★ 韋利梅 李澤庚 （.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 3003；.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 3003）

汪文琦，字蘊(yùn)谷，安徽休寧人，生活于康熙乾隆年間，生卒年月不詳，是新安醫(yī)學(xué)代表性醫(yī)家之一。世業(yè)岐黃，父汪十洲、伯兄汪廣期悉為當(dāng)時(shí)名醫(yī)。汪氏承家學(xué)淵源，習(xí)醫(yī)愛(ài)究底蘊(yùn)，研讀《內(nèi)經(jīng)》及歷代各家著作，生平學(xué)驗(yàn)著述俱豐，活人無(wú)數(shù)。其在醫(yī)理闡發(fā)和臨床運(yùn)用上多有建樹(shù)，著有《雜癥會(huì)心錄》《脈學(xué)注釋匯參證治》（又名《衛(wèi)生彈求集》）《瘟疫論兩注》等著作［1］。

汪文琦在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，對(duì)疫病的防治不僅提出了一系列的理論，而且形成了頗具新安特色的診療方法?！峨s癥會(huì)心錄》是汪氏研究古典醫(yī)籍心得及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的匯輯。全書(shū)辨證析因細(xì)致，不乏獨(dú)特見(jiàn)解，是一部較好的臨床綜合著作。汪文琦對(duì)疫病的闡發(fā)主要集中在《雜癥會(huì)心錄》上卷“時(shí)氣咳嗽”，下卷“疫癥”“瘟疫論”中［2］。筆者現(xiàn)就其學(xué)術(shù)特色淺析如下。

1 疫病診治，詳審病機(jī)

1.1 病因異于風(fēng)寒

明末著名醫(yī)家吳又可在《瘟疫論》中提出“夫瘟疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，將瘟疫從傷寒中獨(dú)立出來(lái)進(jìn)行認(rèn)識(shí)。同時(shí)認(rèn)為疫病是由一種不可見(jiàn)的“癘氣”所致，不同于傷寒，不是由皮膚侵入，而是由口鼻侵入，再潛伏于半表半里的膜原之間。汪文琦承襲了吳氏對(duì)疫病病因的認(rèn)識(shí)，同時(shí)明確認(rèn)為疫病有別于外感風(fēng)寒，并對(duì)兩者病因做出具體區(qū)分。《雜癥會(huì)心錄·疫證》載：“疫病，是天地不正之異氣，四時(shí)皆有，能傳染于人，以氣感召，從口鼻而入，不比風(fēng)寒，乃天地之正氣，從皮毛而入，不傳染于人者也。”汪氏認(rèn)為疫病和風(fēng)寒均是感異氣所致，風(fēng)寒感受的是天地之正氣，疫病感受的是天地不正之異氣。《左傳·昭公元年》載：“天有六氣……淫生六疾……陰淫寒疾，陽(yáng)淫熱疾，風(fēng)淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾?！绷鶜饽颂斓刂龤猓l(fā)生太過(guò)或不及將導(dǎo)致外感疾病。疫病是感受天地不正之異氣所致，如病氣、尸氣、穢濁之氣等，四時(shí)皆有，能傳染他人。并且兩者的感染途徑不同，前者由口鼻而入，后者則是從皮毛而入。

1.2 鑒別與傳變

汪氏在《雜癥會(huì)心錄》一書(shū)中將疫病與其他表現(xiàn)寒熱往來(lái)的疾病作了鑒別。他指出疫病與瘧疾在臨床癥狀表現(xiàn)上具有一定的相似性，但又有所區(qū)別。書(shū)中寫(xiě)到：“與瘧相似，但瘧乃天地暑熱之正氣，呆在少陽(yáng)一經(jīng)，不傳染于人，寒熱各半，不比疫病起始凜凜惡寒，繼而大熱，晝夜不退，寅卯二時(shí)，是疫病交關(guān)之所，此時(shí)熱可暫退，過(guò)此又發(fā)大熱矣。”疫病初起惡寒，繼而大熱，晝夜不退，或退后又起大熱，原因在于疫毒伏于膜原，邪正相爭(zhēng)于半表半里，故初起憎寒而后發(fā)熱。汪氏還認(rèn)為疫病發(fā)熱癥狀隔日出現(xiàn)，醫(yī)者易誤診為傷寒，區(qū)別傷寒的癥狀主要在于疫病寒熱往來(lái)，發(fā)時(shí)寒短熱長(zhǎng)，不打哈欠，無(wú)顫栗發(fā)抖?！峨s癥會(huì)心錄》載：“疫從口鼻而入，多在膜原少陽(yáng)之界，亦在胃中陽(yáng)明之腑，表散不惟疫不能解，反耗一身津液元?dú)?，邪反乘虛入里，或傳少陰，或傳厥陰，人事昏沉而元?dú)鈹?，血液耗灼，未有不死者矣?！蓖羰现赋隽艘卟〉牟∥怀跗鸺丛谏訇?yáng)、陽(yáng)明，不在太陽(yáng)之表，故用發(fā)散解表藥不能驅(qū)邪達(dá)表，反耗人體的氣血津液，此時(shí)正氣虛弱，邪氣乘虛入里，內(nèi)傳少陰、厥陰，患者元?dú)獯髠?，未有不死?/p>

2 疫病診療特色

2.1 培補(bǔ)正氣，顧護(hù)脾胃

汪氏治療疫病體現(xiàn)出新安醫(yī)學(xué)固本培元的學(xué)術(shù)思想。新安醫(yī)家依據(jù)“天人合一”的整體觀念臨證治療上注意調(diào)氣血、固脾胃、補(bǔ)腎氣，以固本培元。汪氏治療疫病重視扶正氣，顧護(hù)脾胃，創(chuàng)制救疫湯，由黑豆三錢、綠豆三錢、白扁豆三錢、貝母一錢、甘草一錢、金銀花二錢、丹皮一錢、當(dāng)歸三錢、玉竹三錢、老姜三片、大生何首烏五錢、黃泥五錢、赤小豆三錢組成。觀方中藥物組成多為顧護(hù)脾胃之品。汪氏言：“初病即用，意謂先補(bǔ)正氣，正旺則內(nèi)臟堅(jiān)固，邪無(wú)由而入，陰回則津液內(nèi)生，邪不攻而自走，張仲景建中湯之意。”仲景強(qiáng)調(diào)“有一分胃氣，便有一分生機(jī)”，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，若脾氣不升，則可致胃氣不降，繼而產(chǎn)生一系列病證［3］。汪氏由此病機(jī)入手，以溫中補(bǔ)虛為大法，創(chuàng)立救疫湯，養(yǎng)陰而瀉熱，寓解熱毒于扶正之中。又將患者按照陰陽(yáng)虛損之證不同而遣方治之，陽(yáng)氣虧虛者投之八味腎氣丸，脾胃虧虛者投以補(bǔ)中益氣湯、異功散，盡顯固本培元學(xué)術(shù)思想。

2.2 詳審寒熱，調(diào)整用藥

針對(duì)疫病治療過(guò)程中醫(yī)家抱令守律、墨守成法產(chǎn)生的失治誤治，汪氏深感“患者不死于病，而死于醫(yī)，不死于醫(yī)，而死于圣經(jīng)遺亡”。當(dāng)時(shí)醫(yī)者多尊丹溪、河間的觀點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)、濕、燥、寒，包括疫氣之內(nèi)的諸氣皆能化火，故以疫癘之氣所致病癥皆為熱證，而專以苦寒瀉熱之法，濫用石膏、黃芩、黃連等苦寒之藥，忽略了患者氣血虧虛，陽(yáng)氣不足，造成邪氣侵入人體而成虛證，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)邪不可干，邪之所湊其氣必虛”。醫(yī)者治療疫病過(guò)于強(qiáng)調(diào)驅(qū)邪，用以攻伐傷及人體正氣之藥，易造成邪氣內(nèi)陷。汪氏認(rèn)為當(dāng)根據(jù)虛實(shí)寒熱不同辨證而遣方用藥，患者受邪，有體實(shí)之人，亦有體虛之人，真寒假熱之證有之，真熱假寒之證亦有之。真寒假熱之證，患者身熱面紅，口渴脈大，看似熱證，但身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，飲亦不多，脈大而無(wú)力，并且還可見(jiàn)四肢厥冷、下利清谷、小便清長(zhǎng)、舌淡苔白。若此時(shí)反復(fù)使用苦寒降火的藥物，最后火熱癥狀不得緩解而陽(yáng)虛日漸加重，必須引起醫(yī)者的重視，及時(shí)調(diào)整用藥的方向和方法，不至拖延加重病情。

2.3 病位不同，治法有異

汪氏認(rèn)為時(shí)疫與傷寒在傳變規(guī)律上相同，主張根據(jù)疫病所在病位不同采取不同的治療方案。初起邪在三陽(yáng)，見(jiàn)“惡寒壯熱，頭痛身痛，口渴引飲，嘔吐下利，脈大而數(shù)”，汪氏推崇吳又可透達(dá)膜原表里分消之法，方用達(dá)原飲驅(qū)邪離散，直達(dá)巢穴。疫病初起，邪毒困阻經(jīng)脈，見(jiàn)肢體疼痛，汪氏建議當(dāng)隨經(jīng)用藥：脅痛耳聾，寒熱嘔而口苦，此為熱邪溢于少陽(yáng)經(jīng)，達(dá)原飲加柴胡一錢；腰背項(xiàng)痛，此邪熱溢于太陽(yáng)經(jīng)，達(dá)原飲加羌活一錢；目痛，眉棱骨痛，眼眶痛，鼻干不眠，此邪熱溢于陽(yáng)明經(jīng)，加干葛一錢。而邪熱傳里，對(duì)于素體壯實(shí)者，可用白虎湯、承氣湯辛涼推蕩，清火逐邪。若邪毒未驅(qū)，毒陷三陰，臟氣受敵，其見(jiàn)癥神昏目定，撮空捻指，譫妄舌黑，脈沉細(xì)而數(shù)。汪氏指出若此時(shí)尊仲景之法投承氣湯，正弱邪強(qiáng)，證實(shí)脈虛，臟氣由邪熱而傷，用攻下一法，恐犯實(shí)實(shí)之戒，應(yīng)當(dāng)慎重。

3 病案舉隅

汪氏診治患者一：“程維新，年五十二歲，乾隆辛酉九月八日，忽然微寒發(fā)熱，醫(yī)用發(fā)表消導(dǎo)藥，熱不退，易醫(yī)用清涼之劑，不應(yīng)。又易一醫(yī)診之，用達(dá)原散加黃連、知母、花粉之屬三劑，人事漸倦，寒不成寒，熱不成熱，小便如血?！蓖羰显\其舌脈后認(rèn)為：“其六脈如絲，舌白無(wú)苔，急投歸脾湯加減，而后寒熱始退，六脈方起，神色方轉(zhuǎn)，飲食方進(jìn)?！卑矗夯颊呷疽吆螅t(yī)者以其證在表用發(fā)表藥物治之，又覺(jué)熱入里，用消導(dǎo)藥治之，皆不效。又易一醫(yī)，覺(jué)邪伏膜原，用達(dá)原散加黃連、知母、花粉之屬，此時(shí)患者正氣被傷，倦怠無(wú)力。蓋因用發(fā)表、苦寒、攻下藥物損傷脾胃，脾胃陽(yáng)衰，元?dú)獯筇?，故?jiàn)六脈如絲，舌白無(wú)苔。此時(shí)當(dāng)顧護(hù)人體正氣，扶正達(dá)邪，汪氏用歸脾湯溫中健脾、滋陰養(yǎng)血以取效。

汪氏診治患者二：“小女年十四歲，乾隆癸酉七月二十六日下午忽惡寒發(fā)熱，天明始退。是日余往歙西，四更方回，因未服藥。次早診其脈弦數(shù)而大，頭眩嘔吐，舌心焦黑，用何首烏、當(dāng)歸、玉竹、黃泥、甘草、金銀花、黑豆之屬投之，至夜稍安。二十八日早，又大發(fā)熱而不惡寒，診脈仍數(shù)大，惟舌焦黑全退，頭眩嘔吐未止，于前方加參須一錢，服一刻，熱退其半。二十九日再進(jìn)前藥，變瘧疾，五發(fā)而痊。”按：此患者初起惡寒發(fā)熱，天明熱退，首日未服用藥物。第二日刻下癥為頭眩嘔吐，舌心焦黑，脈弦數(shù)而大。觀患者脈證為疫毒尚在三陽(yáng)經(jīng)，正氣未虛，故汪氏遣新制救疫湯加減，以養(yǎng)陰而瀉熱，寓解熱毒。用藥后，病者夜稍安。第三日，患者熱癥明顯，頭眩、嘔吐癥狀未消，舌焦黑之象退，脈數(shù)大。汪氏在前方基礎(chǔ)上加參須一錢，以養(yǎng)陰清熱，和胃止嘔。參須歸肺、胃經(jīng)，《本經(jīng)逢原》載：“參須，治胃虛嘔逆，咳嗽失血等證，亦能獲效，以其性專下行也。若治久痢滑精，崩中下血之證，每致增劇，以其味苦降泄也。”［4］服藥一刻后，效如桴鼓，病者熱退其半。第四日，將前藥繼續(xù)服用，患者病情轉(zhuǎn)變?yōu)殚g歇寒熱發(fā)作，五次后痊愈。

4 總結(jié)

汪氏認(rèn)為疫病的病因有別于風(fēng)寒，是感染天地不正之異氣所致，初起即在少陽(yáng)、陽(yáng)明，不在太陽(yáng)之表。臨證強(qiáng)調(diào)先補(bǔ)正氣，驅(qū)邪達(dá)表，養(yǎng)陰清熱。在先賢的基礎(chǔ)上，汪文琦對(duì)疫病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)富有特色、臨床療效顯著。汪氏對(duì)疫病的診治充分體現(xiàn)了其豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，為后世醫(yī)家辨治疫病提供了借鑒。