基于形氣神三位一體觀論糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生

王秋玲,李吉武,林春婷,卓小莉

1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001; 2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023

糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿〕Ｒ姴l(fā)癥,隨病情進展可出現(xiàn)視力減退、視野缺損、眼前黑影、失明等視覺功能障礙。目前,本病發(fā)病機制尚未完全闡明,研究認為與炎癥、氧化應激、細胞因子、腎素-血管緊張素系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等異常有關(guān)[1-2]。在多種因素作用下,眼底可出現(xiàn)以下病變：毛細血管瘤、視網(wǎng)膜出血或滲出、新生血管、玻璃體積血、纖維血管膜及牽拉性視網(wǎng)膜脫落等[3-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病主要在控制代謝紊亂的基礎(chǔ)上予以改善微循環(huán)藥物、糖皮質(zhì)激素等治療,療效明顯,亦存在其局限性及不良反應[1]。研究表明,中醫(yī)藥治療該病安全可行[6-7],筆者現(xiàn)基于形氣神三位一體觀論糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生如下。

1 中醫(yī)學對本病的認識

視網(wǎng)膜屬中醫(yī)學之“視衣”或廣義“瞳神”范疇,玻璃體及房水分別對應“神膏”“神水”[8]。糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)學“消渴視衣病”“消渴內(nèi)障”“消渴目病”等范疇,可有視物昏花、視野缺損、失明等表現(xiàn)。《證治準繩·雜病》言：視瞻昏眇乃“目內(nèi)外別無證候,但自視昏眇,蒙昧不清”;云霧移睛為“人自見目外有如蠅蛇旗旆,蛺蝶絳環(huán)等狀之物……在眼外空中飛楊繚亂”;瞳神乃“膏中一點黑瑩……燭照鑒視”,血灌瞳神則“視瞳神不見其黑瑩,但見其一點鮮紅,甚則紫濁色”,神光不發(fā)。暴盲即突發(fā)失明,如本病增生晚期之牽拉性視網(wǎng)膜脫落致盲。

中醫(yī)學認為,此病多由稟賦不足、食飲不節(jié)、房勞過度、情志內(nèi)傷、失治誤治或多服溫燥藥所致[6],本為氣陰兩虛,標為痰濁瘀火郁于目絡。消渴燥熱,耗氣傷陰,津血不充視衣;陰損及陽,陽虛則溫煦、推動失職,痰濁瘀滯于視衣脈絡,使局部膨大如球(毛細血管瘤)。消渴日久,損及后天之本,精微不化、清陽不升則視衣失榮;痰濁內(nèi)生,久郁化熱,火熱攜痰濁上結(jié)視衣(視網(wǎng)膜滲出),久阻視絡則神光失用。為使神光燭照,視絡另辟新徑(新生血管)。新徑脆弱,消渴虛火或痰火上灼則損,血溢神膏(玻璃體積血)則蔽神明。若血留成瘀,與濕濁痰火之邪互結(jié),邪正相搏,牽拉引扯致視衣內(nèi)損(視網(wǎng)膜色素上皮與神經(jīng)上皮脫離)則暴盲。

2 形氣神三位一體觀淺述

2.1 形《莊子·天地》言：“物成生理謂之形?！毙螢橛行螌嶓w,于人則包括五臟六腑、形體官竅以及生命活性物質(zhì)等[9]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸罢摾砣诵?列別臟腑,端絡經(jīng)脈,會通六合,各從其經(jīng)?！币越?jīng)脈為主干,以絡脈為分支,精氣血津液循行周身,內(nèi)至五臟六腑,外達肌膚毛竅,人形健固。《淮南子·原道訓》曰：“形者,生之舍?！薄妒酚洝ぬ饭孕颉费裕骸靶握?生之具?！毙文松铀⑤d體,亦是產(chǎn)生臟腑功能活動及認識臟腑相互關(guān)系之基[10]?！鹅`樞·天年》言：“五臟堅固,血脈和調(diào),肌肉解利,皮膚致密,營衛(wèi)之行不失其常,呼吸微徐,氣以度行,六腑化谷,津液布揚,各如其常,故能長久?！迸K腑健運,精氣血津液有常,形氣相任則壽。

2.2 氣氣,“云氣也”“凡氣之屬皆從氣”(《說文解字》)。于人,氣指充斥于體內(nèi)、彌散于有形實體周圍的無形物質(zhì)[9]。《文子·守弱》言氣為“生之元”,《難經(jīng)》曰氣乃“人之根本”。氣一元論認為,氣是生命本原,既構(gòu)成萬物,又推動其變化[11]?！肚f子·知北游》言人之生乃“氣之聚”,人由氣聚而成,先天元氣與后天宗氣互資育人?！端貑枴毭握摗费裕骸叭艘蕴斓刂畾馍！薄痘茨献印け窘?jīng)訓》云：“天地之合陰陽,陶化萬物,皆乘一氣?！睔庵蝿t機暢,氣化有常,氣病則百病生。

2.3 神《說文解字》曰神“引出萬物”,神乃天地大道,主萬物生殺。以古代哲學之神論為基,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為,神乃生命活動之主宰及其外在總體表現(xiàn)之統(tǒng)稱,包括自然之神、人體之神與心理之神[12]。自然之神本質(zhì)即順應自然,陰陽二氣相搏,人體精氣活動化生人體之神及心理之神[12]。廣義的神指人一切生命活動,包括眼神、脈象、言語舉止、應答反應等;狹義僅限于人的意識思維活動,包括五神七情等[13]。《素問·五常政大論》曰：“根于中者,命曰神機,神去則機息?！睆埦霸姥陨衲恕吧?不息之機”。神統(tǒng)帥臟腑經(jīng)絡及精氣血津液[14],攸關(guān)生死,神機失用則命息。

2.4 形氣神三者生理與病理相關(guān)性人為一整體,人之形、氣、神相互關(guān)聯(lián),三位一體?！痘茨献印ぴ烙枴酚涊d形為“生之舍”,氣為“生之充”,神為“生之制”,“一失位則三者傷矣”。形為載體,為氣神之宅,形安則氣神得以化生及依附[10]?！端貑枴づK氣法時論》言：“肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒”“肺病者,喘咳逆氣……虛則少氣”“腎病者……咳喘身重……意不樂”,形病波及氣神。氣屬動力,乃形神之充,形神之生成及功能賴于氣之濡養(yǎng)與推動?！鹅`樞·本神》曰：“肝氣虛則恐,實則怒……實則腹脹”,氣之失常可致形神為病。神乃主宰,為形氣之主[15],統(tǒng)馭精氣,主宰生命活動?！痘茨献印ぴ烙枴费裕骸耙陨駷橹髡?形從而利”,神為主,氣形從之則順?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“大怒則形氣絕”,《靈樞·本神》言：“愁憂者,氣閉塞而不行”“心怵惕思慮則傷神……破脫肉,毛悴色夭?！鄙袷д{(diào)則形氣為病。形、氣為具象,神乃原象[16],具象原象并存,形氣神三位一體、休戚與共,一者太過或不及,余二者必不善。

3 形氣神失調(diào),本病乃生

如前所述,形氣神三者互相影響,疾病之發(fā)生發(fā)展與其息息相關(guān)[17],筆者將從形、氣、神三個角度淺論糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機理如下。

3.1 形病,本病乃生

3.1.1 臟腑傷損則生本病《靈樞·大惑論》言：“目者,五臟六腑之精也”“五臟六腑之精氣,皆上注于目”?！鹅`樞·五變》曰：“善病消癉者,五臟皆柔弱?！薄秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼诙弧は省费裕骸胺e久飲酒……成消渴……三焦猛熱,五臟干燥。”先天稟賦不足,五臟陰虛燥熱,消渴乃成,日久視衣為病。

《靈樞·經(jīng)脈》言肝脈“連目系”,肝氣“通于目,肝和則目能辨五色”?！稏|醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇》曰：“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精。”《證治準繩·雜病》言：“膽中滲潤精汁……涵養(yǎng)瞳神,衰則有損”“真血者,即肝中升運滋目經(jīng)絡之血?！备误w陰用陽,肝氣血和,膽中精汁化生有常,隨肝氣之疏泄上奉視衣則目明?！鹅`樞·本臟》曰：“肝脆則善病消癉?！备未嗳蹶幪?肝血不充,肝氣無以生,精汁無以化,瞳神失養(yǎng);肝陰虛陽亢,氣血上逆,視衣血絡怒張甚則破損而血溢神膏。

《素問·五臟生成》言：“諸脈者皆屬于目”,《靈樞集注·大惑論》言：“血之精為絡,心之精也。”血絡屬心,目之明視賴于心脈氣血濡養(yǎng)?！鹅`樞·本臟》言：“心脆則善病消癉熱中?！薄度驑O一病證方論·三消脈證》曰：“消渴屬心……心火散蔓?！毙拇嚓幪?虛火煎津,心脈津血枯槁則視衣失濡;心火蔓上炎目,灼損視衣血絡則血溢神膏。心藏神,為君主之官,神明統(tǒng)帥生命活動,心火蔓擾心神,神明失用,精氣血津液氣化失常則視衣為病。心與小腸相表里,心熱下移小腸,小腸化物失職則精微不生,泌清別濁失調(diào)則精微隨糟粕而下,視衣無以榮。

消渴又曰脾癉,《靈樞·本臟》曰：“脾脆則善病消癉。”《素問·奇病論》言：“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也……此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！憋嬍巢还?jié)傷脾,內(nèi)熱郁中,脾運失常,其熱上溢而致消渴。胃喜潤惡燥,消渴燥熱傷其氣陰,受納腐熟失常,精微無以生,遑論布以養(yǎng)目。脾胃為氣機升降樞紐。脾陰血虛則脾氣陽無以化,脾氣虛不統(tǒng)血,血溢視衣絡外則瞳神失養(yǎng)。脾陽氣虛運化失職,精微不化不升,視衣失榮;濕濁內(nèi)生而不降,泛于眼目則視衣水腫,神光不發(fā)。若濕聚成痰,一則氣血阻而視衣失榮,二則痰結(jié)不化而視衣翳障,三則痰濕郁熱,熱盛動血,血泛神膏則目暗,出血致瘀,瘀血痰濁互結(jié)則蔽目。

《素問·氣厥論》言：“心熱移于肺,傳為膈消?！狈螣嶂孪?。《靈樞·本臟》曰：“肺脆則苦病消癉易傷?！狈侮幪撛餆崤c消渴互相為病。消渴燥熱,肺陰虛內(nèi)熱更甚。肺治節(jié)不利,宣發(fā)肅降失司,精微不上目竅則視衣失養(yǎng),水濕不下而積于目內(nèi),則視衣水腫。肺與大腸相表里,肺熱傳于大腸,消爍津液,津傷更甚,血脈津涸,視衣不濡。

《素問·上古天真論》言：“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！蹦I藏精,主臟腑氣化。腎主骨,“骨之精為瞳子”(《靈樞·大惑論》)。五輪學說認為瞳子屬水輪而內(nèi)應于腎,水精布散于目則明辨萬物?！鹅`樞·本神》言：“生之來謂之精”,黃元御《靈樞懸解》注：“精者,生化之始基”,精可化生氣血津液神等。《嚴氏濟生方·消渴門》曰消渴“皆起于腎”,《靈樞·本臟》言：“腎脆則苦病消癉?！蹦I精不足,氣血津液神生化乏源。久病消渴,肝腎陰虧,陰損及陽,腎陽不暖脾土,濕濁內(nèi)生,痰濕瘀阻視衣,蔽目則目暗。腎陽氣虛,無力鼓動腎水上濟心火,心火亢則如前所述損絡或擾神,則視衣為病。腎與膀胱相表里,腎虛及膀胱,氣化失司,水濕泛于視衣則目昏。

3.1.2 三焦不利則生本病《難經(jīng)》言三焦為“元氣之別使”“水谷之道路,氣之所終始”且“經(jīng)歷于五臟六腑”。三焦遍布周身,通行元氣,承載并輸布水谷精微以濡養(yǎng)臟腑形骸、四肢官竅,視衣得養(yǎng)則目明。張錫純認為三焦乃人體內(nèi)包裹臟腑、聯(lián)絡表里的膜狀組織,人身半表半里之膜、腠理之膜均由三焦之膜化生而來[18]?！抖「嗜梳t(yī)案·腫脹案》載：“三焦即募原?！辟Z志超等[19]、和靖等[20]通過研習陳潮祖教授的“膜腠三焦”學說,認為三焦實質(zhì)為膜原及腠理,包括周身之膜性結(jié)構(gòu)。視網(wǎng)膜是眼球壁的最內(nèi)層,為膜性結(jié)構(gòu),可將光信號轉(zhuǎn)變?yōu)橐曈X信號,并對視覺信號進行調(diào)控及傳遞[21]。其性質(zhì)屬膜,功能與視覺信號的產(chǎn)生、調(diào)控及傳遞息息相關(guān),聯(lián)絡表里,可歸屬三焦之膜。

《證治準繩·雜病》云：“目內(nèi)所涵神水”是“由三焦而發(fā)源”,《難經(jīng)》言：“三焦者,元氣之別使也……經(jīng)歷于五臟六腑?！比箷硠t元氣通利,臟腑氣化有常,神水得生,瞳神得養(yǎng)。張錫純認為,三焦膜原是感受并藏匿邪氣的場所,其病之關(guān)鍵病機為膜中水火內(nèi)郁?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ淼诙弧は省费裕骸胺e久飲酒……成消渴……三焦猛熱,五臟干燥?！睙?、酒熏蒸三焦,火郁內(nèi)燔,精血津涸,五臟陰虛燥熱,乃致消渴。火熱灼損視衣脈絡,血溢絡外、入于神膏,或血停成瘀,均可致神光失用。三焦為水谷之道路,三焦不利,水谷精微不布視衣則目昏;水濕不下,泛于眼目則視衣水腫,濕聚成痰則視衣翳障,蒙蔽瞳神。

3.2 氣病,本病乃發(fā)氣乃生命本原,既屬原料又為動力。基于生成來源,人體之氣分元宗二氣,此二氣互資養(yǎng)人,氣病則百病生,氣之病無外乎氣之升降出入失常。

元氣亦稱“原氣”“真氣”,《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身?！痹獨飧谀I,涵元陰元陽。元陰主精血津液等有形之物,元陽主宗氣、臟腑之氣、三焦之氣等無形能量[22]。元氣是生命活動的基始物質(zhì)及原總動力?！峨y經(jīng)》言：“三焦者,元氣之別使也……經(jīng)歷于五臟六腑?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰：“五臟元真通暢,人即安和。”元陽主動,寓升降浮沉,化生元陰并攜之同行于三焦,內(nèi)達五臟六腑,外至肌腠官竅?！鹅`樞·五變》認為,“五臟柔弱者”善病消癉,五臟元氣不足乃消渴發(fā)病之內(nèi)因。消渴元氣不足,升降出入乏力,清陽不升則視衣失榮;濁陰不降則痰濕瘀阻,視衣水腫或翳障,神光不發(fā)。溫煦失職,痰濕瘀阻視衣則蒙蔽神光。元陰不足則視衣失濡;元陰虧虛,元陽無所依附而散泄,真火衰,瞳神失用。

宗氣乃后天之氣,稟于谷氣及自然清氣,賴于脾胃運化及肺吸清納新?！鹅`樞·邪客》言：“故宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈?！弊跉馍献呦⒌?貫注心脈,心神得養(yǎng),神明助人明視;脈道津血充利,上濡官竅則目明。消渴之發(fā)生,肺脾皆弱;消渴之發(fā)展,損傷肺脾。肺傷則肅降失職,吸納清氣不利;脾傷則運化失職,谷氣不化。故肺脾失職,則宗氣不足,心脈不利,則視衣為病,神光不發(fā)。

3.3 神病,本病乃現(xiàn)

3.3.1 元神不全,本病乃現(xiàn)《性命圭旨》曰：“目乃先天之靈,元神所游之宅。”元神為廣義之神、先天之神,屬主宰及造物之神[23],主宰人生命活動及其外在表現(xiàn)[24],主宰視物。腦為元神之府,“腦實則神全”(《云笈七簽·元氣論》)。《醫(yī)學原始》載：“耳目口鼻之所導人……以腦先受其象,而覺之……而存之也?！蹦X實則元神充,目明。腦為髓海,“腎生骨髓”(《素問·陰陽應象大論》),腎健髓足則腦實,元神固全?！鹅`樞·海論》言：“髓海不足……目無所見。”消渴久病,腎虛髓少,元神不全,統(tǒng)馭精氣失職,氣血津液代謝失常,視衣不榮則目暗。元神衰敗,主宰視物乏力則目昏,如腦死亡患者,雙目雖睜,然元神已亡,神機不用,不可視物,表現(xiàn)為瞳孔對光反射、輻輳反射等消失。

3.3.2 精神活動失調(diào),本病乃現(xiàn)

3.3.2.1 神魂魄失調(diào)神魂魄歸屬五神。《素問·六節(jié)臟象論》言肝為“魂之居”,肺為“魄之處”?！鹅`樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魂,并精而入者謂之魄”“肝藏血,血舍魂”“肺藏氣,氣舍魄”“心藏脈,脈舍神。”黃元御《靈樞懸解》言：“魂以血為宅居。魂者,血中之溫氣所化,神之母也”“神者,陽氣之靈者……實化于魂?；暌园腙柖冴?則神發(fā)焉,故隨神往來者謂之魂”“魄者,氣中之清汁所結(jié),精之父也”“神者,脈中之陽靈,魂之子也”。

《靈樞·大惑論》云：“目者……營衛(wèi)魂魄之所常營,神氣之所生?！蹦渴巧瘛⒒?、魄通行及寓藏的場所。“神”為“脈中之陽靈”,“脈舍神”,目之血脈容舍神靈?！鹅`樞·大惑論》言：“目者,心之使也,心者,神之所舍?！蹦繛樯耢`之外使,神機有常則目明?！案尾匮?血舍魂”“肝受血而能視”“魂者,血中之溫氣所化”。肝氣通于目,肝魂執(zhí)行在外功能,方能精明萬物[25]。王德辰等[26]認為,魂損則目不明,魂亡則目不見。鄭玄言：“耳目之丘為魄?！薄吨熳诱Z類》曰：“睛之明,魄也”“魄者,氣中之清汁所結(jié)?！薄端貑枴っ}要精微論》言：“夫精明五色者,氣之華也?！逼侵髂恳昜27],魄病則目不明。綜上可知,神魂魄均主目之視物。

《弄丸心法》道：“魂張則神隨之運”“魄定則精乃隨之凝”,魂張則神隨之運行而調(diào)控生命活動,魄定則精血充定?！胺尾仄?肝藏魂”,消渴陰虛燥熱,肺氣陰傷損,魄化生乏源,精血失于充養(yǎng),視衣失濡,則目暗。消渴日久,肝腎虧虛,魂虛及子,魂、神俱虛,魂弱不張,神虛不揚,魂神失用,則不可精明萬物。“無魂,則魄不能以自存”(《朱子語類》)。龐浡仚等[28]認為,魂魄互依,魂弱魄亦虛,魄虛浮不定,精氣血亂,則視衣失養(yǎng)或瘀阻,目昏。

3.3.2.2 七情失調(diào)七情失調(diào)則亂氣機?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣上……悲則氣消,恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！迸瓌t氣升太過,上沖視衣血絡,血破絡而出則視衣為病。悲則“肺氣消爍”(《素問懸解》)。肺氣消減推動力弱,則精微不布視衣;氣行無力,久郁化火上灼視衣則病?！端貑枴づe痛論》云：“恐則精卻,卻則上焦閉,閉則氣還,還則下焦脹,故氣下行矣?！鄙辖归]塞則精微不布視衣,下焦脹則氣化不利,濁陰阻于視衣則病。思則氣結(jié),氣血不暢,則視衣失養(yǎng)或瘀阻。驚則氣亂,氣化失常,視衣乃病。

七情失調(diào)則傷五臟。心藏神,主血脈,過喜傷心則心脈不利,神明不出,目視不明。過怒傷肝,肝氣血不足,膽中精汁生化乏源,瞳神失養(yǎng),神光失用。過思傷脾,則清陽不榮視衣或痰濕瘀阻視絡。過悲傷肺,治節(jié)乏力,精氣血津液氣化失常,視衣則病。過恐傷腎,腎精虧則瞳子不濡;腎氣當升,腎虛則精氣不上奉于目,視衣失養(yǎng)。

《臨證指南醫(yī)案·三消》言：“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥。”《靈樞·五變》言：“善病消癉者,五臟皆柔弱。”病消渴者,先天稟賦不足,正虛不能應對正常情志刺激則七情為病。綜上,七情失調(diào)亂氣機、傷五臟,可致視衣為病,故消渴日久,七情失調(diào)可致消渴內(nèi)障。

4 小結(jié)

形氣神三者生理病理一脈相通,此三者一體觀于人之生命活動,既是認識論,亦是方法論。臟腑健運,三焦有常,氣足機暢,神全而安,形氣神三者調(diào)達則養(yǎng)生延年,失調(diào)則病。本文雖分述形氣神致病,然形致本病者涵及氣神失調(diào),氣致本病者兼形神失用,神致本病者不離形氣失常。臟腑、三焦、元宗二氣、元神、魂魄及七情等一者失常,必牽及余者,遂生本病。臨床辨治本病當同審形氣神,充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學優(yōu)勢。