湯瑞蓮 王曉燕 張艷梅

小青龍湯出自《傷寒雜病論》,書中第40條記載:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘者,小青龍湯主之”。組方為麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細辛、五味子、半夏、炙甘草,多用于治療外寒內飲型病證[1,2]。王曉燕教授是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗工作指導老師,國務院特殊津貼專家,河南省首屆名中醫(yī),從事兒科臨床工作30余年,對小青龍湯在兒科肺系疾病中的應用見解獨到,筆者有幸侍診左右,聆聽教誨,受益頗多,現將部分驗案總結如下。

1 鼻鼽(過敏性鼻炎)

張某,女,6歲。2022年9月13日來診。以“鼻塞、流清涕半月,加重3 d”為代主訴就診。半年前反復出現鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀,遇寒冷加重,得溫則舒。過敏原皮膚點刺試驗:粉塵螨+++,屋塵螨+++,貓上皮++,且患兒反復濕疹、蕁麻疹病史,母親長期皮膚瘙癢病史,父親、奶奶均有過敏性鼻炎病史,西醫(yī)診斷為過敏性鼻炎,間斷給予地氯雷糖漿、西替利嗪糖漿等口服,糠酸莫米松外用緩解癥狀,效果不理想,仍反復發(fā)作。近半月患兒鼻塞、流清涕再發(fā),口服地氯雷他定糖漿1周,效差,3 d前游泳受涼后,鼻塞明顯加重,夜間哭鬧、煩躁。查體:鼻腔黏膜蒼白、水腫,鼻道內見大量清水樣分泌物,咽腔無充血,心肺腹未見明顯異常,舌淡有齒痕,苔白,脈細弱。平素易汗出,易于外感。中醫(yī)診斷為鼻鼽,辨為肺氣虛寒型,治療以溫肺化飲、散寒益氣為主。處方:炙麻黃 6 g,桂枝6 g,白芍 10 g,細辛2 g,干姜3 g,姜半夏6 g,五味子6 g,甘草6 g,辛夷5 g,蒼耳子6 g,烏梅6 g。每日1劑。水煎200 ml,早晚分2次口服,共服用 7 劑。囑避免接觸過敏原,避風寒。二診:服藥7劑后,噴嚏、流涕次數減少,夜間鼻塞減輕,睡眠質量有很大改善,檢查顯示患者鼻腔黏膜色淡,鼻甲腫脹以及流涕癥狀明顯緩解,舌質淡,舌尖紅,脈細。王教授認為患兒寒象漸退,上方減麻黃、桂枝、細辛等溫熱之品,加太子參10 g,茯苓10 g,山藥10 g,白芷9 g。繼服7劑。三診:患兒鼻塞、流涕基本緩解,偶有噴嚏,自汗癥狀得到很大改善,舌淡,苔薄白,脈緩,擬方:黃芪10 g,白術10 g,防風6 g,太子參10 g,茯苓10 g,山藥10 g,炒雞內金12 g,甘草3 g。鞏固15 d,諸證皆平,皆大歡喜。半年后進行隨訪,未再復發(fā)。

按語:本案西醫(yī)診斷為過敏性鼻炎,中醫(yī)診為鼻鼽。肺氣虛寒、衛(wèi)表不固、寒邪侵襲是其發(fā)病的主要病機之一[3,4],素體氣虛、陽虛是病之根本。肺氣虛弱,衛(wèi)表不固,外感風寒之邪易于入侵機體,使肺失通調,津液停聚而發(fā)為鼻塞、流清涕等;肺陽虧虛,虛寒內生,使鼻失溫通,加之風寒邪氣外犯,內外合邪,則鼻塞及鼽嚏等癥更甚?；純杭韧羞^敏性鼻炎病史,且有相關家族病史,首診癥見長期鼻塞,流清水涕,晨起噴嚏連連,舌淡有齒痕,苔白,脈細弱,考慮為鼻炎急性發(fā)作,中醫(yī)辨病為鼻鼽,辨證為肺氣虛寒型,治以溫肺化飲、散寒益氣,小青龍湯作為治療過敏性鼻炎肺氣虛寒證的基本方[5,6],被本案選用加減。方中麻黃解表散寒、宣肺,桂枝溫經解表,增強麻黃宣肺散寒之功效,兩藥共為君藥;細辛解表散寒、祛風通竅,干姜溫肺化飲、溫中散寒,姜半夏燥濕化飲,辛夷、蒼耳子宣肺鼻竅,共為臣藥;五味子、白芍、烏梅以養(yǎng)陰固精、收斂肺氣,固攝氣機,納攝水液,使涕不外流,與麻黃、桂枝同用散中有收,祛風邪而不傷正氣,可使氣能歸元,不上越鼻竅,且防上藥過于溫燥,是為佐藥;甘草具有健脾益氣,調和諸藥之功效。諸藥合用可充分發(fā)揮解表散寒、溫肺化飲之功效。二診時王教授認為患兒寒象減退,減溫熱之品,加用白芷,芳香辛散,助辛夷、蒼耳子散寒祛風通鼻竅;加太子參、茯苓、山藥養(yǎng)陰益氣補中,固護衛(wèi)氣,三診時患兒鼻部癥狀消失,考慮患兒平素自汗、易感冒,有肺氣虛,衛(wèi)表不固之象,故合用玉屏風散加味以益氣固表。王教授認為鼻鼽是由先天稟賦不足,臟腑虛損、衛(wèi)表不固,風邪加飲伏于肺絡,外邪乘虛而入使肺失通調、水液停聚、壅塞鼻竅而發(fā)病。臨床上將其分為發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期,其中發(fā)作期、緩解期重在藥物調治,發(fā)作期以祛邪為主,緩解期標本兼顧,穩(wěn)定期重在日常防護以防患于未然。發(fā)作期對于肺氣虛寒之證常用小青龍湯合蒼耳子散加減,臨床辨證以反復噴嚏連連、水樣鼻涕為主要表現,舌苔水滑,也可黃膩而厚,但苔面一定要水潤,如鼻塞重、黏膜蒼白者注重細辛、桂枝等辛溫之品;鼻癢、眼癢、噴嚏多,兼風邪尚甚者加蟬蛻、僵蠶、白蒺藜等搜風之品;清涕量多難止者加烏梅、柯子等收斂之品;鼻黏膜腫脹較甚者加車前子、澤瀉利濕及川芎等活血化瘀之品。朱漢豪[7]應用小青龍湯聯合布地奈德鼻噴霧劑治療變應性鼻炎,發(fā)現患者機體的免疫功能狀態(tài)得到了改善,臨床療效得到了提升,炎癥反應有所減輕。孫秉奎等[8]研究發(fā)現小青龍湯加味可有效糾正變應性鼻炎患兒Th1/Th2免疫平衡,從而減輕鼻黏膜處變應性炎癥,促進患兒的康復。

2 咳嗽(咳嗽變異性哮喘)

張某,女,8歲,50 kg。2022年12月10日來診。以“間斷咳嗽2個月余”為代主訴就診。近2個月刺激性咳嗽,呈陣發(fā)性,痰少,夜間為主,蹦跳、爬樓梯、心情激動、遇冷空氣、油煙味刺激時咳嗽加重,間斷口服頭孢克肟顆粒、阿奇霉素及霧化吸入等治療1個月余,效果不佳。診見:時而咳嗽,痰稀色白,夜間、遇冷咳嗽加重,伴干嘔欲吐,不欲飲,納眠可,大便稀,日2～3次。查體:兩目周圍有黑圈環(huán)繞,咽腔無充血,雙肺聽診呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,舌質淡,苔白滑,脈浮緊。胸部CT平掃 雙肺紋理粗,肺野透光不均勻;肺功能:輕度阻塞性肺通氣功能障礙;支氣管激發(fā)試驗陽性;一氧化氮呼氣測定:12 ppb;過敏原皮膚點刺試驗:粉塵螨++,屋塵螨++;患兒反復蕁麻疹病史,父親有過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘,中醫(yī)辨病為咳嗽,辨證為水飲內停、寒邪束表證,治以溫肺化飲、宣肺解表。處方:炙麻黃6 g,桂枝10 g,白芍10 g,細辛2 g,姜半夏6 g,干姜2 g,五味子6 g,炒雞內金10 g,地龍10 g,甘草6 g。4劑,日1劑,煎200 ml,分2次口服。二診:咳大減,無干嘔,口渴,兩目周圍黑圈色變淡,舌淡,苔薄白,脈緩,守上方去姜半夏,加瓜蔞根10 g。4劑,口服。三診:諸癥消,家長欲調理,處方:太子參6 g,白術6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,山藥10 g,大棗6 g。10劑,煎服;隨訪半年,未再咳嗽。

按語:慢性咳嗽屬于“久咳、頑咳”范疇,咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽的最常見病因之一?；純禾撆?本就肺脾陽氣不足,過食寒涼之品、過用抗生素[9],易損傷人體陽氣,使機體抵抗力下降,常導致疾病反復發(fā)作,遷延不愈。陽氣虛弱者,更容易感受寒邪,寒氣循經,易阻滯肺氣,影響肺臟氣機的宣發(fā)肅降,故而引發(fā)咳嗽,再次印證了“邪之所湊,其氣必虛”。王教授發(fā)現慢性咳嗽臨床上辨證為寒性咳嗽的較多,認為寒邪閉于表,不得發(fā)散,正邪交爭,正氣不足以抗邪外出,故咳嗽;感寒加重,故遇涼咳嗽;夜間陽氣弱,陰氣盛,寒邪與陰氣相感而寒力增大,故夜間咳嗽為主;首診時患兒因水氣聚于兩目周圍則有黑圈環(huán)繞,上犯于肺則咳,飲停中焦則嘔,舌質淡,苔白滑,脈浮緊,為外寒內飲之證,選方小青龍湯溫肺化飲,解表止咳。方中以麻黃、桂枝為君藥,細辛、干姜為臣藥,君臣結合共湊溫化水飲之效,姜半夏燥濕、五味子斂肺、白芍養(yǎng)陰、炙甘草調和諸藥,共為佐藥,加用地龍清熱通絡,炒雞內金消積和胃,全方中溫、散、收相濟,溫散之品配酸收之品,以防耗傷肺脾之氣。二診時患兒出現口渴等,表明大半寒飲已去,《傷寒論》第40條方后注“若渴,去半夏,加瓜蔞根三兩”,第41條“服湯已渴者,此寒去欲解也”,《本草衍義補遺》載:“半夏……仲景《傷寒》渴者去之,半夏燥津液故也”,故在首診方藥中去辛燥之半夏,加甘寒之瓜蔞根,既能清熱生津止渴,又能制約原方諸藥之辛溫。三診時患兒諸癥全消,因小青龍湯中方藥多為辛溫發(fā)散峻烈之品,切忌多服、久服,恐其耗陰動陽,從陽化熱,致病情遷延不愈,需中病即止[10]。患兒病久體虛需顧護正氣,故轉換用藥思路,換予四君子湯補氣健脾調護正氣以善后,“正氣存內、邪不可干”,隨訪半年,患兒無疾。

3 哮喘(支氣管哮喘)

趙某,男,11歲。2022年11月25日來診。以“哮喘9年,再發(fā)4 d”為代主訴就診?；純?歲起反復咳喘發(fā)作,4歲時診斷支氣管哮喘,8歲時曾堅持口服孟魯司特鈉咀嚼片半年,輔舒酮吸入治療9個月,近2年,咳喘未再發(fā)作;4 d前遇冷后出現胸悶咳喘,痰多而白,鼻流清涕,微熱惡寒,伴嘔吐,納差。查體:咽不紅,雙肺聽診呼吸音粗,可聞及痰鳴音及喘鳴音,舌質淡,苔薄白,脈滑。西醫(yī)診斷為支氣管哮喘,中醫(yī)辨病為哮喘,辨證為外寒內飲證,治以溫肺化飲、解表散寒。處方:炙麻黃6 g,桂枝10 g,白芍12 g,細辛3 g,姜半夏6 g,干姜3 g,五味子6 g,地龍10 g,萊菔子10 g,紫蘇子10 g,炙甘草3 g。4劑,日1劑,水煎400 ml,分2次口服。二診:咳喘減輕,微熱惡寒已消,舌質淡紅,苔白膩,脈滑數。守上方,減桂枝、細辛、干姜,加炒杏仁 10 g,姜厚樸 6 g,款冬花10 g。4劑,繼服。三診:喘平,時咳,苔白膩,調整方藥如下:桂枝10 g,白芍12 g,黃芪10 g,白術10 g,防風6 g,茯苓12 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,五味子6 g,炙甘草6 g。7劑。四診:諸癥消失,為防復發(fā),繼服10 d,鞏固治療;隨訪半年未見復發(fā)。

按語:中醫(yī)學將哮喘歸屬于“哮病、喘證”范疇,多“宿痰”伏肺,外邪引動而病發(fā),表現為咳嗽、喘息、氣促、胸悶,常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇,具有患病率高、病程長、遷延不愈等特點;《幼科發(fā)揮·喘嗽》言:“或有喘疾,遭寒冷而發(fā),發(fā)則連綿不已,發(fā)過如?！?。王教授認為哮喘纏綿難愈,痰飲是根本,寒邪是外因,外因通過內因其作用,外寒引動內飲而誘發(fā)此病[11]。治療上首先從消除體內痰飲入手,注重調理患兒體質,標本兼治,才是根治之法,發(fā)時治其標,治以溫肺化飲、解表散寒;緩時治其本,緩解期應緩緩圖之,重在調理脾腎,杜絕生痰之源?！督饏T要略》指出:“咳逆依息,不得臥,小青龍湯主之”?！夺t(yī)宗金鑒》云:“咳嗽呼吸氣促不得臥,久病多屬痰飲,新病每兼形寒,故宜以小青龍湯汗之,以散內飲外寒也”。首診時患兒惡寒、無汗等表癥明顯,麻黃、桂枝合用加強解表宣肺之力,氣喘不已者,合用細辛助麻黃以平喘蠲飲;嘔吐,為逆氣上沖,重用半夏,以和胃降逆;二診時患兒外寒、內飲之象俱減,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》有“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”,方中去辛燥溫化之桂枝、細辛、干姜,加款冬花以潤肺下氣、止咳化痰,厚樸苦辛下氣、降肺氣止咳喘,杏仁降逆下氣。三診時患兒病愈大半,換予四君子湯合玉屏風散以補肺脾之氣,充分體現了“緩則治其本”的思想。孟泳[12]研究發(fā)現小青龍湯可以抑制支氣管哮喘模型大鼠黏蛋白 Muc5ac、Muc5b的分泌,從而有效抑制黏液高分泌狀態(tài),減輕氣道炎癥,緩解哮喘癥狀。常彩虹等[13]通過對65例支氣管哮喘持續(xù)期患兒進行研究,發(fā)現小青龍湯聯合應用西醫(yī)治療可提高臨床療效,降低患兒血清炎癥因子水平,改善氣道重塑和免疫功能。

4 小結

小青龍湯做為仲景千古名方,盛傳至今,廣泛應用于多種疾病,辨證準確,可獲奇效,王教授臨床上主要從以下幾方面進行辨證,分享如下,以供參考:①辨咳喘:咳嗽伴喘,甚則倚息不能平臥,每至夜晚加重;或反復咳嗽,或曾經喘息。②辨痰涎:痰涎色白質稀;或形如泡沫,落地為水;或吐痰為蛋清狀。③辨鼻涕:噴嚏連連、水樣鼻涕。④辨氣色:水色:面色黧黑或灰暗;水環(huán):兩目周圍有黑圈環(huán)繞或下眼胞腫脹、紅紫;水斑:頭額、鼻柱、兩頰、頦下出現黑斑。⑤辨惡寒:惡寒明顯,特別是背部后顯著的冷感。⑥辨舌象:舌苔多見水滑,也可膩而厚,但苔面一定要水潤,若陽氣受損時,則可見舌質淡嫩,舌體胖大。⑦辨脈象:多見弦象,如是表寒里飲,則脈多為浮弦或見浮緊;若病久入深,寒飲內伏,其脈則多見沉弦。