吳冰清 喻 斌

胃食管反流病(Gastroesophageal refulx disease,GERD)是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。GERD分為3型:內(nèi)鏡結(jié)果陰性的GERD稱為非糜爛性反流病(Nonerosive gastroesophageal reflux disease,NERD),存在食管黏膜破損的GERD稱為反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE),食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮代替則稱為Barrett食管(Barrett’s esophagitis,BE)[1]。RE屬于GERD 3型中的1型,有反流和(或)燒心癥狀,反流物多為胃酸和胃蛋白酶,組織病理學(xué)改變?yōu)槭彻莛つど掀乃?、炎癥細胞浸潤、黏膜糜爛及潰瘍形成[2]。

GERD在西方國家較為常見,亞洲國家GERD患病率相對較低[3]。GERD是全球人民同時面對的最常見的消化系統(tǒng)疾病之一,對人們的健康產(chǎn)生著極大的威脅[4-6]。

西醫(yī)主要應(yīng)用抑酸藥和促胃腸動力藥治療RE,療程長,服藥依從性較低,停藥后易復(fù)發(fā),后續(xù)可能發(fā)生肝臟損害、急性間質(zhì)性腎炎,增加骨折、腫瘤、器官損傷及認知功能障礙風(fēng)險等不良反應(yīng)[7]。有研究表明,中醫(yī)藥改善RE癥狀可能是通過促進食道受損黏膜修復(fù),促進食管和胃的蠕動,減輕炎癥反應(yīng),從而達到降低復(fù)發(fā)率的目的[8]。

目前普遍是根據(jù)患者的主要臨床癥狀來對RE進行中醫(yī)命名,最常見是“食管癉、吐酸、吞酸”等[9]。此病發(fā)病病機主要在于脾胃虛損,胃氣上逆。氣機升降失調(diào)日久,則導(dǎo)致痰、濕、熱、瘀之邪交錯結(jié)滯[10]。

喻斌教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,于RE研究以及治療方面有豐富且獨到之經(jīng)驗。筆者通過跟診學(xué)習(xí),感悟體會,現(xiàn)將喻師治療RE合并焦慮抑郁經(jīng)驗介紹如下。

1 胃氣不和 酸水上泛為發(fā)病關(guān)鍵

RE病因主要包括飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、脾胃虛弱等。古書對于RE病機的論述最早見于《素問·至真要大論》,“諸逆沖上,皆屬于火”“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,原文闡述氣逆上沖諸癥以及嘔吐反酸主要由火、熱引起,可思考肝火、飲食刺激等火熱之源對于RE有較大影響。胃酸的分泌、排泄與肝之疏泄密切相關(guān)[11]。若肝之氣機橫逆犯胃,則導(dǎo)致胃酸泛濫,從而出現(xiàn)胃酸隨胃氣上泛食管,牽連胸骨后方灼熱疼痛。若影響脾胃健運,氣機失調(diào),水濕運行受阻,結(jié)聚成痰,則易于出現(xiàn)痰氣交阻等現(xiàn)象,常表現(xiàn)為咽部異物感,或伴有胃酸上泛所致的咽部燒灼疼痛[12]。

喻師認為此病以氣、痰、火為主要病理因素,寒性患者較少。氣機失調(diào)主要可導(dǎo)致胃氣上溢,可表現(xiàn)為噯氣頻頻,也可表現(xiàn)為胃液上溢,酸水上泛至口;痰濕中阻主要與氣郁并見,合為氣郁痰阻之證,常表現(xiàn)為胃脘堵悶不適、咽部異物感、情志抑郁;火邪致病最常見為肝經(jīng)火旺,橫逆犯胃,常表現(xiàn)為嘔吐吞酸、嘈雜噯氣、口苦咽干諸癥。喻師認為RE之病位常關(guān)乎肝脾肺三臟,病因可總結(jié)為寒熱虛實錯雜,其病程中,總有胃氣不和、酸水上泛。

2 合方分析與臨床應(yīng)用經(jīng)驗淺析

2.1 理氣化痰 舒咽喉 暢情志目前普遍認為,RE的發(fā)病與自主神經(jīng)功能失調(diào)、尤其是心理因素有關(guān)。有研究表明,RE癥狀表現(xiàn)和自然病史大部分來源于社會工作壓力以及日常生活壓力[13]。RE發(fā)生與焦慮抑郁有關(guān),導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[14]。喻師指出,若當(dāng)?shù)貧夂蚨嘤瓿睗?易導(dǎo)致濕困脾胃。若是性格內(nèi)向,凡事憋悶于心之人,肝氣郁結(jié),肺胃不和,運化水液不力,津液聚而成痰,則成痰氣交阻之證,導(dǎo)致情志不暢、咽部不適的“梅核氣”,臨床見咽中異物感,咳吐不出,吞咽不下,胸膈滿悶,或咳或嘔,苔白膩,脈弦滑,情志焦慮抑郁。應(yīng)治以行氣散結(jié),降逆化痰。喻師提出人體氣機失調(diào),或肝氣橫犯脾胃,都可導(dǎo)致脾胃處于病理狀態(tài),氣郁則濕滯,從而滋生痰濁,反過來又可阻滯氣機,形成惡性循環(huán)。痰為水濕凝聚而成,其性黏滯,病程較長,纏綿難愈。應(yīng)治以辛苦行降,痰氣并治,行中有宣,降中有散。喻師常運用半夏厚樸湯予以加味,如口干口苦加黃連、麥冬;心煩、失眠者加合歡皮、百合、夜交藤;胸痛者加丹參、白芍;燒心者加煅牡蠣、海螵蛸;咽部不適者加石斛等。喻師指出,RE患者中氣郁比例更高,在運用半夏厚樸湯之余,可適用理氣藥如陳皮、柴胡、枳殼、香附等。

半夏厚樸湯治療焦慮抑郁癥、癲狂癥等病癥療效顯著[15]。半夏厚樸湯藥物組成中,厚樸抗焦慮療效較好,成分和厚樸酚具有抗焦慮作用[16]。有研究表明,大腦中樞缺乏5-HT與抑郁有一定程度相關(guān),而半夏厚樸湯水提取物可提高5-HT水平[17]。何美君等[18]基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及分子對接探討表明半夏厚樸湯主要通過PI3K-AKT、IL-17、凋亡、HIF-1信號通路“異病同治”RE和抑郁癥,MAPK1、AKT1、IL-6這3個蛋白在網(wǎng)絡(luò)中起關(guān)鍵作用。綜上所述,半夏厚樸湯能起到有效的抗抑郁作用。

2.2 疏肝瀉火 調(diào)和胃絡(luò)止痛現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,RE是由多種因素造成的消化系統(tǒng)動力障礙性疾病。RE之發(fā)病首先來源于食管對胃、十二指腸內(nèi)容物反流的防御功能下降,其次是胃酸、胃蛋白酶等成分對食管黏膜的攻擊作用[19]。有調(diào)查表明,每周飲酒7次以上以及精神緊張、生氣都與RE的關(guān)聯(lián)度較高[20]。中醫(yī)認為,此病與飲食刺激、情志失調(diào)等有關(guān),肝火犯胃是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

喻師指出,人群進食辛辣刺激,飲酒辛烈,情志忿怒不舒,臨床肝火犯胃證較為多見,應(yīng)遵循“疏肝瀉火 和胃止痛”之原則,多用左金丸加減。左金丸最早出于《丹溪心法·火六》,最初組成為黃連六兩、吳茱萸一兩。喻師平素運用左金丸時,有其獨到見解,適當(dāng)減少黃連用量,避免瀉熱太過以至傷陽,稍加吳茱萸用量,以加強方藥暖肝降逆,溫暖中陽之功,可見此應(yīng)用中顧護脾胃、瀉中寓補之巧妙。若兼上腹部脹悶不適,餐后明顯。食欲一般,大便溏。舌邊有齒印,舌苔薄白,脈細弱等脾虛表現(xiàn),常兼治以健脾益氣,方予柴芍六君子湯加減。此方柴胡、白芍疏肝柔肝,陳皮、法半夏理氣和胃,太子參益氣健脾,茯苓、白術(shù)、甘草健脾助運。諸藥共奏疏肝健脾,和胃運中之功。若兼見口氣熱臭,口干舌燥、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等胃火過盛之象,可兼清胃散加減。此方中黃連為君,直瀉胃府之火。升麻為臣,可宣達郁遏之伏火;胃熱則傷及陰血,以生地黃涼血滋陰;牡丹皮涼血清熱,皆為臣藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和血為佐藥。諸藥共奏清胃涼血之效。

2.3 中西合參 優(yōu)化臨床療效“食管癉”是內(nèi)里長期肝氣不舒,脾胃失和而形成的心身綜合類疾病,單獨使用中藥或西藥很難調(diào)治,由于其病程長,癥狀顯著影響生活質(zhì)量,患者焦慮抑郁的比例以及程度較高,在心理作用下又可提高食管的敏感度,常形成一個惡性循環(huán)。半夏厚樸湯與左金丸聯(lián)合運用能有效醫(yī)治RE,單獨使用或聯(lián)合西藥均能有效抑制胃酸,緩解咽部癥狀及焦慮抑郁[21]。

RE發(fā)病機制一方面是胃酸分泌過多及胃食管交界處抗反流屏障功能減低,另一方面是反流物對于食管黏膜的損害作用[22]。因此,喻師強調(diào),治療此病,應(yīng)在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上加用抑制胃酸分泌、中和胃酸、保護胃黏膜、抗焦慮抑郁的西藥,以提高臨床療效。

RE之反酸、燒心以及咽干的治療常以中藥湯劑搭配質(zhì)子泵抑制劑(PPI)[23],常用左金丸加味搭配艾普拉唑或雷貝拉唑。質(zhì)子泵抑制劑治療RE有顯著療效,但對食管黏膜破損型RE效果一般,抑制夜間胃酸反流尚有不足。鄭延和等[24]通過臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)富馬酸伏諾拉生的抑酸作用相較傳統(tǒng)PPI明顯更強,愈合破損食管黏膜,增強胃腸蠕動,對反流癥狀達到有效抑制作用。故喻師對于夜間反酸、燒心嚴(yán)重患者多應(yīng)用富馬酸伏諾拉生片進行治療。半夏厚樸湯配合氟哌噻噸美利曲辛片治療痰氣互結(jié)型梅核氣,其治療效果較單用化學(xué)藥品療效更為顯著,對患者具有療效好、起效快、安全性高、可提高治療有效率等優(yōu)勢。喻師常以半夏厚樸湯加減搭配西藥如黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)治療RE伴焦慮抑郁的患者。由于此病病機以肝胃不和為要,喻師認為可著重調(diào)和肝胃,對于火熱明顯之患者,可使用經(jīng)驗方肝胃百合膏沖服治療,以清肝泄熱和胃,可添加田三七粉兌服,增添活血止痛之功。

3 醫(yī)案

患者,女,64歲。2021年9月24日初診。主訴:咽部燒灼感3年余,加重1個月?，F(xiàn)病史:患者3年前因情志不舒出現(xiàn)咽部燒灼感,病情反復(fù),近1個月加重,故來就診。癥見:咽部燒灼感,夜間尤甚,反酸,偶有噯氣,納寐差,大便不成形,色黑,小便正常。舌暗紅,苔薄黃,脈細。查體:腹部柔軟,腹部無壓痛、反跳痛,腸鳴音 4 次/min,雙下肢無水腫。西醫(yī)診斷:RE;中醫(yī)診斷:吐酸(氣郁痰阻證)。治法:行氣散結(jié),降逆和胃。方選半夏厚樸湯加減,方藥:法半夏10 g,厚樸 10 g,茯苓 10 g,紫蘇葉 10 g,黃連 6 g,木蝴蝶 10 g,旋覆花 10 g,赭石 15 g,石膏15 g,知母15 g,寒水石15 g,雞內(nèi)金10 g,瓦楞子15 g,蒲公英15 g,連翹15 g,瓜蔞皮15 g,竹茹10 g,雞血藤15 g,山梔子10 g,甘草5 g。共14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。配合西藥:沃克(20 mg,餐前半小時,每日1次)、鋁碳酸鎂咀嚼片(1 g,嚼服,餐后2 h,每日3次)。

2022年1月18日二診:患者咽部燒灼感緩解,反酸頻發(fā),胸骨后疼痛,偶胃脘脹滿,口干。納一般,入睡困難,大便2～3 d/次,質(zhì)干,小便可。舌暗紅,苔薄白,脈弦。方予:法半夏 10 g,厚樸 10 g,茯苓 10 g,紫蘇葉 10 g,黃連 6 g,吳茱萸3 g,牡丹皮10 g,山梔子10 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,柴胡10 g,白術(shù)10 g,薄荷10 g,木蝴蝶 10 g,玄參10 g,麥冬10 g,桔梗10 g,枳殼10 g,沙參15 g,天花粉10 g,石膏15 g,萊菔子10 g,檳榔10 g,百合30 g,合歡皮30 g,甘草5 g。共14劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日2次,早中餐后半小時)。

3月22日三診:病史大致同前,癥見:患者咽部燒灼感明顯好轉(zhuǎn),口干口苦,少有反酸燒心,納差,寐可,二便調(diào)。舌暗紅,白膩,脈弦。方予:法半夏 10 g,厚樸 10 g,茯苓 10 g,紫蘇葉 10 g,黃連 6 g,木蝴蝶10 g,玄參10 g,麥冬10 g,桔梗10 g,佛手10 g,旋覆花 10 g,赭石 15 g,雞內(nèi)金10 g,山梔子10 g,蒲公英15 g,石膏30 g,知母15 g,牡丹皮10 g,生地黃15 g,甘草5 g。共15劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小時)。

4月22日四診:病史大致同前,癥見:咽部燒灼感好轉(zhuǎn),舌部燒灼感,口干,噯氣,納可,寐差,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈弦。方予:上方加合歡皮30 g,百合30 g,預(yù)知子15 g,淡竹葉10 g。共15劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小時)。

5月20日五診:病史大致同前,癥見:舌部燒灼感,服藥諸癥緩解,口干,噯氣,納可,夜寐一般,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈弦。方予:中藥上方去旋覆花、赭石加寒水石15 g。共15劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小時)、鐵笛潤喉丸(6 g,含服,每6 h 1次)。

按語:該患者平素家庭不和,情緒不寧,肝氣郁結(jié),阻滯水濕運行,結(jié)聚成痰,痰氣交阻,故見咽部異物感;惱怒頻發(fā),肝火犯胃,故見咽部燒灼感、反酸燒心;肝火擾神,心神不寧,故見夜寐不安、精神抑郁。結(jié)合以上諸癥,喻師考慮該患者為RE伴焦慮抑郁狀態(tài),喻師以半夏厚樸湯加減為主,針對其咽部癥狀以及抑郁狀態(tài),以左金丸加減針對其反酸燒心諸癥。西藥配合予以不同劑量的艾普拉唑抑制胃酸分泌、黛力新抗焦慮抑郁以及鐵笛潤喉丸宣肺利咽、生津止渴,諸藥合治達到較好的治療效果。該患者定期復(fù)查,遵囑服藥,經(jīng)上述系統(tǒng)規(guī)范治療后病情明顯好轉(zhuǎn),囑其不適隨診。

4 結(jié)語

喻師在其門診工作中,善于從疏理肝臟氣機、肝脾同治的方面來治理脾胃疾病。RE屬于臨床常見病,在門診患者中占相當(dāng)大比例。就診患者多兼情志抑郁,平素多有飲食不節(jié)?！秲?nèi)科摘要·脾胃虧損吞酸噯腐》曰:“脾胃虧損,吞酸噯腐”。喻師認為RE發(fā)病之根本在于脾胃升降失調(diào),標(biāo)在于氣、痰、火諸邪壅結(jié)于內(nèi),病性屬寒熱錯虛實夾雜,認為飲食、情志、體質(zhì)等因素是其主要的致病因素。治療用藥種類以清熱藥、理氣藥為主,多以半夏厚樸湯或柴芍六君子湯為基礎(chǔ)方,以及運用藥對紫蘇葉-厚樸-枳實、合歡皮-百合-煅牡蠣、麥芽-神曲-山楂、丹參-蒲黃等功效相近藥物的聯(lián)合使用來提高療效;喻師辨治特色在于重視患者情志之舒暢,在心理-健康密切相關(guān)的模式下,傾聽患者傾訴,做到熱情去幫助,時常去安慰;對于患者的病情從根源去了解,在中醫(yī)的系統(tǒng)調(diào)理下,予以合理的西藥輔助,同時重視飲食之調(diào)節(jié)。