陳芮，王梅，唐曉霞，朱傲雪，毛惠娜

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院a.護(hù)理部；b.腫瘤內(nèi)科；廣東廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510515）

免疫檢查點(diǎn)抑制劑 （immune checkpoint inhibitors，ICIs） 在癌癥的抗腫瘤治療中顯示了良好的療效，顯著延長(zhǎng)了癌癥患者生存期，是目前最受關(guān)注的抗腫瘤治療法之一，已被批準(zhǔn)為抗腫瘤一線用藥[1]。ICIs 在激活免疫系統(tǒng)對(duì)抗腫瘤的同時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生一系列毒性反應(yīng)，即免疫相關(guān)性不良事件（immune-related adverse events，irAEs），irAEs 可發(fā)生于任何器官和系統(tǒng)，大部分irAEs 癥狀輕微，但有0.5%～18.0%的患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥， 導(dǎo)致患者停藥甚至危及生命[2]。 研究表明，ICIs 治療的癌癥患者在信息、心理及照護(hù)需求領(lǐng)域存在較高水平的未滿足需求[3]。 較高水平的痛苦、 抑郁和焦慮與未滿足的需求水平較高相關(guān)[4]。 本研究旨在基于ERG 理論、通過(guò)前期調(diào)查性研究結(jié)果結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)及德?tīng)柗品?gòu)建ICIs 治療癌癥患者的需求支持護(hù)理方案， 以期為ICIs 治療癌癥患者護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 成立研究小組 研究小組包括1 名主任護(hù)師、1 名主任醫(yī)師、2 名副主任護(hù)師、2 名主管護(hù)師、3 名護(hù)理研究生。 主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)整合、專家遴選及函詢、方案修訂和數(shù)據(jù)分析。

1.2 擬定方案的初稿

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)“6S”證據(jù)模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索Uptodata、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫(kù)，并采用引文追溯法進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索， 檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年6 月。中文檢索詞包括：“納武利尤單抗/帕博利珠單抗/阿替利珠單抗/度伐利尤單抗/細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞4/免疫檢查點(diǎn)抑制劑/免疫治療/PD-1/PD-L1/ICIs”“癌癥/惡性腫瘤”“護(hù)理/管理/需求/需求支持”； 英文檢索詞包括：“Nivolumab/Pembrolizumab/ Atezolizumab/ Durvalumab/ CTLA-4/immune checkpoint inhibitors/ PD-1/ PD-L1/ ICIs/immunotherapy” “oplasms/ cancer/ tumor/ tumour/neoplas/ malignan/ carcinoma/ sarcoma/ myeloma/leukemia/ lymphoma/ melanoma/ germinoma” “care/manage/ unmet needs/ needs support”。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為ICIs 治療的癌癥患者；文獻(xiàn)內(nèi)容包含有ICIs 治療護(hù)理的推薦意見(jiàn)或干預(yù)措施；研究類型包括臨床決策、指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)摘要、已有更新版本、會(huì)議報(bào)告、無(wú)法獲取全文。 整理證據(jù)內(nèi)容，總結(jié)國(guó)內(nèi)外ICIs 治療癌癥患者存在的未滿足需求現(xiàn)狀及護(hù)理措施。

1.2.2 調(diào)查研究 便利抽樣選取2022 年10 月-2023 年5 月廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ICIs 治療251 例癌癥患者為研究對(duì)象，使用顧艷霞等[5]漢化的癌癥患者需求評(píng)估量表，量表包括信息需求、護(hù)理需求、親屬需求、心理支持需求、物質(zhì)需求5 個(gè)維度。 量表總分為23 分，得分越高表示患者存在未滿足需求水平越高。 結(jié)果顯示患者需求得分為（17.4±3.4）分，處于高水平未滿足需求[6]；5 個(gè)維度均表現(xiàn)出較高未滿足需求，其中信息需求表現(xiàn)最為突出為（7.70±2.12）分。 研究小組根據(jù)調(diào)查及文獻(xiàn)檢索的結(jié)果，以ERG 為理論模型，編制針對(duì)ICIs 治療的癌癥患者護(hù)理需求方案。 方案初稿的1 級(jí)指標(biāo)圍繞ERG 理論、問(wèn)卷調(diào)查與文獻(xiàn)檢索結(jié)果確定；2 級(jí)指標(biāo)及3 級(jí)指標(biāo)據(jù)文獻(xiàn)證據(jù)確定。 形成的方案初稿包括6 個(gè)1 級(jí)條目、12 個(gè)2 級(jí)條目、43 個(gè)3 級(jí)條目。

1.3 德?tīng)柗茖＜液?/p>

1.3.1 擬定函詢問(wèn)卷 專家函詢問(wèn)卷3 部分組成。（1）指導(dǎo)語(yǔ)：研究背景、目的、意義及填寫說(shuō)明；（2）方案指標(biāo)內(nèi)容函詢表：為方案初稿的具體內(nèi)容，請(qǐng)專家評(píng)價(jià)各條目重要性，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，重要性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為“很不重要～很重要”，分別計(jì)1～5 分，問(wèn)卷每項(xiàng)均設(shè)置補(bǔ)充及修改說(shuō)明欄；（3）專家基本情況和權(quán)威度調(diào)查表：包括年齡、學(xué)歷、工作年限以及專家的熟悉度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）等。

1.3.2 遴選德?tīng)柗坪儗＜?專家遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：具有本科及以上學(xué)歷；從事抗腫瘤治療、護(hù)理相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)10 年以上；具有中級(jí)及以上職稱；自愿參與本研究。 本研究納入來(lái)自廣東、云南、廣西和湖南4 個(gè)省的13 所醫(yī)院的21 名專家， 參與2 輪專家函詢。專家基本情況：年齡38～58（47.29±5.68）歲；博士4 名，碩士4 名，本科13 名；正高級(jí)職稱5 名，副高級(jí)職稱14 名，中級(jí)職稱2 名；工作年限10～36（25.86±7.83）年。

1.3.3 實(shí)施專家函詢 2023 年9-10 月進(jìn)行專家函詢，通過(guò)郵件發(fā)放和回收問(wèn)卷，每輪函詢于7 d 內(nèi)回收問(wèn)卷。第1 輪函詢后，研究小組根據(jù)專家反饋意見(jiàn)逐條討論，刪除重要性評(píng)分＜3.5 分、變異系數(shù)＞0.25的條目，并結(jié)合專家意見(jiàn)增加或修改條目，形成第2輪專家函詢問(wèn)卷，間隔2 周進(jìn)行第2 輪函詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。專家積極性用有效問(wèn)卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家對(duì)內(nèi)容指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德?tīng)柡椭C系數(shù) （Kendall’s W）表示。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性與權(quán)威程度 本研究共發(fā)放2輪問(wèn)卷，2 輪均發(fā)放21 份問(wèn)卷， 有效回收率均為100%。 第1 輪函詢有6 名專家提出21 條修改意見(jiàn)，第2 輪函詢，5 名專家提出修改意見(jiàn)，專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為0.845 和0.862。

2.2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢各條目重要性賦值均數(shù)為3.76～4.90， 變異系數(shù)為0.09～0.27；第2 輪函詢，條目重要性評(píng)分為4.33～4.95 分，變異系數(shù)為0.04～0.18。 2 輪函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.205 和0.157（P＜0.001），表明專家意見(jiàn)趨于一致。

2.3 專家函詢結(jié)果 根據(jù)指標(biāo)篩選原則及專家建議，結(jié)合小組討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：修改5 個(gè)條目，增加3 個(gè)條目，刪除2 個(gè)條目，合并2 個(gè)條目。 第2輪均獲得通過(guò)，予以保留。 2 輪專家函詢后，根據(jù)專家意見(jiàn)和數(shù)據(jù)分析， 最終形成免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療癌癥患者護(hù)理需求方案， 包括6 個(gè)1 級(jí)指標(biāo)、12個(gè)2 級(jí)指標(biāo)、39 個(gè)3 級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療癌癥患者需求支持護(hù)理方案

3 討論

3.1 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療癌癥患者護(hù)理需求方案的可靠性 本研究采用目的抽樣法，嚴(yán)格按照遴選標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行2 輪德?tīng)柗茖＜易稍儯埠? 個(gè)省市的21名臨床醫(yī)療和護(hù)理專家。 咨詢專家包括臨床護(hù)理人員、醫(yī)生、藥師等，有90.5%的專家為副高及以上職稱，工作年限均為10 年以上， 具有較豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合多學(xué)科專家意見(jiàn)，確保方案的可行性。本研究專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為0.845 和0.862，說(shuō)明專家在該領(lǐng)域的權(quán)威性較高。 2 輪專家函詢問(wèn)卷的回收率均為100%，說(shuō)明專家有較高的參與度和積極性。 2 輪專家函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.205 和0.157（P＜0.001），顯示專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)意見(jiàn)較為一致。 2輪函詢后，各條目重要性評(píng)分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25。綜上所述，本研究最終形成的方案專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)度較好，條目均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，方案具有可靠性。

3.2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療癌癥患者護(hù)理需求方案的針對(duì)性 目前針對(duì)ICIs 治療癌癥患者需求的研究較少，構(gòu)建的癌癥患者需求支持護(hù)理方案缺乏針對(duì)性、系統(tǒng)性[7]。 本研究基于ERG 理論ICIs 治療癌癥患者護(hù)理需求方案，在癌癥患者一般需求支持護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)ICIs 治療患者存在的特點(diǎn)，制定的需求支持性護(hù)理方案更具針對(duì)性，具體表現(xiàn)如下。

3.2.1 重視irAEs 的護(hù)理 irAEs 是影響ICIs 治療患者預(yù)后及后續(xù)治療的重要因素， 大多數(shù)不良事件較輕微，但仍可能發(fā)生致命性的不良事件[8]。 早期識(shí)別癥狀和及時(shí)干預(yù)是成功管理irAEs 的關(guān)鍵目標(biāo)[9]。本方案針對(duì)irAEs 的管理， 從醫(yī)護(hù)人員的識(shí)別護(hù)理和教會(huì)患者自我管理兩方面分別構(gòu)建方案。 對(duì)醫(yī)護(hù)人員，注重早期識(shí)別irAEs 及開展分級(jí)護(hù)理，以降低irAEs 對(duì)患者治療和預(yù)后的不良影響。 在患者方面，大部分患者接受治療后會(huì)居家療養(yǎng)， 所以教會(huì)其自我管理irAEs，是早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)最為有效的方法。

3.2.2 重點(diǎn)關(guān)注發(fā)生irAEs 的高危人群 老年、存在自身免疫性疾病和慢性肺部疾病等是irAEs 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]，應(yīng)重點(diǎn)觀察患者的用藥后反應(yīng)，減輕irAEs 對(duì)患者預(yù)后的不良影響。

3.2.3 重視多方面滿足ICIs 治療患者的需求 評(píng)估患者對(duì)癌癥及ICIs 治療知識(shí)的了解程度，及時(shí)通過(guò)開展健康講座、 發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式滿足其信息需求。 通過(guò)及時(shí)解答患者關(guān)于疾病的疑問(wèn)以緩解恐懼、焦慮心理[11]。 此外，方案還指出應(yīng)開展“醫(yī)護(hù)患共同決策”，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況選擇合適的醫(yī)療及護(hù)理模式，這符合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀，目前仍有部分免疫治療藥物未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇， 患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，影響其治療依從性和信心[12]。 因此，選擇適合患者的免疫治療藥物和醫(yī)療護(hù)理模式至關(guān)重要。

3.3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療癌癥患者護(hù)理需求方案具有科學(xué)性和實(shí)用性 ERG 理論已在骨外科、 神經(jīng)外科手術(shù)及肺癌患者等護(hù)理實(shí)踐中，被證實(shí)具有良好的指導(dǎo)效果。 本課題組前期調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)，ICIs 治療的癌癥患者存在的需求主要有照護(hù)需求、 信息需求、經(jīng)濟(jì)需求、親情需求、心理支持需求，并結(jié)合循證確定了包含自我管理需求在內(nèi)的6 個(gè)1 級(jí)指標(biāo)。不僅涵蓋患者的生存需求和相互關(guān)系需求的支持，而且重視ICIs 治療患者的自身發(fā)展需求， 具有一定的理論依據(jù)，能夠確保研究結(jié)果的科學(xué)性及實(shí)用性。 制定初稿的過(guò)程中參考了國(guó)內(nèi)外實(shí)踐指南[2，9]， 并歸納總結(jié)ICIs 治療的癌癥患者有意義的相關(guān)指標(biāo)，如“及時(shí)識(shí)別免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)”、“教會(huì)患者自我管理免疫治療相關(guān)癥狀”，這些條目來(lái)源于ICIs 治療患者的管理領(lǐng)域的權(quán)威研究結(jié)果，具有一定嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

3.4 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療癌癥患者護(hù)理需求方案的實(shí)施計(jì)劃、難點(diǎn)與對(duì)策 首先對(duì)護(hù)士、患者進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士識(shí)別患者未滿足需求的能力，和護(hù)士掌握ICIs 治療相關(guān)知識(shí)能力； 對(duì)患者重點(diǎn)培養(yǎng)其自我管理irAEs 的能力。 患者入院時(shí)進(jìn)行需求評(píng)估，詢問(wèn)病史及評(píng)估身體功能，評(píng)估其對(duì)免疫治療的了解程度及發(fā)生irAEs 的風(fēng)險(xiǎn)等；入院后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的需求支持護(hù)理，包括癥狀管理、健康教育、心理護(hù)理等，做好動(dòng)態(tài)評(píng)估管理；并由責(zé)任護(hù)士與患者協(xié)商制定自我管理計(jì)劃，記錄每日用藥情況及癥狀日記， 教會(huì)患者識(shí)別及護(hù)理常見(jiàn)的irAEs。 出院后，通過(guò)建立微信、電話等遠(yuǎn)程方式提供延續(xù)護(hù)理，評(píng)估患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題及未滿足的需求情況，動(dòng)態(tài)進(jìn)行需求支持護(hù)理。 以患者的需求滿足度、生活質(zhì)量狀況、irAEs 發(fā)生率以及自我效能為主要結(jié)局指標(biāo)，評(píng)價(jià)方案的實(shí)施效果。 實(shí)施難點(diǎn)在于教會(huì)患者識(shí)別irAEs的能力。 針對(duì)該難點(diǎn)，可采取護(hù)士指導(dǎo)患者先熟悉自身基線癥狀，出現(xiàn)任何新發(fā)癥狀或既往癥狀加重時(shí)應(yīng)及時(shí)與責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士報(bào)告，由醫(yī)務(wù)人員判斷該癥狀是否為irAEs。