邱天爽 肖一然 高秀芳 李木子

【摘要】 目的：探究助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)對初產(chǎn)婦分娩時降低會陰側(cè)切、會陰撕裂的影響。方法：選擇2021年7月—2023年7月在北京懷柔醫(yī)院的初產(chǎn)婦100例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（傳統(tǒng)助產(chǎn)）及觀察組（助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)），各50例。對比兩組會陰側(cè)切率、會陰撕裂程度、產(chǎn)程時長、疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]、縮宮素使用率、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組會陰側(cè)切率、會陰撕裂程度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組產(chǎn)程均長于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)前，兩組VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后1、5 d，觀察VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組并發(fā)癥發(fā)生率、縮宮素使用率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：初產(chǎn)婦分娩時接受助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)，可降低會陰側(cè)切、會陰撕裂、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，減輕痛感。

【關(guān)鍵詞】 助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù) 初產(chǎn)婦 會陰側(cè)切 會陰撕裂

The Effect of Midwife-led Noninvasive Interventions on Reducing Lateral Episiotomy and Perineal Tears in Primipara during Delivery/QIU Tianshuang， XIAO Yiran， GAO Xiufang， LI Muzi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-101

[Abstract] Objective： To investigate the effect of midwife-led noninvasive intervention on reducing the lateral episiotomy and perineal tear in primipara during delivery. Method： A toal of 100 primiparas were selected from July 2021 to July 2023 in Beijing Huairou Hospital， and were divided into the control group （traditional midwifery） and the observation group （non-invasive midwife-led intervention） by the random number table method， with 50 cases in each group. The rates of lateral episiotomy and degree of perineal tear， the length of labor， the pain scores [visual analogue scale （VAS）]， the usage rate of oxytocin， and the complications of the two groups were compared. Result： Lateral episiotomy and degree of perineal tear in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of labor in the control group were longer than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before labor， the difference in VAS scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; on the 1st and 5th day after delivery， VAS scores of observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and usage rate of oxytocin in the control group were higher than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The acceptance of midwife-led noninvasive intervention in primipara during delivery can reduce the incidence of lateral episiotomy and perineal tear， complications， shorten the duration of labor， and reduce pain.

[Key words] Midwife-led noninvasive intervention Primipara Lateral episiotomy Perineal tear

First-author's address： Department of Gynaecology and Obstetrics， Beijing Huairou Hospital， Beijing 101400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.022

分娩是一種自然生理過程，期間會持續(xù)宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。初產(chǎn)婦因沒有分娩經(jīng)驗，加之自身對分娩的恐懼，會加重機體應(yīng)激反應(yīng)，給順利分娩帶來影響，發(fā)生會陰撕裂、會陰側(cè)切等不良事件[2]。助產(chǎn)護理是近年來一種新興分娩干預(yù)措施，通過助產(chǎn)士為產(chǎn)婦進行針對性分娩指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦順利分娩，促進分娩結(jié)局[3]。隨著醫(yī)學(xué)界對助產(chǎn)重視程度的提高，當前國際已將助產(chǎn)內(nèi)容從常規(guī)助產(chǎn)操作擴展至多個方面干預(yù)，并重視助產(chǎn)士的管理，提高助產(chǎn)士的綜合能力，促使其更好實施助產(chǎn)干預(yù)[4-5]。無創(chuàng)助產(chǎn)是一種較現(xiàn)先進的輔助分娩技術(shù)，通過助產(chǎn)士指導(dǎo)，對產(chǎn)婦進行分娩干預(yù)，不僅可保護會陰，且可促進產(chǎn)婦控制分娩過程，對改善妊娠結(jié)局具有較高研究價值[6]。本文將助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)應(yīng)用在初產(chǎn)婦分娩中，觀察干預(yù)效果，以期為初產(chǎn)婦順利分娩提供優(yōu)質(zhì)干預(yù)方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月在北京懷柔醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦100例。納入標準：（1）初產(chǎn)婦。（2）單胎。（3）B超評估胎兒體重在2.36～4.19 kg。（4）產(chǎn)婦陰道分娩意愿強烈。排除標準：（1）中間轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（2）凝血功能不全。（3）認知障礙。（4）依從性差。（5）妊娠綜合征。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將初產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，各50例。所有初產(chǎn)婦均簽署知情同意書。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)助產(chǎn)干預(yù)，對產(chǎn)婦進產(chǎn)前檢查、健康宣教等，包括順產(chǎn)知識、母乳喂養(yǎng)、胎動自我觀察等，鼓勵產(chǎn)婦提出內(nèi)心疑問。在產(chǎn)婦臨產(chǎn)時，待產(chǎn)婦宮口開至2 cm后即將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，助產(chǎn)士為產(chǎn)婦提供護理，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用分娩球、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸、自由體位，觀察產(chǎn)程，分娩后留觀，無異常后送回病房。

1.2.2 觀察組 接受助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)，具體為：（1）助產(chǎn)士進行無創(chuàng)干預(yù)知識學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)后進行考試，合格后參與分娩干預(yù)。（2）產(chǎn)前健康教育：為產(chǎn)婦發(fā)放健康手冊，并向產(chǎn)婦著重講述分娩注意事項，包括緩解疼痛方式，指導(dǎo)其正確拉瑪澤呼吸法，以輔助鎮(zhèn)痛?？墒褂靡纛l、視頻等方式開展宣教，也可邀請分娩體檢較好產(chǎn)婦現(xiàn)身講解，分享自身經(jīng)驗。積極與產(chǎn)婦溝通，改善產(chǎn)婦緊張情緒，結(jié)合檢查的胎兒情況，向產(chǎn)婦講解，并指導(dǎo)產(chǎn)婦觀看自然分娩視頻，在旁解說，提高產(chǎn)婦對分娩認知，促進分娩進程。（3）模擬分娩：助產(chǎn)士帶領(lǐng)產(chǎn)婦參觀分娩室，并為其介紹分娩室環(huán)境，促使產(chǎn)婦了解分娩室，熟悉環(huán)境、相關(guān)器械等。（4）產(chǎn)前互動：在產(chǎn)婦產(chǎn)前使用實物演示，鼓勵產(chǎn)婦講出內(nèi)心想法，建立助產(chǎn)士和產(chǎn)婦之間良好關(guān)系，促進產(chǎn)婦信任感。（5）心理干預(yù)：助產(chǎn)士積極與產(chǎn)婦溝通，掌握產(chǎn)婦心理，對存在緊張和焦慮產(chǎn)婦進行心理疏導(dǎo)，并取得其配偶的幫助，給予產(chǎn)婦關(guān)心和鼓勵，改善心理情緒，提高分娩信心。（6）待產(chǎn)婦宮縮明顯后，進入待產(chǎn)室，助產(chǎn)士在此期間與其溝通，并取得產(chǎn)婦家屬幫助，陪伴產(chǎn)婦分娩，并給予鼓勵，助產(chǎn)士還可為產(chǎn)婦按摩腰腹部。指導(dǎo)產(chǎn)婦自由活動，并全程跟蹤，與產(chǎn)婦溝通，以保持心情愉悅。（7）在產(chǎn)婦宮頸口開十指后，幫助產(chǎn)婦分娩，在宮縮時引導(dǎo)產(chǎn)婦利用腹部力量，并指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸節(jié)奏，在胎兒頭部娩出后，幫助產(chǎn)婦分娩，控制分娩速度，此時以每用力2次娩出1 cm最佳，確保胎兒順利娩出。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）會陰側(cè)切率、會陰撕裂程度。①會陰側(cè)切。評價指標包括會陰長度、陰道彈性、產(chǎn)婦配合三項，其中會陰長度測量標準：起點會陰6點-終點肛門12點，若會陰長度為<3 cm則記1分，若會陰長度為3～7 cm則記2分；彈性標準：在胎兒頭部露出宮頸4～5 cm時，助產(chǎn)士將中指及食指插進頭部和會陰中間，撐開會陰，觀察皮膚顏色，如正常且未出現(xiàn)陰道黏膜出血，說明彈性良好，記2分；如不能夠撐起，伴有陰道黏膜出血，顏色發(fā)亮，說明彈性較差，記1分；產(chǎn)婦合作：能夠根據(jù)助產(chǎn)士指令完成動作，可正確呼吸解除腹壓，在宮縮間歇期間可配合更改體位，記2分；不能夠完成指令，或產(chǎn)程不可自控，記1分。評價標準：以上3項綜合得分小于3分進行會陰側(cè)切。②會陰撕裂：結(jié)合文獻[7]評價，當陰道黏膜、會陰皮膚損傷后，且存在出血情況定義為Ⅰ度撕裂；陰道筋膜和肌層均損傷嚴重，自陰道后黏膜至后壁側(cè)溝撕裂、出血量大定義為Ⅱ度撕裂；撕裂直至?xí)幉浚瑫r伴有肛門外括約肌斷裂情況定義為Ⅲ度撕裂；撕裂貫穿至肛門、陰道，且直腸腔外露，存在嚴重組織損傷定義為Ⅳ度撕裂；會陰完整：無撕裂傷、無側(cè)切；如撕裂產(chǎn)婦符合側(cè)切標準則行側(cè)切。（2）產(chǎn)程。記錄兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間。（3）疼痛評分。在產(chǎn)前、產(chǎn)后1、5 d使用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組疼痛情況，0～10分，分數(shù)與疼痛呈正相關(guān)。（4）縮宮素使用、并發(fā)癥。觀察兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程宮縮素使用情況；記錄會陰水腫、尿潴留發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，以率（%）表示計數(shù)資料，字2檢驗差異；等級資料比較使用秩和檢驗；以（x±s）表示計量資料，獨立樣本t檢驗組間差異，配對t檢驗同組前后差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組年齡23～34歲，平均（28.12±2.35）歲；胎齡37～39周，平均（38.01±0.17）周。對照組年齡24～33歲，平均（28.30±2.41）歲；胎齡38～40周，平均（38.45±0.21）周。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組會陰側(cè)切率、會陰撕裂程度比較

觀察組會陰側(cè)切率、會陰撕裂程度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組產(chǎn)程時間比較

對照組產(chǎn)程均長于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組VAS評分比較

產(chǎn)前，兩組VAS評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后1、5 d觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組縮宮素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率、第二產(chǎn)程縮宮素使用率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

有關(guān)研究證實，產(chǎn)婦在陰道分娩期間進行輔助干預(yù)可促使其順利分娩，降低陰道撕裂、側(cè)切率，減輕分娩傷害[8]。當前，臨床為減輕分娩對產(chǎn)婦產(chǎn)生的傷害，助產(chǎn)士通常會對產(chǎn)婦進行側(cè)切，以此幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)，但會損傷陰道，增加會陰側(cè)切率[9]。雖然會陰側(cè)切會避免陰道撕裂，保護胎兒順利分娩，但仍有眾多不足之處，包括：（1）會陰側(cè)切會增加出血量，加重疼痛程度；（2）側(cè)切后因部位特殊愈合較慢，增加并發(fā)癥發(fā)生率；（3）給產(chǎn)婦心理帶來影響[10]。在分娩期間如遇難產(chǎn)，可對產(chǎn)婦進行會陰側(cè)切，但臨床中行側(cè)切時多受到助產(chǎn)士的技術(shù)、醫(yī)護配合等多種因素影響，導(dǎo)致給產(chǎn)婦帶來嚴重損傷[11]。且有研究證實，無有效助產(chǎn)護理，則產(chǎn)婦不能有效呼吸，使得耗氧量增加，導(dǎo)致低氧血癥，同時用力不均會導(dǎo)致會陰裂傷，增加產(chǎn)婦痛苦[12]。另有研究顯示，特倫德倫伯臥位和胎頭俯屈相配合能夠顯著降低會陰側(cè)切率，且不延長第二產(chǎn)程時間[13]。但當前我國對降低會陰側(cè)切干預(yù)方式尚未提出標準的操作規(guī)范。因此，如何干預(yù)可降低會陰側(cè)切、減輕陰道損傷是臨床研究熱點，也對減輕產(chǎn)婦分娩痛苦意義顯著[14]。

傳統(tǒng)助產(chǎn)會一定程度損傷產(chǎn)婦陰道，致使產(chǎn)婦會陰水腫，嚴重可發(fā)生會陰撕裂。臨床在產(chǎn)婦分娩時，如遇到分娩困難會進行會陰側(cè)切，以保證順利分娩，同時能夠降低盆底肌對胎兒的壓迫力，預(yù)防會陰撕裂情況出現(xiàn)[15]。但是，行會陰側(cè)切會損傷產(chǎn)婦陰道，術(shù)后并發(fā)癥較多，且不利于產(chǎn)婦心理健康，更加不利于產(chǎn)后恢復(fù)，嚴重可導(dǎo)致盆地功能障礙，加重會陰損傷[16-17]。助產(chǎn)士主導(dǎo)無創(chuàng)分娩是一種新興助產(chǎn)模式，以產(chǎn)婦為中心，滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展進步對分娩提出的高要求，并彌補常規(guī)分娩助產(chǎn)的不足。其可在分娩前、分娩中、分娩后對產(chǎn)婦進行有效指導(dǎo)，通過多種方式提升產(chǎn)婦認知，改善產(chǎn)婦心理壓力，緩解不良情緒，幫助產(chǎn)婦建立成功、順利分娩信心[18]。本文結(jié)果顯示，觀察組會陰側(cè)切、會陰撕裂、并發(fā)癥、縮宮素使用均低于對照組；提示助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)可減少會陰撕裂，降低會陰側(cè)切率。分析原因可能為：初產(chǎn)婦未經(jīng)歷分娩，加之分娩期間疼痛劇烈，傳統(tǒng)助產(chǎn)進對產(chǎn)婦進行常規(guī)干預(yù)，未能有效改善心理情緒，極易導(dǎo)致宮縮乏力，疼痛敏感，故延長產(chǎn)程，增加縮宮素的使用、側(cè)切率。助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)可促進胎頭娩出，保證胎頭對陰道、會陰產(chǎn)生均勻壓力，避免壓力過大會不均致使的會陰損傷，從而減少會陰側(cè)切，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦損傷。

初產(chǎn)婦因缺少分娩經(jīng)驗，加之對分娩疼痛的恐懼，導(dǎo)致及發(fā)生產(chǎn)前焦慮。研究顯示，產(chǎn)前焦慮與分娩中疼痛程度呈正相關(guān)，對順利分娩極為不利[19]。助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)可在分娩前為產(chǎn)婦普及相關(guān)健康知識，在分娩期間為產(chǎn)婦講解減輕疼痛方式，并引導(dǎo)產(chǎn)婦如何減輕疼痛，給予產(chǎn)婦信心，減輕產(chǎn)婦心理壓力，促使產(chǎn)婦以積極心態(tài)進行分娩[20]。助產(chǎn)士全程參與產(chǎn)婦分娩，鼓勵產(chǎn)婦，產(chǎn)婦心情愉悅不僅可促進生產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，且能夠緩解心理壓力，減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免發(fā)生不必要的會陰側(cè)切[21-22]。本文結(jié)果顯示，對照組產(chǎn)程長于觀察組、VAS評分高于觀察組；提示助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)通過減輕會陰撕裂，降低會陰側(cè)切發(fā)生率，同時縮短產(chǎn)程，減輕分娩后疼痛程度。考慮原因：順利分娩可保護產(chǎn)婦會陰結(jié)構(gòu)和功能，利于盆底功能恢復(fù)，減輕疼痛。

綜上所述，助產(chǎn)士主導(dǎo)下無創(chuàng)干預(yù)，可降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切、會陰撕裂、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，減輕痛感。

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（收稿日期：2023-11-27） （本文編輯：白雅茹）