李惠娟,俞潔

福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌、代謝紊亂性疾病,主要以高雄激素血癥、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊樣改變及胰島素抵抗為特征[1-3]。既往研究表明,痰濕證為PCOS臨床常見(jiàn)證型[4-6],且近年來(lái)受社會(huì)生活方式及體質(zhì)等因素的影響,發(fā)病率逐年上升,發(fā)病群體以肥胖者為主[7-9],而肥胖會(huì)加重PCOS患者的胰島素抵抗和內(nèi)分泌紊亂的程度,發(fā)生2型糖尿病、代謝失常、心腦血管疾病、卵巢惡性腫瘤等更嚴(yán)重的健康危害,嚴(yán)重影響女性的身心健康[10-12],但該病病理機(jī)制復(fù)雜[13-17],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏理想的治療方法,臨床主要采用藥物和手術(shù)的方式對(duì)癥治療[18-19],雖然起效較快,但存在停藥后復(fù)發(fā)率高、整體調(diào)整較差、高排低孕等現(xiàn)象[20-21]。近年來(lái),眾多研究表明,中醫(yī)藥治療該病療效確切,具有一定的優(yōu)勢(shì)及良好的前景[22-23]。本文就中醫(yī)藥治療痰濕型PCOS的治療進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)PCOS的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中并無(wú)“多囊卵巢綜合征”的相應(yīng)病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“肥胖”等范疇[24-25]。宋代王隱君《養(yǎng)生主論》中言：“婦人經(jīng)閉帶下……悉屬痰候?！痹斓は兜は姆ā吩疲骸胺适D人,稟受甚厚,恣于飲食,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮,宜行濕燥痰。”明代宋林皋《宋氏女科撮要》中言：“大抵婦人無(wú)子,多因……肥人多痰,軀脂滿溢,閉塞子宮?！鼻宕鷧橇⒈尽杜魄幸分醒裕骸胺拾讒D人,經(jīng)閉而不通者,必是濕痰與脂膜壅塞之故也?！笨梢?jiàn)古代醫(yī)家早就發(fā)現(xiàn)痰濕是導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等的重要因素,并為從痰濕論治PCOS提供了一定的理論基礎(chǔ)。

2 病因病機(jī)

基于古今文獻(xiàn)及現(xiàn)代臨床研究,并根據(jù) PCOS的發(fā)病特征,中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為,PCOS病位涉及肝、脾、腎等臟腑,為本虛標(biāo)實(shí)之證,以腎虛為本,痰濕為標(biāo)[26-28],腎-天癸-沖任軸的平衡關(guān)系失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵[29-30]。

2.1 腎虛為本《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》載：“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”提示腎為先天之本,藏先天之精,內(nèi)寓真陰、真陽(yáng)。腎陰癸水不足,精血空虛,沖任失于充養(yǎng),血海不能按時(shí)充盈,月事難以按時(shí)而下,而致月經(jīng)遲閉。腎陽(yáng)虛弱,氣化不利,胞宮胞脈氣血無(wú)以溫運(yùn),阻礙卵子排出。

2.2 痰濕為標(biāo)《證治匯補(bǔ)》中曰：“痰之源,出于腎,故勞損之人,腎中火衰,不能收攝,邪水、冷痰上泛”指出機(jī)體產(chǎn)生痰的根本原因來(lái)自于腎,并與腎虛相關(guān),腎陽(yáng)不足,氣化無(wú)力,水液蒸騰固攝失司,會(huì)導(dǎo)致水濕停聚,痰濕生成?！杜平?jīng)綸》中云：“婦人經(jīng)血不調(diào),必審脾氣化生之源。”PCOS患者多有不節(jié)飲食史,使脾氣虧虛運(yùn)化失常,水谷精微布散失常,蓄于體內(nèi),化為痰濕。《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣類》曰：“產(chǎn)育由于血?dú)?血?dú)庥捎谇閼?情懷不暢則沖任不充,沖任不充則胎孕不受。”肝主疏泄,若肝郁日久,疏泄失常,氣機(jī)不利,肝木乘脾伐腎,導(dǎo)致脾不運(yùn)化,腎不溫化,水濕內(nèi)停,日久成痰。痰濕重濁黏膩,易襲下位,阻滯胞宮可致閉經(jīng)、不孕;溢于肌膚,癥見(jiàn)肥胖、多毛。痰濕從陰而化,聚集致氣血阻滯,漸生瘀血,痰瘀阻滯胞宮,日久生為癥積,導(dǎo)致PCOS患者卵巢體積增大,呈多囊樣改變,正如朱丹溪所言：“自氣成積,自積成痰,痰夾瘀血,遂成窠囊。”故痰濕久滯會(huì)引起PCOS,其形成主要與腎的氣化、脾的運(yùn)化及肝的疏泄功能失常相關(guān)。痰濕既為病理產(chǎn)物,又為致病因素,總屬陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之證。

3 中醫(yī)藥治療痰濕型PCOS

3.1 辨證治療辨證論治是中醫(yī)治療疾病的主要特色之一,痰濕型PCOS形成于不同因素,選方用藥需據(jù)個(gè)體情況靈活加減,正如《景岳全書·婦人規(guī)》中所言：“種子之方,本無(wú)定軌,因人而藥,各有所宜”。安芳[31]通過(guò)中醫(yī)辨證納入腎虛痰濕型PCOS患者74例,觀察組37例給予補(bǔ)腎化痰湯口服,對(duì)照組37例給予常規(guī)西藥口服,治療3月后發(fā)現(xiàn),觀察組在改善臨床癥狀、糖脂代謝水平、月經(jīng)周期及促進(jìn)排卵等方面效果均優(yōu)于常規(guī)西藥組。邊玉培[32]運(yùn)用化痰調(diào)經(jīng)湯治療痰濕型PCOS患者34例,發(fā)現(xiàn)其可恢復(fù)月經(jīng)周期規(guī)律,降低患者體質(zhì)量,并下調(diào)黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、LH/促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone,FSH),從而促進(jìn)卵泡發(fā)育及優(yōu)勢(shì)卵泡成熟,誘導(dǎo)自發(fā)排卵。鄭美娟[33]總結(jié)了導(dǎo)師刁軍成教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)指出,痰濕型PCOS病因病機(jī)與肝、脾、腎相關(guān),臨床施治時(shí)應(yīng)辨證運(yùn)用補(bǔ)腎、健脾、疏肝法恢復(fù)臟腑功能以達(dá)化痰之功,并在化痰基礎(chǔ)上活用利水法,方劑配伍強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合,使補(bǔ)而不滯、瀉而無(wú)傷,臨床療效顯著。

3.2 中藥序貫治療《丹溪心法》中言：“求子之道,莫如調(diào)經(jīng)。”中醫(yī)序貫療法是在月經(jīng)周期不同時(shí)期,結(jié)合患者不同氣血陰陽(yáng)變化特點(diǎn),分別處方用藥的一種治療方法[34-35]。周惠芳教授醫(yī)治痰濕型PCOS時(shí),視分期論治為本病的重點(diǎn)療法,經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血,經(jīng)間期見(jiàn)高質(zhì)量卵泡后予以補(bǔ)腎活血,經(jīng)前期給予溫腎助陽(yáng),用經(jīng)驗(yàn)之藥醫(yī)患者所急[36]。李興艷等[37]納入116例脾腎兩虛夾痰濕證PCOS患者,觀察組65例運(yùn)用序貫療法(月經(jīng)期施以補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng),經(jīng)后期予以健脾補(bǔ)腎化痰,排卵期予以健脾補(bǔ)腎行氣,經(jīng)前期給予健脾溫腎養(yǎng)血)治療,對(duì)照組51例給予達(dá)英35聯(lián)合來(lái)曲唑治療,治療6個(gè)月經(jīng)周期后發(fā)現(xiàn),觀察組在改善臨床癥狀、調(diào)節(jié)激素水平、改善胰島素抵抗等方面效果均優(yōu)于對(duì)照組,且通過(guò)12個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組的受孕率高于對(duì)照組,妊娠并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,可見(jiàn)中醫(yī)序貫治療該病效果較好且更為持久,但分期標(biāo)準(zhǔn)有待明確。

3.3 經(jīng)典方加減治療經(jīng)典方治療痰濕型PCOS的研究以二陳湯和蒼附導(dǎo)痰湯為主[38-39],二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,原方由陳皮、姜半夏、茯苓、炙甘草組成,具有益氣健脾、燥濕化痰之功效。蒼附導(dǎo)痰湯出自《葉天士女科全書》,原方由蒼術(shù)、香附、半夏、陳皮、茯苓、膽南星、枳殼、生姜、炙甘草組成,具有燥濕化痰之功效。侯亞寧[40]臨床篩選痰濕型PCOS患者30例,給予芎歸二陳湯加減治療,3月后發(fā)現(xiàn),與治療前相比,患者的臨床癥狀、月經(jīng)周期及性激素水平均得到了相應(yīng)改善。董娟[41]臨床選取多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗痰濕阻滯證患者60例,對(duì)照組給予達(dá)英35聯(lián)合二甲雙胍口服治療,觀察組給予蒼附導(dǎo)痰湯加減治療,3月后發(fā)現(xiàn),觀察組在改善中醫(yī)證候、激素水平及胰島素抵抗方面效果優(yōu)于對(duì)照組。

隨著痰濕型PCOS研究的不斷深入,眾多醫(yī)家通過(guò)動(dòng)物模型來(lái)探究經(jīng)典化痰方藥的作用機(jī)制。叢培瑋等[42]選用高脂飼料聯(lián)合來(lái)曲唑灌胃復(fù)制痰濕型PCOS動(dòng)物模型,給予二陳湯干預(yù),研究發(fā)現(xiàn),其可通過(guò)化痰的本質(zhì)顯著改善PCOS大鼠的內(nèi)分泌及糖脂代謝失常。研究還發(fā)現(xiàn),二陳湯可提高痰濕型PCOS大鼠子宮內(nèi)膜的自噬能力,增強(qiáng)PI3K/Akt/Glut4信號(hào)通路,從而抑制胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)[43]。此外,叢培瑋等[44-45]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,痰濕型PCOS卵泡發(fā)育異常及閉鎖的機(jī)制與線粒體功能下降密切相關(guān),為臨床治療提供了新思路。張萍等[46]通過(guò)皮下注射脫氫表雄酮誘導(dǎo)PCOS模型大鼠,從以方測(cè)證的角度驗(yàn)證了二陳湯對(duì)PCOS的化痰作用是通過(guò)促進(jìn)卵巢組織Bcl-2蛋白的表達(dá),下調(diào)Bax蛋白的表達(dá),從而抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡而實(shí)現(xiàn)的。吳曉貞等[47]運(yùn)用高脂飲食聯(lián)合Poresky造模法復(fù)制痰濕證PCOS模型,給予蒼附導(dǎo)痰湯干預(yù),發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)下調(diào)HMGB1的表達(dá)和抑制TLR-4/NF-κB信號(hào)通路,從而減少白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的釋放,改善卵巢組織形態(tài)。鄧姣[48]選用蒼附導(dǎo)痰湯干預(yù)痰濕阻滯型PCOS大鼠發(fā)現(xiàn),其在性激素水平、卵巢形態(tài)、胰島素抵抗、子宮內(nèi)膜容受性等方面均有積極作用,其機(jī)制與MAPK/ERK信號(hào)通路相關(guān)。

3.4 經(jīng)驗(yàn)方治療侯麗輝教授認(rèn)為,脾虛痰濕為PCOS的基本病機(jī),結(jié)合中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)自擬調(diào)體湯(黃芪、西洋參、炒白術(shù)、茯苓等)以健脾理氣、運(yùn)濕化痰,據(jù)多年的臨床觀察,其效果肯定[49]。胡曉華教授在臨床中觀察到,痰濕型PCOS多形體肥胖喜食肥甘厚膩并乏于運(yùn)動(dòng),故自擬消痰方(茯苓、香附、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、仙茅、天南星等)以健脾燥濕化痰、活血調(diào)經(jīng),經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其療效顯著[50]。趙恒俠教授認(rèn)為,脾虛不運(yùn)、痰濕壅滯胞宮為PCOS患者出現(xiàn)胰島素抵抗的根本[51],自擬荷芪散(荷葉、黃芪、冬瓜皮、蒼術(shù)、石菖蒲、山藥等)以醒脾祛濕、行氣化痰,并通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)其可調(diào)經(jīng)、促排卵、助受孕[52]。

3.5 針灸治療針灸作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)非藥物療法,可通過(guò)調(diào)節(jié)整體(下丘腦-垂體-卵巢軸)和局部(子宮和卵巢),改善PCOS患者的排卵率和受孕率[53-55],同時(shí),針灸療法還具備操作簡(jiǎn)便、安全性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[56-57]。針灸治療痰濕型PCOS主要包括單純針刺療法、針刺聯(lián)合艾灸、針刺聯(lián)合中藥、電針、電針聯(lián)合藥物治療等。

彭艷等[58]運(yùn)用針刺化痰法治療痰濕型PCOS,發(fā)現(xiàn)其可下調(diào)體質(zhì)量,改善胰島素抵抗,調(diào)節(jié)性激素水平,且很大程度上降低了服用西藥導(dǎo)致體重上升的不良反應(yīng)。劉曉青等[59]應(yīng)用針刺結(jié)合溫灸盒灸法治療腎虛痰濕型PCOS,結(jié)果顯示,其可顯著緩解患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)血清性激素水平。近年來(lái),內(nèi)臟脂肪調(diào)節(jié)糖脂代謝逐漸成為研究熱點(diǎn),尤其是脂肪因子與胰島素抵抗的關(guān)聯(lián)性[60-61]。林秋平等[62]給予痰濕型PCOS患者針?biāo)幗Y(jié)合療法后發(fā)現(xiàn),其可降低胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂,進(jìn)而促進(jìn)排卵,增加子宮內(nèi)膜厚度,提高受孕率,其機(jī)制與調(diào)節(jié)血清網(wǎng)膜素-1水平有關(guān)。郭晶晶等[63]通過(guò)觀察分析中藥、電針及針?biāo)幗Y(jié)合分別對(duì)腎虛痰濕型PCOS患者體外受精-胚胎移植助孕的影響指出,電針和中藥聯(lián)合能夠提高患者的優(yōu)質(zhì)胚胎率及臨床妊娠率,降低自然流產(chǎn)及卵巢過(guò)度刺激征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并減少促性腺激素用量及用藥時(shí)間。劉玉嬌等[64]研究表明,電針聯(lián)合調(diào)經(jīng)祛痰方可顯著改善痰濕型PCOS患者的臨床癥狀,有效調(diào)控生殖激素,促進(jìn)卵泡發(fā)育,提高妊娠率,且安全性較高。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,現(xiàn)有的研究成果顯示,中醫(yī)藥治療痰濕型PCOS有一定的成效,對(duì)比于西醫(yī)降雄藥及胰島素增敏劑等的治療,中醫(yī)復(fù)方分型治療和單獨(dú)針刺療法可達(dá)到與其相近的療效,并且在安全性方面優(yōu)于西醫(yī)治療。針?biāo)幝?lián)合在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,既能提升療效,又能縮短治療時(shí)間,有待于更多的實(shí)驗(yàn)來(lái)補(bǔ)充驗(yàn)證。但縱觀目前已發(fā)表的文獻(xiàn),仍存在以下不足：(1)中藥及針灸治療痰濕型PCOS的小樣本量研究較多,但缺少臨床多中心的大樣本驗(yàn)證;(2)雖然研究表明心理應(yīng)激與痰濕型PCOS的發(fā)生發(fā)展互為因果,但臨證時(shí)對(duì)此的重視程度依然有所欠缺;(3)方藥研究多以對(duì)癥治療為主。今后,應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行努力：(1)盡可能開展系統(tǒng)科學(xué)、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行摹⒋髽颖?、隨機(jī)雙盲試驗(yàn),使中醫(yī)藥療效的研究結(jié)果更具說(shuō)服力;(2)在藥物治療的同時(shí),給予情志療法,使患者從心態(tài)上轉(zhuǎn)變,有利于長(zhǎng)期療效的堅(jiān)持;(3)多從藥物成分研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn),有助于更好地明確方藥治療該病的機(jī)制及新藥的開發(fā)。