王瑤嘉,趙衛(wèi)鋒,任媛媛,陸鶴

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046; 2.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021;3.西安市中心醫(yī)院,陜西 西安 712083

中風(fēng)病患病率逐年遞增,且出現(xiàn)年輕化趨勢[1],約80%的中風(fēng)患者出現(xiàn)肢體運動功能障礙,其中,肌張力增高型高達90%[2],此型所引起的關(guān)節(jié)肌肉痙攣性收縮會使肢體活動功能降低,嚴重時喪失獨立生活能力,給家庭帶來沉重壓力[3]。因此,改善中風(fēng)后患者痙攣性肢體功能障礙,在很大程度上不僅可以提高患者生活質(zhì)量,恢復(fù)自信心,而且有助于緩解家庭、社會經(jīng)濟負擔(dān)。

陜西省名中醫(yī)周志杰主任醫(yī)師是“清·準繩堂”第十一代傳人,“四針療法”是其集60余年臨床經(jīng)驗總結(jié)提出的一種配穴理論,該理論能充分體現(xiàn)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說及整體觀念、辨證施治的理論原則?！邦^四針”是其中一種配伍組合,由百會、上星、第三針、第四針組成,適用于頭面部及神經(jīng)系統(tǒng)多種病癥。周志杰主任醫(yī)師認為,頭部是諸陽經(jīng)集中交匯之所,“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò),其血氣皆上于頭面而走空竅”,故有“諸陽之會”的說法[4-5]。人體的氣血通過經(jīng)脈、經(jīng)別作用均與頭面緊密聯(lián)系,再加上陰經(jīng)與陽經(jīng)的表里關(guān)系,可溝通網(wǎng)絡(luò)全身。腦居頭部,為髓之海,內(nèi)藏元神,可調(diào)節(jié)機體各臟腑功能[6-12]。因此,針刺頭部特定點,可達到經(jīng)絡(luò)通暢、氣行血運、陰陽調(diào)和的狀態(tài),進而實現(xiàn)對腦功能的調(diào)節(jié),以此促進全身肢體及內(nèi)臟正常生理功能的恢復(fù)[13-14]。本文基于周志杰主任醫(yī)師“頭四針”理論,探討其治療中風(fēng)后痙攣性肢體功能障礙的臨床思路,并總結(jié)其經(jīng)驗。

1 從中醫(yī)角度探討中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙的病因病機

1.1 “筋痹”為肢體痙攣的最早記載追溯至古,《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹。”此篇中“筋痹”一詞是對肌張力增高最早的記載?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸案沃魃碇钅?筋膜干,則筋急而攣,發(fā)為筋萎。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“手屈而不伸者,其病在筋?！鄙衔乃帷敖顢伖?jié)痛、屈而不伸”為肌張力增高的臨床表現(xiàn),故將中風(fēng)后肌張力增高導(dǎo)致的痙攣性肢體功能障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋病”“痙證”范疇。

1.2 筋脈失養(yǎng)是中風(fēng)后肢體痙攣的中樞環(huán)節(jié)《素問·生氣通天論》曰：“濕邪阻滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)脈失養(yǎng),發(fā)為痙攣?！薄毒霸廊珪吩疲骸胺矊訇幪撗僦?不能養(yǎng)營筋脈,以致搐攣僵仆者,皆是此證。如中風(fēng)之有此者,必以年力衰殘,陰之?dāng)∫病蓖庑扒忠u或津虧血少導(dǎo)致筋脈失于濡養(yǎng)是發(fā)為攣急的主要原因。《景岳全書》還指出：“肝病則血病而筋失所養(yǎng),筋病則掉眩強直之類,無所不至?！薄敖钅烁沃唷碑?dāng)各種原因使肝“所主”之功能異常,將會導(dǎo)致筋病。

綜上所述,古人認為中風(fēng)后肌張力增高與筋脈、感邪、五臟、氣血關(guān)系密切,并總結(jié)出肌張力增高引起痙攣性癱瘓發(fā)生的中樞環(huán)節(jié)是各類原因所導(dǎo)致的筋脈失養(yǎng)。

1.3 陰陽失衡為中風(fēng)后肢體痙攣的根本原因“陰平陽秘,精神乃至”,陰陽調(diào)和故而有生生之機,疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因為陰陽失調(diào)。中風(fēng)患者由于體內(nèi)陰陽平衡被打破,出現(xiàn)疾病的遷延及加重?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！敝挥袡C體陽氣充沛才能更好地發(fā)揮濡養(yǎng)溫煦筋脈之功,人體關(guān)節(jié)筋骨才能柔和以用。不僅臟腑陰陽失調(diào)會導(dǎo)致筋失濡養(yǎng),經(jīng)脈陰陽的偏差亦是如此?！峨y經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急?！敝酗L(fēng)后肢體痙攣患者上肢肌群改變主要為屈肌分布的陰經(jīng)攣縮,伸肌分布的陽經(jīng)縱緩,即陽緩陰急。下肢肌群表現(xiàn)為伸肌分布的陽經(jīng)攣縮,屈肌分布的陰經(jīng)縱緩,即陰緩陽急。由此可見,中風(fēng)后肢體發(fā)為痙攣的根本原因是陰陽失調(diào)[15]。

1.4 肝腎乃中風(fēng)后肢體發(fā)為痙攣的關(guān)鍵之臟人體是一個整體,以“心為主宰,五臟為中心”,各臟腑生理機能相互關(guān)聯(lián),病理生成上互為因果,任何臟腑機能紊亂都將導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙與肝腎二臟關(guān)系最為密切。“諸痙項強,皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”表明中風(fēng)后肢體痙攣與肝息息相關(guān)。腎主水、藏精,內(nèi)涵命門之火,為一身陰陽之根本。肝腎二臟藏泄互用,若腎封藏不夠?qū)е履I陰不足,肝疏泄太過出現(xiàn)陽亢太過,則會導(dǎo)致水不涵木,陰虛筋脈失于濡養(yǎng),最終引起肌張力異常增高,肢體發(fā)為痙攣?！毒霸廊珪吩疲骸胺矊訇幪撗僦?不能營養(yǎng)筋脈,以致搐攣僵仆者,皆是此證,如中風(fēng)之有此者,總屬陰虛證?！备文I病變還將影響脾臟的運化功能,導(dǎo)致氣血生化不足,缺乏足量的血液去濡養(yǎng)筋脈,日久亦會引起肢體痙攣的發(fā)生。因此,說五臟中與痙攣性肢體功能障礙發(fā)病關(guān)系最為密切的臟腑為肝、腎。

2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度探討腦卒中后肢體痙攣的病因病機

2.1 α-γ環(huán)路活動性增強是腦卒中后肢體痙攣的核心機制目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中后肢體痙攣的病理機制尚未有明確的論證。通過對相關(guān)文獻整理后發(fā)現(xiàn),α-γ運動神經(jīng)元的相互作用在調(diào)控肌張力方面至關(guān)重要[5]。生理狀態(tài)下,α神經(jīng)元是高級神經(jīng)中樞調(diào)控下起傳導(dǎo)運動指令的媒介,通常穩(wěn)定地處于抑制或興奮狀態(tài)。腦卒中后,因上級運動神經(jīng)中樞損害,減弱或喪失了對下級運動神經(jīng)中樞的抑制,使γ神經(jīng)元占領(lǐng)主導(dǎo)地位,打破了α神經(jīng)元穩(wěn)定的狀態(tài),使肌群協(xié)調(diào)出現(xiàn)紊亂。不僅如此,γ神經(jīng)元還具有更為敏感的運動調(diào)節(jié)感受器,因此誘發(fā)更強烈的牽張反射,從而出現(xiàn)肌張力異常增高[6],導(dǎo)致肢體痙攣性功能障礙發(fā)生,即腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制功能的減弱所致α-γ神經(jīng)元平衡被打破是肌張力增高的核心機制,同時肌張力的異常增高也是上級運動神經(jīng)元損害的外在表現(xiàn)。

2.2 興奮性遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)水平失衡是腦卒中后肢體痙攣的另一路徑隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)界對腦卒中后肌張力增高機制的研究發(fā)現(xiàn),作用于神經(jīng)元突觸之間的神經(jīng)遞質(zhì)也會影響肌張力的大小[7]。正常情況下,興奮性遞質(zhì)谷氨酸(glutamate,Glu)和抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的水平也處于相對穩(wěn)定狀態(tài),且兩種遞質(zhì)之間相互作用、相互影響,共同調(diào)節(jié)肌張力變化。因為Glu受體對缺血的耐受較GABA受體高,當(dāng)腦卒中發(fā)病后,大腦處于缺血狀態(tài),使得Glu遞質(zhì)多于GABA遞質(zhì)釋放,從而導(dǎo)致肌張力增高,使機體處于痙攣狀態(tài)。有研究表明,腦卒中患者腦脊液中 GABA 和GABA受體水平均處于下降狀態(tài)[8]。因此,當(dāng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏時,導(dǎo)致上級運動神經(jīng)元失去對下級神經(jīng)元的控制,進而導(dǎo)致痙攣性肢體功能障礙的發(fā)生。

3 “頭四針”療法治療中風(fēng)后肢體痙攣的思路分析

3.1 “頭四針”療法周志杰主任提出的“頭四針”療法取穴百會、上星、第三穴(百會穴與上星穴連線中點旁開1.5寸)、第四穴(百會穴與上星穴連線中點旁開3寸)。針刺頭部經(jīng)絡(luò)、腧穴,可疏通頭部氣街,達到經(jīng)絡(luò)通暢、氣行血運、陰陽調(diào)和的狀態(tài),進而調(diào)節(jié)腦功能,促進全身肢體及內(nèi)臟正常生理功能的恢復(fù)。具體操作：選用的毫針規(guī)格為28號1寸長,在頭部施術(shù)穴位點區(qū)域進行皮膚常規(guī)消毒后,手持毫針使針與皮膚呈15°夾角,由前及后平刺,進針0.5～0.7寸達骨膜即為操作成功[9]。

3.2 “頭四針”療法理論基礎(chǔ)—經(jīng)絡(luò)理論與頭部理論指導(dǎo)下的選穴組方周志杰主任醫(yī)師提出,在中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙的機制中“筋”所處于主體地位不動搖的原則下,治療上除采用局部體針針刺以疏通經(jīng)絡(luò)氣血,達到濡養(yǎng)筋脈的目的外,另用“頭四針”刺激頭部穴位及相關(guān)區(qū)域,起到醒腦開竅,調(diào)神導(dǎo)氣之功。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心也?！碑?dāng)中風(fēng)發(fā)生后,“腦”的生理功能受到影響,則會導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展?！短浇?jīng)·灸刺訣第七十四》言：“灸刺者,所以調(diào)安三百六十脈……外出周旋身上,總于頭頂?！庇纱丝闯?古代醫(yī)家早已認識到了頭部穴位在疾病治療中的重要性?！邦^為諸陽之會”“頭氣有街”,任督二脈交匯于頭統(tǒng)領(lǐng)十二經(jīng)脈,正是經(jīng)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)作用使頭與全身臟腑肌肉緊密聯(lián)系,也使刺激頭部穴位來干預(yù)機體功能狀態(tài)以治療疾病有據(jù)可依[10]。

百會、上星均屬于督脈穴,“督脈入絡(luò)腦”,而腦又被稱為“元神之府”,督脈有“陽脈之海”之稱,總督機體一身之陽氣。故通過刺激督脈穴位可以達到醒腦調(diào)神、升發(fā)陽氣、溫煦周身之功。第三穴位于居前正中線1.5寸的足太陽膀胱經(jīng)上,“太陽者巨陽也,主諸陽之氣,陽氣不足則筋病生”,膀胱經(jīng)為十四正經(jīng)中最長的經(jīng)脈,從頭至足,縱穿全身,可通調(diào)一身氣血陰陽。對于中風(fēng)導(dǎo)致的“筋痹”選用膀胱經(jīng)穴位可通達全身、振奮陽氣、濡養(yǎng)筋脈使筋潤氣充。第四穴位于距前正中線3寸,足少陽膽經(jīng)所巡行的頭部區(qū)域,少陽為樞,位于半表半里的狀態(tài),可樞轉(zhuǎn)表里陰陽氣機,達到溝通內(nèi)外之功。足少陽經(jīng)屬肝絡(luò)膽,肝在體合筋,宗筋主束骨而利機關(guān)也,通過刺激肝經(jīng)循行區(qū)域可以有效改善中風(fēng)后機體經(jīng)脈瘀阻不通之證。此四穴合用使腦醒神清、氣行血充、筋潤脈通,共奏降低中風(fēng)后異常增高肌張力之功。

3.3 頭四針療法的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系下的選穴機制剖析“頭四針”療法選用頭部區(qū)域作為針刺點不直接刺激異常肌張力肢體,避免了直接針刺進一步加重局部肌肉痙攣的可能[16]。其刺激的特定點與病變腦部接近,可有效提高患者腦皮層血供,改善腦代謝,促進腦細胞突觸形成,改善由于神經(jīng)損傷所致功能缺失引起的相關(guān)癥狀,促進患者康復(fù)[11]。針刺百會等頭部刺激點對運動功能的恢復(fù),以及腦細胞的重塑意義重大。有學(xué)者采用核磁共振探究針刺頭部對中風(fēng)后肌張力增高的影響,均發(fā)現(xiàn)頭針治療可促進局部神經(jīng)元興奮,同時提升腦葉運動功能相關(guān)區(qū)域的活躍度[12-13]。用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論來剖析“頭四針”組穴,其中,第三穴位于大腦中央前回在頭皮的投影上,第四穴位于大腦中央后回所在投影區(qū),針刺這兩點可以有效改善運動神經(jīng)元腦卒中后引起的調(diào)控紊亂狀態(tài),對治療肢體感覺及運動障礙有著重要意義[14]。

4 “頭四針”治療中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙的臨床分析

在“頭四針”治療中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙的治療時間上,周志杰主任醫(yī)師認為,針刺越早干預(yù)愈后效果越好。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,腦血管疾病早期病灶處腦細胞處于死亡狀態(tài),但病灶附近的腦細胞大多處于休眠狀態(tài)。雖然腦細胞不可再生,但可以通過興奮休眠狀態(tài)的臨近腦細胞協(xié)助病變腦區(qū)調(diào)控下級神經(jīng)元,達到協(xié)調(diào)肌群的目的[17]。頭針本就可以改善大腦局部血液循環(huán),提高腦神經(jīng)興奮性。因此,針刺早期干預(yù)是對中風(fēng)后肢體痙攣的最佳治療時機。

從大腦功能結(jié)構(gòu)來講,一側(cè)大腦半球通過運動中樞來調(diào)節(jié)對側(cè)肢體活動,若任何一側(cè)發(fā)生損傷都將使對側(cè)肢體運動功能出現(xiàn)障礙。因此,在頭四針的選擇上,周志杰主任醫(yī)師選用病灶側(cè)四穴進行針刺,以此來調(diào)節(jié)對側(cè)肢體活動;體針選取患側(cè)肢體穴位針刺并遵從少而精原則,達到疏通經(jīng)絡(luò),運行氣血之功即可,以免過大刺激量引起肌張力異常增高,避免進一步加重局部肌肉痙攣;同時在“頭四針”取穴基礎(chǔ)上,結(jié)合中醫(yī)四診辨證選取相應(yīng)穴位對癥治療。如肝陽上亢可加太溪、太沖,風(fēng)痰阻絡(luò)加陰陵泉、豐隆等。

周老師認為,在疾病的治療上要調(diào)動患者的積極性,醫(yī)患合作、治練結(jié)合,根據(jù)每一位患者具體情況,為其制定配套的鍛煉方案,指導(dǎo)患者盡快、盡早進行正規(guī)康復(fù)鍛煉,在整個治療過程中,既發(fā)揮了醫(yī)生治療的主導(dǎo)地位,又充分提高了患者的參與感,促進醫(yī)患溝通,有利于患者身心治療,使機體更快更好地恢復(fù)到理想狀態(tài)。

5 典型病案

李某,男,50歲,主因“左側(cè)肢體活動障礙半年余”入院?；颊哂诎肽昵巴话l(fā)右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血35 mL左右,就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院,給予“椎顱血腫清除術(shù)”及對癥治療1個月余,癥狀逐漸穩(wěn)定,出院時遺留左側(cè)肢體偏癱,后經(jīng)間斷康復(fù)治療,能夠緩慢行走,但偏側(cè)下肢行走呈劃圈步態(tài),上肢呈提籃狀態(tài)。遂在家人協(xié)助下前來周志杰主任醫(yī)師門診就診,周老師通過問診得知患者患有高血壓10余年,未按時按量服用降血壓藥,同時血壓也未得到系統(tǒng)監(jiān)測,本次腦出血發(fā)病時血壓高達200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血壓近期維持在120～140/70～110 mm Hg,服藥規(guī)律,無其他病史,左脈弦澀,右脈滑微澀,舌質(zhì)暗紅,苔黃厚膩。

結(jié)合患者癥狀及舌脈,中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)-肝陽上亢兼血瘀;西醫(yī)診斷：腦出血后遺癥。治療以“頭四針”為主,常規(guī)針刺上肢穴位取后溪、外關(guān)、合谷、手三里、臂臑、曲池;下肢穴位取昆侖、三陰交、足三里、陽陵泉、梁丘、血海、風(fēng)市;腹部穴位?。弘?、中脘、氣海、關(guān)元。在辨證的基礎(chǔ)上加太沖、太溪、血海,“頭四針”四穴采用震顫法激發(fā)頭部經(jīng)氣,其余穴位采用捻轉(zhuǎn)補法,氣至后留針30 min,中間間隔10 min行針1次。前兩周每日1次,后3周隔1 d診治1次,患者左側(cè)肢體肌張力明顯下降,自理能力大幅度提高。

按語：該患者乃花甲之年,《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲,腎氣實……五八,腎氣衰,發(fā)墮齒槁;六八,陽氣衰于上,面焦,發(fā)鬢頒白?！贝藭r機體陰陽之氣處于逐漸消散衰退過程,臟腑氣血不足、濡養(yǎng)功能下降,導(dǎo)致機體正氣不足,極易內(nèi)生外感邪氣,發(fā)為疾病?！夺t(yī)經(jīng)潮佪集》記載：“四十歲以后正處于氣衰之際,或因喜、怒、憂、忿、傷其氣者,多患此疾”?；颊邽榘l(fā)病半年后來就診,故選取病灶側(cè)“頭四針”針刺,加強頭部刺激,疏通頭部經(jīng)脈、以此通達全身氣血?！爸勿舄毴￡柮鳌?陽明經(jīng)乃五臟六腑之海主潤宗筋,故選用陽明經(jīng)穴：合谷、手三里、曲池、臂臑、足三里、梁丘、血海、風(fēng)市以通氣血調(diào)經(jīng)絡(luò)?！敖顣柫耆苯蠲}失于濡養(yǎng)是中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙的核心機制,故針刺陽陵泉以疏通經(jīng)脈。后溪通督脈、昆侖為足太陽經(jīng)經(jīng)穴,可以提升機體陽氣;三陰交乃三條陰經(jīng)交會穴,針刺此三穴可以調(diào)理機體一身之陰陽?！靶爸鶞?其氣必虛”,故取膻中、中脘、關(guān)元、氣海固本培元以祛邪。根據(jù)辨證,患者為肝陽上亢兼血瘀證,選取太沖、太溪、血海,以平肝潛陽、化瘀通絡(luò)。以上諸穴合用,可使經(jīng)脈臟腑恢復(fù)正常生理功能,達到腦醒神清、氣血調(diào)和、筋潤脈通之目的。

6 小結(jié)

周志杰主任醫(yī)師根據(jù)中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙的中西醫(yī)機制以及患者癥狀,并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗指出,肢體痙攣不僅僅是局部筋脈病變,究其根本是中風(fēng)導(dǎo)致的大腦損傷所致。溯源而治以求本,故在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上提出了“頭四針”療法,選取頭部特定點進行針刺,以達到醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣、濡養(yǎng)經(jīng)脈之功,改善運動神經(jīng)元在腦卒中后所引起的調(diào)控紊亂狀態(tài),協(xié)同肌群運動。此法不僅在降低中風(fēng)后異常肌張力方面療效顯著,對于癲癇、失眠等腦部疾病亦具有很高臨床價值,也為中風(fēng)后肢體痙攣性功能障礙及同類疾病的治療提供更多臨床治療方法。