)生以及死亡風(fēng)險的增加密切相關(guān)，是影響合并心血管疾病高血壓患者預(yù)后的重要因素。以往認(rèn)為，個體的血壓水平或合并心血管疾病是選擇接受降壓治療的關(guān)鍵因素。有研究顯示無論先前是否存在心血管疾病，不管在血壓正常人群還是高于正常血壓的人群中，收縮壓每降低5 mmHg可使發(fā)生主要心血管事件的風(fēng)險降低約10%，該研究結(jié)果提示強化控制血壓應(yīng)成為預(yù)防心血管疾病或者降低心血管事件的治療選擇［9］。對于伴有心血管疾病風(fēng)險的高血壓患者，目前證據(jù)也提示強化降壓可能會帶來更多臨床獲益（表2）。

1.合并冠心病的高血壓患者的降壓治療

高血壓作為早發(fā)冠心病的危險因素，薈萃分析結(jié)果顯示，收縮壓每降低10 mmHg冠狀動脈疾病風(fēng)險降低17%［10］。CLARIFY研究納入了22 672例合并穩(wěn)定型冠心病的高血壓患者，研究發(fā)現(xiàn)患者接受降壓治療后血壓仍>140/80 mmHg的患者心血管風(fēng)險明顯增加，提示該人群嚴(yán)格降壓的必要性。CAMELOT試驗的血管內(nèi)超聲亞組分析納入了274例接受血管內(nèi)超聲檢查的缺血性心臟病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在血壓<120/80 mmHg的受試者中，冠狀動脈斑塊體積平均減少4.6 mm3，而血壓<140/90 mmHg的患者斑塊體積無明顯變化，該結(jié)果也支持冠心病患者將血壓降至≤130/80 mmHg可能會帶來更多獲益。但另一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)在高血壓合并心血管疾病的患者中，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，強化降壓治療并未帶來明顯的全因死亡和心血管死亡獲益，結(jié)果并未證明較低的SBP靶目標(biāo)會帶來凈臨床獲益［11］。有學(xué)者考慮到血壓降低尤其是DBP過低，可能影響冠狀動脈血流，因此在合并冠心病的高血壓患者中不建議將血壓降至<

120/70 mmHg。雖然對于合并心血管疾病高血壓患者強化降壓的目標(biāo)存在一定爭議，但目前美國心血管病學(xué)會（ACC）2017、歐洲心臟病學(xué)會2022及WHO 2021等指南仍推薦在此類患者中應(yīng)該達到更低的靶血壓值［2， 12-13］。2023《歐洲高血壓學(xué)會（ESH）高血壓管理指南》和國內(nèi)的《高血壓臨床實踐指南2022》均建議，冠狀動脈疾病合并高血壓患者的血壓應(yīng)控制在<130/80 mmHg ［3-4］。

2.合并心力衰竭的高血壓患者的降壓治療

長期高血壓會導(dǎo)致左心室肥厚等心室重構(gòu)，心室重構(gòu)的發(fā)生與心力衰竭和心血管死亡密切相關(guān)。薈萃研究提示高血壓患者中有28.9%會出現(xiàn)心力衰竭。研究還發(fā)現(xiàn)，血壓每下降10 mmHg，心力衰竭風(fēng)險可降低28%。但是目前并沒有大型隨機對照研究探討合并心力衰竭的高血壓患者的合理血壓靶目標(biāo)值。既往研究發(fā)現(xiàn)，過低的血壓可能增加心力衰竭患者不良事件的發(fā)生率，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭，血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系可能呈現(xiàn)J型曲線或者反向線性關(guān)系［14］。PARAGON-HF亞組分析發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者SBP在120～129 mmHg時心血管不良事件風(fēng)險最低［15］。一項納入10項隨機對照研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在HFpEF中，收縮壓<130 mmHg可能和更低的再次心力衰竭再入院率相關(guān)［19］。而OPTIMZE-HF亞組發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者的收縮壓<130 mmHg和全因死亡風(fēng)險增加相關(guān)［20］。因此，高血壓合并心力衰竭患者的血壓控制應(yīng)根據(jù)患者年齡和心力衰竭表型制定個體化方案。目前對于高血壓合并HFrEF患者的血壓控制目標(biāo)，多數(shù)指南建議為<130/80 mmHg［2］。高血壓合并HFpEF患者的血壓控制目標(biāo)缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但《2017 ACC高血壓指南》和ESH 2023《ESH高血壓指南》均推薦將HFpEF患者SBP降至130 mmHg［2-3］。

3.合并房顫的高血壓患者的降壓治療

高血壓在房顫人群中非常普遍，一項納入68個研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)與無高血壓患者相比，高血壓患者發(fā)生房顫的相對風(fēng)險增加了50%，收縮壓每升高20 mmHg，房顫風(fēng)險增加19%［21］。在不同的年齡和遺傳風(fēng)險人群中，心臟代謝危險因素，尤其高血壓和高體質(zhì)量（超重/肥胖），是房顫最主要的危險因素。該研究從英國生物樣本庫中納入近41萬名基線無房顫的成年人，在502萬人年隨訪期間，23 847人發(fā)生房顫。研究者發(fā)現(xiàn)，高血壓和超重/肥胖是最主要的可調(diào)節(jié)危險因素，在不同年齡人群中的歸因危險度為15.9%～18.9%和14.7%～15.0%［22］。因此，高血壓是房顫發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。

高血壓患者中預(yù)防房顫的最佳血壓靶目標(biāo)值目前研究結(jié)果并不一致。SPRINT亞組分析發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)降壓組和強化降壓組的新發(fā)房顫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且該亞組分析發(fā)現(xiàn)在既往存在房顫的高血壓患者中，強化降壓組的預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)降壓組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組預(yù)后均劣于不伴房顫的高血壓患者。然而有研究分析發(fā)現(xiàn)，強化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比能夠降低20%新發(fā)房顫風(fēng)險［23］。另一項薈萃研究也發(fā)現(xiàn)強化降壓治療與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療相比能夠降低26%的新發(fā)房顫風(fēng)險［24］。病例對照研究發(fā)現(xiàn)血壓值與房顫發(fā)生存在J型曲線關(guān)系，與SBP在120～129 mmHg的患者相比，SBP<120 mmHg或>130 mmHg均有增加房顫發(fā)生的趨勢，該研究發(fā)現(xiàn)在高血壓出現(xiàn)房顫的患者中約17.2%來自≥140 mmHg的患者［25］?；谀壳把芯孔C據(jù)，高血壓患者的SBP控制在120～

129 mmHg，將來發(fā)生房顫的風(fēng)險最低。

在已經(jīng)合并房顫的高血壓患者中，理想的血壓靶目標(biāo)值目前也缺乏有力的證據(jù)支持。在一項納入476例接受抗凝治療的合并非瓣膜性房顫的高血壓患者的研究中，與目標(biāo)血壓>130/80 mmHg的患者相比，目標(biāo)血壓達到<130/80 mmHg患者的缺血性腦卒中的發(fā)生率更低且大出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險相似。韓國一項納入了近30萬例未接受抗凝治療的非瓣膜性房顫患者的研究表明，血壓在120～129/<80 mmHg是合并房顫的高血壓患者的理想靶目標(biāo)值［27］。另一項研究也發(fā)現(xiàn)高血壓持續(xù)時間越長，患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險越高，然而該研究發(fā)現(xiàn)長期持續(xù)高血壓的效應(yīng)并未在血壓嚴(yán)格控制的患者（SBP<120 mmHg）中觀察到，提示強化血壓控制可能帶來更多臨床獲益［28］。

在對SPRINT試驗進行的亞組分析中顯示，無論是否存在房顫，強化血壓控制均可降低發(fā)生心血管事件相對風(fēng)險。與沒有房顫的患者相比，房顫患者在強化治療后復(fù)合主要心血管結(jié)局風(fēng)險降低更多。然而，Jiang等（2022年）研究認(rèn)為強化血壓控制卻增加了房顫患者可能發(fā)生癡呆的風(fēng)險（HR=2.22，95%CI 1.03～4.80），而在無房顫的患者中癡呆風(fēng)險降低（HR=0.75，95% CI 0.60～0.95）［29］。因此，強化降壓治療對降低房顫患者的心血管事件風(fēng)險獲益更大，但需要警惕增加癡呆的風(fēng)險。近期Xu等（2023年）對我國一項20家中心的注冊研究提示，對于房顫患者來說，血壓目標(biāo)值不宜過低。該研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)房顫患者的基線血壓≤110/

70 mmHg時，全因死亡風(fēng)險明顯增加。房顫患者基線SBP或DBP與房顫患者全因死亡風(fēng)險之間呈反J型曲線關(guān)系，收縮壓或舒張壓較低時，死亡風(fēng)險最高。該研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)基線SBP和DBP分別為120和80 mmHg時，全因死亡風(fēng)險最低［30］。

對于高血壓合并房顫的患者，合理的血壓控制目標(biāo)值目前仍缺乏大規(guī)模隨機對照研究的支持。目前中國高血壓臨床實踐指南建議對于高血壓合并房顫的患者血壓控制目標(biāo)值為<130/

80 mmHg。最新發(fā)布的2023 《ESH高血壓管理指南》指出，對于絕大多數(shù)的高血壓患者合理的靶目標(biāo)值是120～140/70～80 mmHg，考慮到血壓與臨床不良事件存在J型曲線，房顫患者的靶目標(biāo)值也不建議低于120/70 mmHg ［3］。在臨床上仍需考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、耐受性等多方面因素，將高血壓合并房顫患者的血壓控制在合理范圍。

四、結(jié)論與展望

隨著研究的進展，不管是對心血管事件的一級預(yù)防還是二級預(yù)防，越來越多的隨機對照試驗以及薈萃分析顯示出強化降壓治療的臨床獲益。雖然在一些研究中也確實發(fā)現(xiàn)強化降壓可能在某些患者中會出現(xiàn)低血壓、腎功能不全等事件的風(fēng)險，過低血壓帶來的不良反應(yīng)是否會部分抵消強化降壓帶來的臨床獲益，目前尚無統(tǒng)一定論。但是依據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將合并心血管疾病的高血壓患者的血壓值控制在120～129/70～79 mmHg可能是一個合理的選擇。因此，目前的指南和專家共識多數(shù)傾向于對合并心血管疾病或者合并心血管疾病高風(fēng)險的高血壓患者采取更嚴(yán)格的血壓目標(biāo)值。在臨床實踐中，應(yīng)對合并其他疾病的高血壓患者進行個體化治療，同時加強監(jiān)測和隨訪，全面地評估和管理患者可能帶來更多的臨床獲益。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2023-12-25）

（責(zé)任編輯：楊江瑜）