王兆陽 孫維義 李 想 杜習(xí)衛(wèi)

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作之前必須經(jīng)歷臨床學(xué)習(xí)階段,該階段是學(xué)生掌握已有知識(shí)、理論聯(lián)系實(shí)際的有效途徑,且是一種培養(yǎng)工作能力、提升專業(yè)技術(shù)、鍛煉服務(wù)意識(shí)的綜合性學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)[1]。在國務(wù)院發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點(diǎn)工作任務(wù)》[2]中,要求加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè),通過農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)等多種途徑培養(yǎng)培訓(xùn)全科醫(yī)生3.5萬人,培訓(xùn)住院醫(yī)師(含專業(yè)碩士研究生)10萬人。更加突出了中醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)的重要性。作為全國三甲中醫(yī)綜合醫(yī)院帶教醫(yī)師,與時(shí)俱進(jìn)找到當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的帶教方法,在有限資源中盡可能為學(xué)習(xí)階段的醫(yī)師提供幫助與支持,是應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。

普外科臨床學(xué)習(xí)是培養(yǎng)臨床技能、提升診療思維的重要環(huán)節(jié);醫(yī)學(xué)生不僅要掌握普外科的臨床理論知識(shí),還要學(xué)會(huì)手術(shù)操作,同時(shí)具備對(duì)普外科急癥的處理能力[3]。在臨床學(xué)習(xí)階段培養(yǎng)其相關(guān)能力及興趣,為普外科儲(chǔ)備相關(guān)人才,亦是帶教老師職責(zé)所在。筆者長期在三級(jí)甲等中醫(yī)院普外科參與臨床科室醫(yī)學(xué)生帶教工作,總結(jié)出新形勢下中醫(yī)院普外科帶教的若干不足,并采取了相應(yīng)的教學(xué)嘗試,取得了較好的效果,現(xiàn)介紹如下。

1 中醫(yī)院普外科臨床帶教的特點(diǎn)

1.1 學(xué)生積極性 主動(dòng)性不足近年來由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面實(shí)行,臨床帶教主要對(duì)象發(fā)生了一定的變化,從之前的實(shí)習(xí)生、研究生為主體轉(zhuǎn)變?yōu)樽∨嗌鸀橹黧w帶教。住培生多來自基層醫(yī)院或者是剛畢業(yè)的本科生或研究生,大部分已經(jīng)明確將來從事專業(yè),對(duì)于自身發(fā)展規(guī)劃相對(duì)較為清晰。然而部分學(xué)生只想在自己感興趣或?qū)韽氖碌目剖覍W(xué)習(xí),其他科室則應(yīng)付了之;部分學(xué)生只重視實(shí)踐操作而忽略臨床基本功的學(xué)習(xí),如病歷書寫、管理患者、參與手術(shù)等;部分學(xué)生面臨考研、研究生畢業(yè)或本科室工作壓力。往往對(duì)于普外科的臨床學(xué)習(xí)重視程度不夠,對(duì)于臨床中疾病不同階段的認(rèn)識(shí)和處理不夠系統(tǒng)全面,學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性明顯不足。

1.2 ?？评碚撝R(shí)相對(duì)不足中醫(yī)住培生為代表的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)期間常以中醫(yī)學(xué)為主,外科學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)長相對(duì)減少,造成專科理論知識(shí)不足,對(duì)普外科常見病、多發(fā)病的認(rèn)識(shí)不到位。加之普外科具有臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容多、知識(shí)面廣、專業(yè)性和實(shí)踐性強(qiáng)等特點(diǎn),短期學(xué)習(xí)無法保證學(xué)生系統(tǒng)、規(guī)范學(xué)習(xí)普外科常見病、多發(fā)病的診斷及治療方法。給臨床帶教帶來一定的困難。

1.3 醫(yī)療整體觀念薄弱 學(xué)習(xí)方法欠妥中醫(yī)醫(yī)學(xué)生在普外科學(xué)習(xí)過程中,表現(xiàn)出整體觀不足、臨床思維能力欠缺、中西醫(yī)學(xué)習(xí)脫節(jié)、積極性不高等。初入臨床的學(xué)生常陷入怎么學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)哪些內(nèi)容的困惑,而普外科臨床工作強(qiáng)度大、涉及疾病多,更加劇了學(xué)生的畏難情緒,進(jìn)而產(chǎn)生挫敗心理。另一方面,近年醫(yī)患關(guān)系緊張,大部分醫(yī)院科室為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于醫(yī)學(xué)生參與臨床工作的限制越來越多,學(xué)生通常看的多做的少,動(dòng)手操作能力無法鍛煉,很多學(xué)習(xí)方法受限,使得臨床學(xué)習(xí)難度增加。沒有良好教學(xué)條件,教學(xué)中過分強(qiáng)調(diào)理論性知識(shí)的灌輸,造成學(xué)生學(xué)習(xí)過程中仍按照學(xué)校的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行,無法培養(yǎng)臨床邏輯思維構(gòu)建和自主思考能力。

醫(yī)療整體觀念中還包含了醫(yī)患溝通能力、法律法規(guī)、安全意識(shí)以及科研能力等方面[4]。例如醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后,社會(huì)關(guān)系變得復(fù)雜,同事、醫(yī)護(hù)、師生、醫(yī)患等關(guān)系同時(shí)出現(xiàn),相互之間的溝通交流時(shí),大多學(xué)生顯得拘謹(jǐn)。

1.4 帶教醫(yī)師自身素質(zhì)欠缺臨床帶教老師同樣是帶教主體,醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展也造成了臨床醫(yī)生工作中扮演的角色越來越多。部分醫(yī)院科室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生需要承擔(dān)臨床、科研、臨床帶教、繼續(xù)教育等任務(wù)外,還承擔(dān)大學(xué)的教學(xué)任務(wù)以及社會(huì)兼職等工作,在有限的時(shí)間內(nèi)根本無法平衡所有工作,常常會(huì)將帶教工作交給年輕醫(yī)師進(jìn)行。而年輕醫(yī)師因知識(shí)底蘊(yùn)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足,教學(xué)往往缺乏整體規(guī)范性,不能進(jìn)行全面深入的講解,學(xué)生一知半解,對(duì)于疾病辨治思路更無從談起。部分帶教老師多以講授為主,不注重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng),不善于啟發(fā)式教學(xué),害怕學(xué)生出錯(cuò)引發(fā)醫(yī)療事故,不敢放手讓學(xué)生實(shí)踐,使學(xué)生的潛能不能很好地發(fā)揮;更有甚者不尊重學(xué)生,將學(xué)生看作自己的“苦力”,僅讓學(xué)生進(jìn)行一些“跑腿打雜”的工作,嚴(yán)重打擊了他們的學(xué)習(xí)積極性。

2 思考與對(duì)策

2.1 充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性在教學(xué)中學(xué)生的“內(nèi)因”是最為關(guān)鍵的因素,應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。結(jié)合現(xiàn)在帶教主體主要為住培生,其中本科生及碩士生占較大比例,他們已不僅是充當(dāng)實(shí)習(xí)生的角色,還履行住院醫(yī)師職責(zé)的情況[5]?？蓪W(xué)習(xí)的場景重點(diǎn)放在病房、醫(yī)生辦公室,直接從患者身上學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),引導(dǎo)學(xué)生從最初的問診到開具檢查、診斷和治療一步步“闖關(guān)”,初步培養(yǎng)興趣。以臨床案例作為核心,運(yùn)用提問式、啟發(fā)式、討論式等多種教學(xué)方法[6],通過小講課和案例討論,啟發(fā)學(xué)生將基礎(chǔ)理論聯(lián)系到臨床實(shí)踐中,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。小講課重在用臨床問題引導(dǎo)學(xué)生理解內(nèi)在的原因,內(nèi)容包括疾病的診治要點(diǎn)、手術(shù)方式和錄像等,并組織小組內(nèi)的討論交流[7]。以膽囊結(jié)石伴膽囊炎為例,患者進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹疼痛,伴有高熱、惡心嘔吐,既往行闌尾切除術(shù),查體可見右上腹有壓痛及反跳痛。根據(jù)患者主訴、病史及查體,可以和學(xué)生講解膽囊結(jié)石伴膽囊炎的診斷依據(jù)、鑒別診斷以及中西醫(yī)結(jié)合治療策略。講解圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥及注意事項(xiàng),通過這個(gè)過程,可以讓學(xué)生明確膽囊結(jié)石伴膽囊炎發(fā)病的原因、診斷依據(jù)、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、術(shù)后處理等知識(shí)點(diǎn)。通過這種方案使抽象的醫(yī)學(xué)知識(shí)形象化具體化,更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,幫助他們盡快適應(yīng)普外科學(xué)習(xí)生活。新時(shí)代的醫(yī)學(xué)生思維活躍,能夠主動(dòng)提出不同意見及看法、善于利用多媒體及網(wǎng)絡(luò)獲取知識(shí),可以利用微信、短視頻平臺(tái)等工具不定時(shí)的討論學(xué)習(xí)[8]。

2.2 聯(lián)合多種教學(xué)方式教學(xué)普外科病種多、病情變化復(fù)雜,與其他專業(yè)交叉聯(lián)系緊密,想要達(dá)到培養(yǎng)目的,扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)是必不可少的。中醫(yī)院醫(yī)學(xué)生大部分以中醫(yī)學(xué)習(xí)為主,臨床帶教中應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的重要性,在教學(xué)中嘗試將多種教學(xué)方法如問題教學(xué)法、案例教學(xué)法、分組教學(xué)法等融入臨床工作中進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的教授[9]。學(xué)生入科即開始入科教育,包括病區(qū)環(huán)境、制度、流程、常見病種、醫(yī)師職責(zé)、病歷書寫等進(jìn)行指導(dǎo);對(duì)普外科的常見病、疑難病進(jìn)行梳理,將相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行匯總,梳理出易錯(cuò)點(diǎn)、難點(diǎn)以便學(xué)生們快速明確學(xué)習(xí)內(nèi)容。充分發(fā)揮普外科手術(shù)科室的優(yōu)勢,選擇合適的案例素材,利用手術(shù)的機(jī)會(huì),特別是在腹腔鏡手術(shù)中能夠直觀地觀察腹腔各臟器的形態(tài)、位置及毗鄰,了解腸管、血管、膽管等分布與走行以及常用的手術(shù)操作方法等,在講解疾病診療知識(shí)的同時(shí),加強(qiáng)基礎(chǔ)解剖學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

案例的選擇是相當(dāng)重要的一環(huán),鼓勵(lì)將正在住院的案例引入到臨床教學(xué)中,合適的案例能夠?qū)⒒A(chǔ)理論與臨床學(xué)科知識(shí)融匯貫通,學(xué)生們通過分組進(jìn)行案例的熟悉、討論、分析,借助住院患者當(dāng)前出現(xiàn)的問題引導(dǎo),挖掘案例中的基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論及疾病的發(fā)展規(guī)律并最終得出結(jié)論[10]。將抽象的普外科專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)融入直觀的案例中,利于學(xué)生對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的掌握和強(qiáng)化,針對(duì)這些知識(shí)和案例中疾病的演變過程、檢驗(yàn)檢查資料進(jìn)行分析,總結(jié)案例的臨床特點(diǎn),加深對(duì)案例疾病的理解和掌握。除此之外,還注重教學(xué)效果的反饋,在小講課時(shí)讓學(xué)生反映學(xué)習(xí)過程中的問題和困惑并給予解答,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的教學(xué)方面問題并進(jìn)行處理,通過師生的溝通不斷地完善學(xué)習(xí)計(jì)劃。

2.3 培養(yǎng)中醫(yī)院普外科臨床整體思維能力臨床思維是指在臨床實(shí)踐中以患者為中心,對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后和預(yù)防等思維過程或思維活動(dòng),包括診斷思維和治療思維[11]。對(duì)于中醫(yī)院普外科醫(yī)學(xué)生,還需要有中西醫(yī)結(jié)合思維,在教學(xué)中啟蒙中西醫(yī)結(jié)合理念,讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到在疾病的防治中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)各有優(yōu)勢和特點(diǎn),中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補(bǔ)是目前診治疾病的最佳選擇[12]。

搜集臨床案例資料是培養(yǎng)臨床思維的基礎(chǔ),應(yīng)注重培養(yǎng)問診、體格檢查等基礎(chǔ)能力的培養(yǎng)[13]。除定期進(jìn)行的教學(xué)查房外,在每日查房中都盡可能對(duì)新入院和病情危重案例詳細(xì)問診及講解,力求讓學(xué)生明白怎樣從病史、癥狀、體征和相關(guān)輔助檢查中得出診斷和治療。在帶教中認(rèn)真指導(dǎo)和修改學(xué)生書寫的病歷文件,引導(dǎo)學(xué)生在進(jìn)行病歷書寫是對(duì)疾病進(jìn)行初步分析。在帶教中做到隨見、隨講、隨提問:利用日常進(jìn)行的操作進(jìn)行現(xiàn)場講解;除保護(hù)性醫(yī)療外,鼓勵(lì)學(xué)生在病床前進(jìn)行操作練習(xí)、講解疾病的變化發(fā)展;對(duì)于學(xué)生提出的問題盡可能利用啟發(fā)式回答培養(yǎng)其獨(dú)立思考的能力。

醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)中接受力較強(qiáng),敢于接受新挑戰(zhàn),渴望參與到臨床實(shí)踐工作中來,但他們對(duì)于臨床案例的處理常常理論與實(shí)踐脫節(jié),對(duì)于臨床診療方案和各項(xiàng)操作無法有效掌握[14]。比如急性腹痛是臨床常見急癥之一,腹痛作為一種臨床癥狀,涵蓋的范圍涉及內(nèi)科、外科、婦科等多學(xué)科,病情可輕可重。在案例處理中,應(yīng)首先詳細(xì)詢問疼痛相關(guān)癥狀特點(diǎn),排除致死性腹痛的情況如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、宮外孕、黃體破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂等;合理利用檢查,如查HCG排除宮外孕、查心電圖、心肌酶排除冠心病等簡單快速特異性強(qiáng)的指標(biāo)輔助診斷。建立整體觀,對(duì)于腹痛不能見腹痛只知腹痛,應(yīng)該了解除了腹部臟器病變可以引起腹痛外,其他如糖尿病酮癥酸中毒、急性心肌梗死、急性主動(dòng)脈夾層等情況均可以腹痛為主訴。必要時(shí)請心內(nèi)科、婦科等?？茣?huì)診,防止出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)。如經(jīng)過診斷明確為急性闌尾炎,則考慮其中西醫(yī)結(jié)合治療方案:急性闌尾炎以手術(shù)治療為主,手術(shù)方案為腹腔鏡闌尾切除術(shù),圍手術(shù)期處理可以在抗感染與一般治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)辨證施治,注意患者有無基礎(chǔ)病如合并糖尿病、腦梗死、高血壓病等,防治手術(shù)并發(fā)癥。最后進(jìn)行溝通與法律法規(guī)模擬,患者術(shù)后因醫(yī)護(hù)溝通不暢導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間出現(xiàn)混亂,導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖癥狀,值班大夫未及時(shí)處理得以防止大錯(cuò)釀成;未能及時(shí)見到管床醫(yī)生的患者將醫(yī)護(hù)投訴至醫(yī)院。學(xué)生需要通過醫(yī)患溝通過程使得患者了解實(shí)際情況,避免事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn),講解醫(yī)療法律法規(guī),在合理范圍內(nèi)保護(hù)自己。這樣一個(gè)典型的情景模擬就能讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到整體觀念的重要性[15]。

2.4 加強(qiáng)教師責(zé)任心與素質(zhì)建設(shè)醫(yī)學(xué)臨床帶教主體包括學(xué)生與教師,兩者之間的關(guān)系如同中醫(yī)學(xué)“陰陽的互根互用”。加強(qiáng)帶教醫(yī)師的整體素質(zhì)能夠明顯地提升教學(xué)效果,在教學(xué)的同時(shí)也能夠促進(jìn)帶教醫(yī)師對(duì)自身知識(shí)的強(qiáng)化[16]。在帶教時(shí)以積極的態(tài)度與學(xué)生溝通,聽取學(xué)生對(duì)自己的工作提出的建議、意見,總結(jié)帶教中存在的問題,尋找更好的教育方式,提高帶教質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。做到平等相待、以情帶教,醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床完全就是陌生的環(huán)境,對(duì)于工作的理解掌握程度不同,不能因?yàn)閭€(gè)人接受能力差異就用的多、教的少,讓學(xué)生只干一些粗重的體力活。老師要帶頭去做,手把手教;對(duì)學(xué)生不但要用心,還要用情,學(xué)生的實(shí)際問題,包括生活問題,都是應(yīng)當(dāng)注意的問題,將學(xué)生當(dāng)做助手而不是自己的工具。注意帶教方法,為學(xué)生做出榜樣,對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床活動(dòng)應(yīng)放手不放眼、放做不放教,親自指導(dǎo)、規(guī)范操作、嚴(yán)格要求,有錯(cuò)誤及時(shí)給予糾正與鼓勵(lì),做的好及時(shí)表揚(yáng),多給學(xué)生動(dòng)手和動(dòng)腦的機(jī)會(huì),對(duì)學(xué)生需要有足夠的耐心。另外帶教醫(yī)師還應(yīng)加強(qiáng)自身政治思想素質(zhì)和醫(yī)德的建設(shè),教學(xué)過程中所展現(xiàn)出的道德、修養(yǎng)、學(xué)識(shí)、個(gè)性等貫穿于教書育人的過程中,必須有高度的社會(huì)責(zé)任感,引導(dǎo)學(xué)生正確、健康的人生觀、價(jià)值觀。

3 總結(jié)

醫(yī)療人才培養(yǎng)是滿足健康需求的重要環(huán)節(jié),在國家大力發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的前提下,做好醫(yī)學(xué)生的帶教工作是一項(xiàng)重要的任務(wù)。中醫(yī)院普外科是中西醫(yī)結(jié)合治療比較緊密的科室,在臨床帶教中所面臨的問題相對(duì)單純的西醫(yī)院普外科或中醫(yī)院外科更為復(fù)雜。隨著帶教對(duì)象角色的變化,帶教老師在應(yīng)加強(qiáng)自身素質(zhì)建設(shè)、學(xué)習(xí)教育理論方法,激發(fā)學(xué)生的積極性及潛力,引導(dǎo)學(xué)生建立整體臨床思維,培養(yǎng)中醫(yī)西結(jié)合思維,嚴(yán)格、規(guī)范地訓(xùn)練臨床技術(shù)。最終達(dá)到醫(yī)學(xué)生能夠科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、獨(dú)立地分析處理臨床問題,勝任臨床工作的要求。