姚晨晨，陳娟，楊雷

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬六安市中醫(yī)院a.老年醫(yī)學(xué)科；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.心血管內(nèi)科，安徽六安 23700）

1 研究對(duì)象

選擇便利抽樣法， 選取安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院老年病房2021 年1—12 月住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）使用Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表初篩跌倒風(fēng)險(xiǎn)為中危以上者；（3）四肢健全；（4）具備一定理解能力，可以獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)人員幫助下完成問卷；（5）知情同意，并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能不全或疾病急性期者；（2）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）惡性腫瘤者；（4）視力、聽力障礙者；（5）前庭功能異常者；（6）既往有相似方法肢體鍛煉史者；（7）不能耐受鍛煉強(qiáng)度或突發(fā)不適宜繼續(xù)鍛煉的疾?。唬?）包括死亡等各種原因中途脫落者。 最終符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)入康復(fù)鍛煉路徑者共340 例，按入院先后順序自動(dòng)編號(hào)，利用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組170 例和觀察組170 例，研究過程中共32 例脫落，包括1 例自然死亡，31 例自愿退出，最終完成研究共308 例。 2 組患者入院時(shí)年齡、性別、居住地、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、合并慢性疾病種類數(shù)量（例如冠心病、慢性心力衰竭、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦梗死、病毒性肝炎等）、服用易致跌倒藥物種類數(shù)量（例如鎮(zhèn)靜催眠藥、降壓藥、降糖藥、利尿藥、抗焦慮藥、抗心律失常藥、緩瀉藥、氨基糖苷類抗菌藥物等）、下肢肌力水平、衰弱程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組老年衰弱患者一般資料的比較

2 方法

2.1 組建老年衰弱患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理小組 成員由研究者、老年醫(yī)學(xué)科中級(jí)及以上職稱護(hù)士6 名、老年醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師1 名、 康復(fù)科副主任醫(yī)師1 名構(gòu)成，成員要求本科及以上學(xué)歷。小組成員進(jìn)行文獻(xiàn)查閱后討論， 并經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師與老年醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師共同審定， 形成分層抗阻運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉終稿。 所有人員通過康復(fù)鍛煉及評(píng)估量表使用的培訓(xùn)，包含集中授課2 次，每次1 h，并在小組微信群上傳標(biāo)準(zhǔn)示范視頻及評(píng)估要點(diǎn)，課后所有成員均通過考核。 6 名老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士負(fù)責(zé)抗阻運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)估的具體實(shí)施，并完成數(shù)據(jù)收集，由研究者完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

2.2 對(duì)照組 由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者常規(guī)健康教育及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。 服藥指導(dǎo)：囑患者遵醫(yī)囑服藥，介紹服用易致跌倒藥物及其原因， 如利尿劑通過增加如廁次數(shù)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；防跌倒器械使用指導(dǎo)：指導(dǎo)使用防滑鞋、墻壁扶手、坐便器扶手、助行器等；防跌倒方法指導(dǎo)：“下床三部曲”（醒后下床活動(dòng)前臥床30 s，床邊坐30 s，后床邊站立30 s 無不適后進(jìn)行床下活動(dòng)）；鍛煉方法指導(dǎo)：臥床患者每天2 次“踝泵運(yùn)動(dòng)”（雙足背伸運(yùn)動(dòng)-跖屈運(yùn)動(dòng)-內(nèi)翻運(yùn)動(dòng)-逆順時(shí)針環(huán)繞踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)）。病情穩(wěn)定患者每天2 次“臥位腳踏車運(yùn)動(dòng)”（無阻力下臥位模擬蹬腳踏車， 每次2～3 min）。日?；顒?dòng)指導(dǎo)： 每日2 次床旁站立后3 min 后室內(nèi)行走15 min（可借助助行器輔助或家人陪同）。 陪護(hù)教育：反復(fù)向其陪護(hù)宣教，使其養(yǎng)成陪同意識(shí)；出院前發(fā)放居家鍛煉手冊(cè)，包括鍛煉方法、時(shí)長、注意事項(xiàng)，具體內(nèi)容同前，每月進(jìn)行隨訪。

2.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)。

2.3.1 衰弱評(píng)估 入組時(shí)采用埃德蒙頓衰弱量表進(jìn)行衰弱評(píng)估。 埃德蒙頓衰弱量表包括9 個(gè)維度共11個(gè)條目，認(rèn)知功能維度（畫鐘試驗(yàn)）、一般健康狀況（近1 年的是否住院及健康自評(píng)）、功能依賴（工具性日常生活能力評(píng)估）、社會(huì)支持（尋求支持）、用藥情況（是否多重或漏服藥物）、營養(yǎng)狀況（BMI）、心理（抑郁程度）、排便失禁、肢體功能（起立-行走試驗(yàn)：患者自有扶手的防滑靠椅上自行站起并行走至前方3 m 處，轉(zhuǎn)身返回后自行坐回靠椅，記錄用時(shí)和測(cè)試期間風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)分）?？偡?7 分，分?jǐn)?shù)與衰弱程度正相關(guān)，健康（0～3 分），正常偏低（4～5 分），輕度衰弱（6～7分），中度衰弱（8～9 分），重度衰弱（≥10 分），中文版埃德蒙頓衰弱量表Cronbach α=0.78，應(yīng)用于社區(qū)或臨床中高齡老年人群體中[11]。

2.3.2 強(qiáng)度分層 埃德蒙頓衰弱量表評(píng)分＞7 分者進(jìn)入低強(qiáng)度分層，依次完成3 個(gè)階段鍛煉；埃德蒙頓衰弱量表評(píng)分4～7 分者進(jìn)入中等強(qiáng)度分層， 跳過第1 階段鍛煉，依次進(jìn)行第2、第3 階段鍛煉；埃德蒙頓衰弱量表評(píng)分＜4 分者進(jìn)入高強(qiáng)度分層，跳過第1、第2 階段鍛煉，直接進(jìn)行第3 階段鍛煉。

2.3.2.1 第1 階段（低強(qiáng)度分層起點(diǎn)） （1）關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～5 min；（2）平臥位，雙手握彈力球，每組30次；（3）平臥位屈膝，使用單圈彈力帶（15 磅）套至雙膝，完成外展-內(nèi)收動(dòng)作。每日3 組，每組20 次，連續(xù)進(jìn)行3 日，完成后進(jìn)入第2 階段。

送走陳主任，呂凌子獨(dú)自來到與客廳相連的陽臺(tái)上，陽臺(tái)上有風(fēng)，晾衣架上的衣服正在隨風(fēng)搖擺。呂凌子目光空洞地望著遠(yuǎn)方，一只黑色的小鳥從她面前一掠而過。呂凌子并不知道，此時(shí)此刻的劉麗芳同樣在陽臺(tái)上站著，就在自己腳下。兩位女人各懷心事，都在為同一件事情糾結(jié)。

2.3.2.2 第2 階段（中等強(qiáng)度分層起點(diǎn)） （1）關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～5 min；（2）平臥位，雙手握彈力球每組30 次；（3） 指導(dǎo)患者床上依次抬單側(cè)腿離床20 cm，保持3 s 以上，每組5 min；（4）依次做單側(cè)屈髖、屈膝動(dòng)作，保持3 s 以上，每組5 min。 每日3 組，連續(xù)進(jìn)行3 日，完成后進(jìn)入第3 階段。

2.3.2.3 第3 階段（高強(qiáng)度分層起點(diǎn)） 鍛煉組合1：（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～5 min；（2）平臥位，雙手握彈力球每組30 次；（3）平臥位或坐位，雙手持彈力帶（15磅）兩端，抗阻下行雙上臂伸展運(yùn)動(dòng)，伸展后保持3 s，每組3～5 min；（4）平臥位，將彈力帶（25 磅）兩端固定于床尾兩側(cè)床欄，依次行單側(cè)腿抗阻下屈膝屈髖-伸直運(yùn)動(dòng)，伸直后保持3 s 以上，護(hù)士在床尾手扶彈力帶避免患者失誤受傷，每組9 min（單側(cè)3 min，間隔休息3 min）。 每日3 組，連續(xù)3 日，完成后進(jìn)入鍛煉組合2。 鍛煉組合2：（1） 關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～5 min；（2）床旁坐于帶靠背、扶手的防滑椅上，將彈力帶（25 磅）兩端分別固定于兩側(cè)扶手，依次單側(cè)腿做抗阻下屈膝屈髖-伸直運(yùn)動(dòng)，伸直后保持3 s 以上，護(hù)士在前避免患者受傷，每組15 min（單側(cè)5 min，間隔5 min）。每日3 組，連續(xù)7 日，完成后進(jìn)入鍛煉組合3。 鍛煉組合3：（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)3～5 min；（2）自行完成撐椅站立-坐下動(dòng)作，站立保持5 s，坐姿保持5 s，5～10 次/組；（3）將彈力帶（25 磅）兩端固定于合適位置，自然下垂點(diǎn)距地面20 cm，雙手扶穩(wěn)，抗阻下依次行單側(cè)腿屈膝屈髖-伸直運(yùn)動(dòng)，伸直時(shí)保持3 s，50 次/組（單側(cè)25 次）；（4）彈力帶（15 磅）一端系于踝關(guān)節(jié)以上部位，一端系于合適位置（高度與另一端齊平）， 雙上肢扶穩(wěn)下行單側(cè)下肢抗阻下前踢動(dòng)作，護(hù)士站于側(cè)位避免受傷，50 次/組（單側(cè)25 次）。每日2～3 組，連續(xù)14 日以上，直至鍛煉時(shí)長滿8 周。

2.3.3 實(shí)施康復(fù)鍛煉 所有患者在進(jìn)行康復(fù)鍛煉前完成安全注意事項(xiàng)的宣教，注意事項(xiàng)包括：在院期間攜帶監(jiān)護(hù)設(shè)備，整個(gè)鍛煉過程中出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶不適、胸痛、心慌、心率超過最大靶心率×10%，靶心率計(jì)算公式=[（220-年齡-靜息心率）×（0.6～0.8）+靜息心率][12]，或其他不適情況例如面色蒼白、呼吸急促立即停止鍛煉活動(dòng)， 休息后由醫(yī)護(hù)人員判斷后選擇是否可繼續(xù)。經(jīng)過院內(nèi)鍛煉后的院外階段，必須有家人陪伴，過程中隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，如過程中有不能緩解的不適則需及時(shí)就醫(yī)。 發(fā)放鍛煉項(xiàng)目任務(wù)卡片，內(nèi)容包括隸屬的強(qiáng)度分層、起點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)圖解，指導(dǎo)患者完成鍛煉后在相應(yīng)任務(wù)下打鉤。 對(duì)鍛煉完成情況進(jìn)行監(jiān)督與督促， 所有患者及家屬加入微信群，關(guān)注公眾號(hào)，每月完成一循環(huán)視頻對(duì)話，并進(jìn)行指導(dǎo)與答疑?？倳r(shí)長至少完成7 周，因各種原因造成的漏練日數(shù)總計(jì)不超6 日者，視為完成鍛煉計(jì)劃。

2.4 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、干預(yù)后8 周完成平衡能力、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、握力指數(shù)、跌倒效能、睡眠質(zhì)量評(píng)估，干預(yù)8 周末統(tǒng)計(jì)鍛煉期間跌倒事件發(fā)生率。

2.4.1 平衡能力評(píng)估 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進(jìn)行評(píng)估，該量表由Berg 等學(xué)者研制，并由金冬梅[13]進(jìn)行漢化，包括14 個(gè)項(xiàng)目：“坐起、站立、獨(dú)立坐、站立-坐下、床旁椅轉(zhuǎn)移、閉眼獨(dú)立站立、雙足并攏獨(dú)立站立、站立-蹲下-拾物、站立上肢前伸、轉(zhuǎn)身后視、轉(zhuǎn)身一圈、雙足交替踏樓梯、雙足前后位獨(dú)立站立、單腿站立”，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，總分56 分，得分與平衡能力正相關(guān)，其各項(xiàng)目組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均在0.71～0.99，Cronbach α=0.864，內(nèi)部一致性信效度較好，應(yīng)用于腦卒中、帕金森病、COPD、脊髓受傷等可能存在平衡障礙的患者群體中。

2.4.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 采用起立-行走試驗(yàn)（Time Up and Go Test，TUGT）進(jìn)行評(píng)估，有研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，該試驗(yàn)可良好的反映衰弱老年人的軀體移動(dòng)功能，用時(shí)超10 s 則表示軀體移動(dòng)能力下降，該試驗(yàn)用時(shí)被證明與跌倒風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)相關(guān)， 入組3 d 內(nèi)由康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理小組成員指導(dǎo)患者完成。測(cè)量方法為：準(zhǔn)備有扶手、靠背的防滑椅、3 m 距離地面標(biāo)記、計(jì)時(shí)工具，指導(dǎo)患者坐于防滑靠椅上，完成自行站起（可撐椅）并行走至前方3 m 標(biāo)記處， 立即轉(zhuǎn)身返回后自行坐回靠椅，記錄臀部離開座位至再次回到座位用時(shí)。

2.4.3 跌倒事件發(fā)生率 干預(yù)8 周結(jié)束后， 由責(zé)任護(hù)士在1 周內(nèi)完成電話回訪， 詢問8 周內(nèi)是否發(fā)生跌倒事件及發(fā)生跌倒事件的具體原因、傷害程度、醫(yī)療干預(yù)手段。

2.4.4 握力指數(shù) 有研究發(fā)現(xiàn)[16]雙上肢握力是反應(yīng)機(jī)體肌肉力量的敏感指標(biāo)， 握力與機(jī)體活動(dòng)性能正相關(guān)，相較肌肉質(zhì)量減少更能快速預(yù)測(cè)疾病結(jié)局，使用體重校正的握力指數(shù)比單純測(cè)量握力更能準(zhǔn)確反映機(jī)體肌肉力量。絕對(duì)握力測(cè)量方法為：站姿下手臂自然下垂，避免與身體衣物接觸，用利手進(jìn)行測(cè)量，共測(cè)量3 次，每次間歇15 s，最終取平均值。 握力指數(shù)=絕對(duì)握力（kg）/體質(zhì)量（kg）×100。

2.4.5 跌倒效能評(píng)估 跌倒效能水平是指?jìng)€(gè)體在日?；顒?dòng)時(shí)預(yù)防跌倒發(fā)生的自我確信程度。采用修訂版跌倒效能量表（Modified Fall Efficacy Scale，MFES）進(jìn)行評(píng)估，該量表由國外學(xué)者制定后由郝燕萍等[17]漢化， 內(nèi)容包括2 個(gè)維度共14 個(gè)條目， 室內(nèi)維度：更衣、準(zhǔn)備簡(jiǎn)單的飯菜、沐浴、從椅子上起坐、上床與下床、應(yīng)門或接電話、在房間里走動(dòng)、伸手到箱子或抽屜里拿東西、做輕體力家務(wù)活；室外維度：簡(jiǎn)單的購物、乘坐公共交通工具、過馬路、做輕體力園藝或晾曬衣服、上下樓梯，每個(gè)條目計(jì)分10 分，分?jǐn)?shù)與把握度正相關(guān)。有研究測(cè)得該量表Cronbach α=0.98，折半信度0.96，內(nèi)容效度0.84[18]，本次研究重測(cè)Cronbach α=0.98，折半信度0.94，內(nèi)容效度0.86，具有較好的內(nèi)部一致性信效度， 應(yīng)用于平衡或移動(dòng)能力降低的老年人。

2.4.6 睡眠質(zhì)量評(píng)估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 進(jìn)行評(píng)估，該量表由Buysse 等提出并由劉賢臣等[19]進(jìn)行漢化，包括7 個(gè)維度共18 個(gè)條目計(jì)分條目， 包括入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠質(zhì)量、效率、障礙、應(yīng)用催眠藥物情況及日間功能， 總分21 分， 分?jǐn)?shù)與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān)，Cronbach α=0.796，內(nèi)部一致性信效度較好，廣泛應(yīng)用于臨床睡眠障礙的群體中。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人背對(duì)背使用Epidata 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，出現(xiàn)數(shù)據(jù)差異進(jìn)行復(fù)核，使用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用±S 表示，組間比較使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、 百分?jǐn)?shù)表示， 組間比較使用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）描述，組間比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組老年衰弱患者平衡能力的比較 干預(yù)前2組老年衰弱患者平衡能力的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.658）。 干預(yù)8 周末，對(duì)照組評(píng)分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.162），觀察組與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組Berg 平衡量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001）。 見表2。

表2 2 組老年衰弱患者Berg 平衡量表評(píng)分的比較（±S，分）

表2 2 組老年衰弱患者Berg 平衡量表評(píng)分的比較（±S，分）

組別對(duì)照組觀察組n t P 156 152 1.407 8.442 0.162＜0.001 tP干預(yù)前24.86±3.17 25.04±4.03 0.443 0.658干預(yù)8 周末25.67±5.18 29.83±7.40 5.679＜0.001

3.2 2 組老年衰弱患者握力指數(shù)的比較 2 組老年衰弱患者握力指數(shù)在干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.875）。 干預(yù)8 周末，對(duì)照組握力指數(shù)與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.700），觀察組握力指數(shù)與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組握力指數(shù)高于對(duì)照組（P=0.001）。 見表3。

表3 2 組老年衰弱患者握力指數(shù)的比較（±S）

表3 2 組老年衰弱患者握力指數(shù)的比較（±S）

組別對(duì)照組觀察組n t P 156 152 0.385 3.741 0.700＜0.001 tP干預(yù)前38.48±4.46 38.40±4.07 0.157 0.875干預(yù)8 周末38.78±3.13 39.97±3.26 3.275 0.001

3.3 2 組老年衰弱患者跌倒效能的比較 2 組老年衰弱患者跌倒效能評(píng)分在干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.863）。 干預(yù)8 周末，對(duì)照組跌倒效能評(píng)分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.181），觀察組跌倒效能評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組跌倒效能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001）。見表4。

表4 2 組老年衰弱患者跌倒效能評(píng)分的比較（±S，分）

表4 2 組老年衰弱患者跌倒效能評(píng)分的比較（±S，分）

組別對(duì)照組觀察組n t P 156 152 1.344 6.879 0.181＜0.001 tP干預(yù)前72.97±4.26 73.04±3.23 0.173 0.863干預(yù)8 周末73.13±4.30 75.39±4.04 4.751＜0.001

3.4 2 組老年衰弱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)和8 周內(nèi)跌倒發(fā)生率的比較 2 組老年衰弱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)在干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.898）。 干預(yù)8 周末，對(duì)照組跌倒風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042），觀察組跌倒風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組跌倒風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P=0.013）。見表5。 對(duì)照組8 周內(nèi)共發(fā)生4 例跌倒，跌倒發(fā)生率為2.6%，其中1 例經(jīng)檢查后確診為肋骨骨裂，觀察組在8 周內(nèi)未發(fā)生跌倒事件， 跌倒發(fā)生次數(shù)低于對(duì)照組（χ2=3.949，P=0.047）。

表5 2 組老年衰弱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的比較（±S，s）

表5 2 組老年衰弱患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的比較（±S，s）

組別對(duì)照組觀察組n t P 156 152 2.052 4.588 0.042＜0.001 tP干預(yù)前18.33±4.97 18.40±5.16 0.129 0.898干預(yù)8 周末17.52±4.53 16.33±3.54 2.498 0.013

3.5 2 組老年衰弱患者睡眠質(zhì)量的比較 2 組老年衰弱患者睡眠質(zhì)量評(píng)分在干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.916）。 干預(yù)8 周末，對(duì)照組睡眠質(zhì)量評(píng)分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.717），觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），觀察組睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P=0.048）。見表6。

表6 2 組老年衰弱患者睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較（±S，分）

表6 2 組老年衰弱患者睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較（±S，分）

組別對(duì)照組觀察組n t P 156 152 0.363 5.996 0.717＜0.001 tP干預(yù)前8.03±5.54 7.97±5.33 0.106 0.916干預(yù)8 周末7.87±5.94 6.63±4.89 1.989 0.048

4 討論

4.1 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的平衡能力 本研究結(jié)果顯示干預(yù)8 周末的觀察組患者平衡能力評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001），表明基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的平衡能力。 平衡能力的喪失或下降是老年人發(fā)生跌倒事件的重要原因[20]。 分析原因，可能是本研究觀察組基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估分層抗阻運(yùn)動(dòng)， 利用肢體阻力對(duì)抗下保持姿勢(shì)鍛煉， 增強(qiáng)了老年人的姿態(tài)控制能力、動(dòng)態(tài)功能平衡能力，這與Forte 等[21]的研究結(jié)果類似。 有研究[22]發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)中的合理發(fā)力以及力量的合理傳遞、控制是預(yù)防跌倒的重中之重，而衰弱老年患者核心力量下降，造成核心穩(wěn)定性較差，基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估分層抗阻運(yùn)動(dòng)兼顧了肢體力量訓(xùn)練和核心力量訓(xùn)練項(xiàng)目， 提升核心肌群對(duì)整體力量的把控、分配能力，患者臥位時(shí)“抗阻下雙膝外展-內(nèi)收動(dòng)作”， 坐位時(shí)“抗阻下雙上臂伸展運(yùn)動(dòng)”、“抗阻下屈膝屈髖-伸直運(yùn)動(dòng)”，站立位時(shí)“抗阻下屈膝屈髖-伸直運(yùn)動(dòng)”、“抗阻下前踢運(yùn)動(dòng)” 需患者主動(dòng)調(diào)配重心和發(fā)力肌群， 為平穩(wěn)的行走及其他肢體活動(dòng)提供基礎(chǔ)。

4.2 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的握力指數(shù) 本研究結(jié)果顯示干預(yù)8 周末的觀察組患者體重握力指數(shù)高于對(duì)照組（P=0.001），表明基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的握力指數(shù)。 分析原因，可能是本研究觀察組手部彈力球訓(xùn)練、上臂抗阻訓(xùn)練、撐椅站立、自行扶穩(wěn)等訓(xùn)練，增加了前臂和手部肌肉訓(xùn)練的參與度，而對(duì)照組缺乏對(duì)身體特定部位的鍛煉。 握力由前臂外側(cè)、手掌內(nèi)在兩大肌群共同作用產(chǎn)生，其預(yù)示機(jī)體活動(dòng)能力下降敏感性較肌肉質(zhì)量更高，良好的握力預(yù)示著機(jī)體功能的恢復(fù)[23]。 有研究[24]發(fā)現(xiàn)，超重增加了肢體負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了機(jī)體活動(dòng)能力，握力指數(shù)通過引用體質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行校正，消除了絕對(duì)握力在預(yù)測(cè)跌倒事件中體質(zhì)量因素的干擾。 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)通過適配不同衰弱程度的老年患者狀態(tài)，選擇負(fù)荷逐漸增大的彈力帶、彈力球作為主要抗阻器材，抗阻運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)GDF-8 和GDF-15等肌肉生長因子生成，減少老年患者肌內(nèi)脂肪的積聚，避免了增齡性肌肉含量減少。 另外，有研究[25]發(fā)現(xiàn)， 握力指數(shù)是老年患者的全因死亡獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，維持良好的握力指數(shù)利于老年人的健康管理。

4.3 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的跌倒效能 本研究結(jié)果顯示干預(yù)8 周末的觀察組患者修訂版跌倒效能量表評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.001），表明基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的跌倒效能。 有研究[26]發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人日常活動(dòng)中，為避免跌倒事件發(fā)生，產(chǎn)生跌倒恐懼心理占比超88%。 有研究[7]發(fā)現(xiàn)，跌倒效能越好則個(gè)體預(yù)防跌倒信心越充分，其生活質(zhì)量越高，而自我效能與信心降低，跌倒效能是跌倒恐懼心理的保護(hù)因素。本研究觀察組基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估進(jìn)行鍛煉強(qiáng)度分層，埃德蒙頓衰弱量表評(píng)分＞7 分者需逐個(gè)完成3 個(gè)階段鍛煉，評(píng)分4～6 分者直接進(jìn)入第2 階段鍛煉，評(píng)分≤4 分者直接進(jìn)入第3 階段鍛煉， 提高了不同衰弱狀態(tài)患者的鍛煉計(jì)劃適配度， 提升了鍛煉完成可信度，并加入完成任務(wù)打卡，患者可通過鍛煉計(jì)劃完成提升自信心。 分層抗阻運(yùn)動(dòng)路徑中包含基礎(chǔ)的臥位、 坐位鍛煉和復(fù)雜的站姿鍛煉， 利用肌群由少變多，包括站姿“抗阻下屈膝屈髖-伸直運(yùn)動(dòng)”與“抗阻下前踢動(dòng)作”，提升了衰弱老年人肌肉與關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)能力，改善衰弱老年人較差的自我內(nèi)在平衡能力，從而提升老年衰弱患者的跌倒效能。

4.4 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可降低老年衰弱患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒發(fā)生率本研究結(jié)果顯示干預(yù)8 周末的觀察組患者起立-行走試驗(yàn)用時(shí)低于對(duì)照組（P=0.013），8 周內(nèi)對(duì)照組共發(fā)生4 例跌倒，跌倒發(fā)生率為2.56%，其中1 例經(jīng)檢查后確診為肋骨骨裂， 觀察組在8 周內(nèi)未發(fā)生跌倒事件，跌倒發(fā)生次數(shù)低于對(duì)照組（P=0.047），表明基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可降低老年衰弱患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒發(fā)生率。 可能原因是對(duì)照組患者未進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估， 并進(jìn)行科學(xué)的鍛煉方案設(shè)計(jì)， 而觀察組經(jīng)埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估后，遵循衰弱程度評(píng)估結(jié)果推薦適合的鍛煉強(qiáng)度，符合鍛煉循序漸進(jìn)的原則且可達(dá)到高效鍛煉的目的。 有研究[27]發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可通過骨骼肌處于持續(xù)對(duì)抗負(fù)荷下產(chǎn)生的一些生長因子， 促進(jìn)肌纖維生長和其橫截面積的增加。 本研究利用彈力帶進(jìn)行間歇性抗阻運(yùn)動(dòng)，有研究[28]發(fā)現(xiàn)在使用彈力帶的過程中， 由于對(duì)抗制動(dòng)所引起的運(yùn)動(dòng)可提升骨骼的骨密度， 而肌肉體積和質(zhì)量與所附著部位骨骼的骨密度正相關(guān)，加入休息間歇的負(fù)荷可通過增強(qiáng)骨效應(yīng)，達(dá)到更好的鍛煉效果，提升老年人肌力及肌肉量。有研究[29-30]發(fā)現(xiàn)，肌肉力量直接影響老年人活動(dòng)能力，肌肉含量降低可提升跌倒等結(jié)局事件的發(fā)生率，科學(xué)設(shè)計(jì)的抗阻運(yùn)動(dòng)可改善身體機(jī)能， 同時(shí)可減輕身體疼痛癥狀，提升舒適步速，降低跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示干預(yù)8 周末的觀察組患者睡眠質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.001），表明基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估的強(qiáng)度分層抗阻運(yùn)動(dòng)可提升老年衰弱患者的睡眠質(zhì)量。分析原因，可能與基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估分層抗阻運(yùn)動(dòng)， 根據(jù)患者衰弱程度選擇相對(duì)較大的安全訓(xùn)練強(qiáng)度，增加了患者日?；顒?dòng)量有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[31]，長期失眠狀態(tài)促使機(jī)體TNF -α、IL -1β 和IL-6 等炎癥因子水平升高，運(yùn)動(dòng)可降低過高的炎癥因子，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，從而減少免疫系統(tǒng)釋放炎癥因子影響睡眠質(zhì)量的干擾，重構(gòu)穩(wěn)態(tài)睡眠-覺醒節(jié)律。 且有研究[32]表明，運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了毒素經(jīng)汗液途徑排出，機(jī)體易產(chǎn)生適度的疲勞感，促使機(jī)體進(jìn)入深度睡眠。 有研究[33]發(fā)現(xiàn)，衰弱老年人充足的睡眠是跌倒的重要保護(hù)因素， 基于埃德蒙頓衰弱量表評(píng)估分層抗阻運(yùn)動(dòng)通過調(diào)節(jié)緊張、焦慮等負(fù)性情緒，抑制過度覺醒狀態(tài)，改善睡眠狀態(tài)。最終通過改善衰弱老年人睡眠質(zhì)量、平衡能力而預(yù)防跌倒事件發(fā)生。