王荷珺,王子華,杜明瑞

河南省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450001

類風濕關(guān)節(jié)炎是以滑膜炎、血管翳形成為主要病理表現(xiàn),以對稱性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的一種自身免疫病,早期診斷及治療可明顯改善預后,如未引起重視則可能逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形,嚴重者導致功能喪失。類風濕關(guān)節(jié)炎除了關(guān)節(jié)病變以外,也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)外的多臟器受累,以肺間質(zhì)病變、皮膚血管炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害、心臟受累、眼部病變等為多見,且相較于一般人群,RA患者合并感染、骨質(zhì)疏松、心肺疾病、癌癥等的風險更高[1-2]。流行病學調(diào)查顯示,RA患者人數(shù)約占世界總?cè)丝诘?.0%[3],我國大陸地區(qū)的患病率約0.42%[4]。目前,西醫(yī)治療RA主要采用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物靶向藥及小分子靶向藥等,長期應用不良反應多且加重患者的經(jīng)濟負擔[5]。

王濟華教授系河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科創(chuàng)始人,河南省名中醫(yī),從事風濕病教學及臨床研究40余年,對風濕免疫性疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗豐富,尤其擅長運用角藥加減化裁治療類風濕關(guān)節(jié)炎。角藥是基于中醫(yī)基礎理論與辨證論治,以中藥氣味、性能、七情等為配伍原則,有著相互促進或相反相成作用的3味中藥的組成模式[6]。筆者跟師學習10余載,受益頗多,茲將王濟華教授運用角藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“尪痹病”“頑痹”“痹證”等范疇,病因病機較為復雜,《靈樞·陰陽二十五人》記載：“血氣皆少則無髯,感于寒濕則善痹,骨痛瓜枯也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至,合而為痹?！笔状沃赋霰宰C的主要致病因素為風寒濕三邪?！额愖C治裁·痹癥》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹?！敝赋霰宰C的主要病機為營衛(wèi)先虛、腠理不密,故風、寒、濕邪乘虛內(nèi)侵,寒凝氣滯而成痹。朱良春認為衛(wèi)陽不足、督脈虧虛、邪氣入侵是最終導致頑痹的主要病因[7]。焦樹德指出尪痹的發(fā)生從腎虛寒盛為本,脾胃虛弱為輔,風寒濕邪侵襲、痰瘀致痹[8]。婁多峰認為,痹證發(fā)生發(fā)展與“虛、邪、瘀”三者密切相關(guān),早期多為邪實,中期正虛邪實以血瘀為重,晚期以正虛為多見[9]。

王濟華教授認為,痹證早期多因外感風、寒、濕三邪,三者之間相互促進,互相轉(zhuǎn)化;風寒表邪入里日久或郁而化熱;病程日久多虛實夾雜,肝腎虧虛、氣血不足,同時兼有寒濕痹阻、痰瘀互結(jié)。故王教授治療痹證早期以祛邪散寒為主,兼顧清熱利濕、化痰散結(jié);中晚期則應偏于滋養(yǎng)氣血、補益肝腎。

2 常用角藥

2.1 川芎-延胡索-白芍川芎辛、溫,入肝膽經(jīng)。功效為活血行氣、祛風止痛。《本草正》曰：“川芎,其性善散,又走肝經(jīng),氣中之血藥也……能散風寒,治頭痛,破瘀蓄,通血脈,解結(jié)氣,逐疼痛,排膿消腫,逐血通經(jīng)。”延胡索辛、苦、溫,歸肝脾經(jīng),有活血、止痛、利氣之功效。《本草求真》曰：“延胡索,不論是血是氣,積而不散者,服此力能通達,以其性溫,則于氣血能行能暢,味辛則于氣血能潤能散,所以理一身上下諸痛,往往獨行功多?！爆F(xiàn)代藥理研究[10]表明,延胡索中的延胡索乙素可以通過阻滯脊髓上D2受體發(fā)揮止痛的作用,且延胡索甲素、延胡索丙素也均有明顯的鎮(zhèn)痛作用。白芍苦酸、微寒,入肝經(jīng)、脾經(jīng),具有養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗、緩中止痛的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂白芍“主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱,病瘤,止痛。”現(xiàn)代藥理研究[11]表明,白芍具有良好的鎮(zhèn)痛作用,其中芍藥苷鎮(zhèn)痛效應與其作用于腺苷A1受體進而抑制H+激活電流有關(guān)。

王教授認為,川芎偏于行氣活血、祛風止痛;延胡索重于活血行氣、散瘀止痛,入血分,二者作為活血化瘀類中藥的代表,常常配伍用于治療各種血瘀證,在此藥對基礎上加用白芍,取其善于柔筋止痛、養(yǎng)血斂陰之效,三藥合用,加強療效、互相促進,行氣、活血的同時兼顧柔筋,從而達到化瘀止痛、祛風消腫的功效。川芎、延胡索性溫,白芍性微寒,總體藥性平和,溫而不燥,適用于不同病程階段及各種證型的痹證。若患者疼痛癥狀重,可根據(jù)疼痛程度給予三藥加量使用,鎮(zhèn)痛效果明顯且作用平穩(wěn),患者大多無不良反應及不適癥狀。臨證用量多為川芎 24～30 g,延胡索 24～30 g,白芍15～30 g。

2.2 忍冬藤-絡石藤-青風藤忍冬藤甘、寒,歸肺經(jīng)、胃經(jīng),善清熱解毒、疏風通絡。《本草綱目》云：“治上切風濕氣及諸腫毒,癰疽疥癬,楊梅惡瘡,散熱解毒?！薄睹t(yī)別錄》云：“主寒熱身腫?！苯j石藤苦、微寒,具有祛風通絡、涼血消腫之功效?！兑幏謩吩疲骸敖j石之功,專于舒筋活絡。凡病人筋脈拘攣,不易伸屈者,服之無不獲效,不可忽之也。”青風藤又名大風藤、黑防己、青防己,苦、辛、平,具有祛風濕、通經(jīng)絡、利小便之功效?！侗静菥V目》云：“治風濕流注,歷節(jié)鶴膝,麻痹瘙癢,損傷瘡腫,入酒藥中用”。

王濟華教授指出,藤可調(diào)達四肢、通經(jīng)入絡,猶如其名,藤類藥物大多具有通絡止痛、活血祛瘀的作用,自古以來皆為歷代醫(yī)家治痹之利器。忍冬藤性寒,重于清熱解毒、祛風通絡,適用于關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利之風濕熱痹,為清熱兼顧通絡之佳品,濕熱痹之首選;絡石藤性微寒,較前者相對平和,專于舒筋活絡,對于風濕熱痹伴筋脈拘攣、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)不易屈伸者,尤為適宜;青風藤祛風除濕、通絡止痛,善治風邪,其抗炎止痛作用最強,為類風濕關(guān)節(jié)炎急性加重及活動期的常用藥物。三藥合用,清熱、通絡、祛風,各有側(cè)重,效專功甚。臨證用量多為忍冬藤15～30 g,絡石藤20～30 g,青風藤10～15 g。

2.3 半夏-陳皮-竹茹半夏入脾經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng),功效為燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)?！侗静菥V目》曰：“半夏能主痰飲及腹脹者,為其體滑而味辛性溫也,涎滑能潤,辛溫能散亦能潤,故行濕而通大便,利竅而泄小便,所謂辛走氣能化痰,辛以潤之是矣?！爆F(xiàn)代藥理研究[12]表明,半夏亦有抗炎、鎮(zhèn)咳化痰、止嘔、抗腫瘤、抗菌、抗癲癇等作用。陳皮又名橘皮,入肺經(jīng)、脾經(jīng),善于燥濕化痰、健脾理氣?！度沼帽静荨吩疲骸伴倨?能散能瀉,能溫能補,能消膈氣,化痰涎,和脾止嗽,通五淋?！薄侗静菡吩疲骸瓣惼?氣實痰滯必用。留白者微甘而性緩,去白者用辛而性速?！爆F(xiàn)代藥理研究[13]表明,陳皮有抗炎、提高免疫功能、促消化、護肝、止咳平喘、抗腫瘤等作用。竹茹甘、微寒,入肺胃經(jīng)。具有清熱祛痰、除煩止嘔的功效?！端幤坊x》云：“竹茹,輕可去實,涼能去熱,苦能降下,專清熱痰,為寧神開郁佳品。主治胃熱噎膈,胃虛干嘔,熱呃咳逆,痰熱惡心,酒傷嘔吐,痰涎酸水,驚悸怔忡,心煩躁亂,睡臥不寧,此皆膽胃熱痰之癥,悉能奏效”。

該角藥為溫膽湯之主藥,其中半夏燥濕化痰、消痞散結(jié);陳皮理氣和胃、化濕祛痰;竹茹清熱除煩、滌痰開郁。三藥合用,化痰不助熱,清熱不留寒,熱去痰除,氣機條達,既化痰和胃,又清利膽熱,是理氣化痰、調(diào)和膽胃之良藥。王濟華教授在臨床上多將該角藥用于治療因膽胃不和、痰熱內(nèi)擾所致之痹證,癥見關(guān)節(jié)腫痛日久,屈伸不利,頭暈眼花,神疲倦怠,納呆,眠差,苔黃膩者,用之尤為切合病機,臨床多獲良效,也可在此基礎上加用清熱利濕、祛風通絡等藥,而成治療濕熱痹之良方。臨證用量多為半夏9～12 g,陳皮10～15 g,竹茹10 g。

2.4 白術(shù)-薏苡仁-茯苓白術(shù)苦甘、溫,入脾經(jīng)、胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主風寒濕痹、死肌、痙、疸者,正以風寒濕三者合而成痹,痹者,拘攣而痛者是也。”《本草匯言》云：“白術(shù),乃扶植脾胃,散濕除痹,消食除痞之要藥也。”現(xiàn)代藥理學研究[14]表明,白術(shù)中提取的有效活性成分如揮發(fā)油、內(nèi)酯、多糖類等成分,具有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗腫瘤等諸多藥理作用。薏苡仁甘、淡、涼,具有健脾滲濕、舒筋除痹的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主筋急拘攣,不可屈伸,風濕痹,下氣?！薄侗静萁?jīng)疏》云：“薏苡仁性燥能除濕,味甘能入脾補脾,兼淡能滲泄,故主筋急拘攣、不可屈伸及風濕痹,除筋骨邪氣不仁,利腸胃,消水腫,令人能食。”現(xiàn)代藥理研究[15]表明,薏苡仁具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能、抗腫瘤、降血壓、抗氧化等作用。茯苓甘、平,功效為利水滲濕、健脾寧心?！队盟幮姆ā吩疲骸败蜍?淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也。味甘平補陽,益脾逐水,生津?qū)?。”現(xiàn)代藥理學研究[16]表明,茯苓酸可通過下調(diào)誘導型一氧化氮合酶和環(huán)氧化酶-2的表達,抑制一氧化氮和前列腺素E2的生成,從而發(fā)揮抗炎作用。此外,茯苓中提取出的有效成分具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、降血糖、調(diào)血脂等藥理作用[17]。

王教授認為,白術(shù)除濕益燥、強健脾胃,可補脾、祛濕邪,茯苓與白術(shù)相須為用,祛濕力強,在此基礎上加用薏苡仁以淡滲利濕,且薏苡仁善走下肢,三者相合,共奏健脾除濕、化飲消腫之效。王濟華教授臨床多用此角藥治療類風濕關(guān)節(jié)炎,同時也注重固護脾土,使諸藥既各有所長,又相須為用,溫而不燥,補而不峻,共奏益氣健脾、培土利濕、祛除濕邪之功。王教授認為,痹證諸多證型中尤以寒濕痹阻證最為多見,故在運用該角藥時可隨證加用溫陽通絡、發(fā)汗止痛之方藥,如桂枝、細辛、干姜、烏頭等,桂枝、細辛味辛主升發(fā),白術(shù)、茯苓、薏苡仁淡滲主降,使得升降有常,全身氣機得以調(diào)達,氣機運行通暢則水濕自化。臨證用量多為白術(shù)10～20 g,薏苡仁12～30 g,茯苓15～30 g。

2.5 桑寄生-續(xù)斷-杜仲桑寄生苦、甘、平,入肝經(jīng)、腎經(jīng),善祛風濕、補肝腎、強筋骨?！侗窘?jīng)逢原》曰：“寄生得桑之余氣而生,性專祛風逐濕,通調(diào)血脈,故《神農(nóng)本草經(jīng)》取治婦人腰痛,小兒背強等病,血脈通調(diào)而肌膚眉須皆受其蔭,即有癰腫,亦得消散矣?！崩m(xù)斷苦、辛、微溫,具有補肝腎、強筋骨、續(xù)折傷之效。《本草正義》曰：“其治金瘡癰瘍,止痛生肌肉,及折跌腕傷,惡血,續(xù)筋骨,主腰痛,關(guān)節(jié)緩急等證,無一非活血通絡之功效……能宣行百脈,通利關(guān)節(jié),凡經(jīng)絡筋骨血脈諸病,無不主之,而通痹起痿,尤有特長?！爆F(xiàn)代藥理學研究[18-19]表明,川續(xù)斷的有效活性成分川續(xù)斷皂苷Ⅵ具有抗骨質(zhì)疏松、抗炎鎮(zhèn)痛、預防復發(fā)性流產(chǎn)等作用。杜仲甘、溫,入肝經(jīng)、腎經(jīng),能滋補肝腎、強健筋骨?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主腰脊痛,補中益精氣,堅筋骨,強志,除陰下癢濕,小便余瀝?！薄队耖彼幗狻费裕骸耙娓文I,養(yǎng)筋骨,去關(guān)節(jié)濕淫,治腰膝酸痛,腿足拘攣。”現(xiàn)代藥理學研究[20-21]表明,杜仲皮60%乙醇提取物可有效預防骨質(zhì)疏松,杜仲皮70%乙醇提取物可以通過調(diào)節(jié)炎癥反應、調(diào)控滑膜細胞增殖和破骨細胞的生成從而起到很好的抗炎作用。

王教授指出三者均有補肝腎、強筋骨、祛風濕之功效,桑寄生偏補益血脈,滋養(yǎng)陰血,專治腰膝酸痛,用量宜大,可用到30 g;續(xù)斷偏于通理血脈,溫補腎陽,補而不滯,可入肝續(xù)筋堅骨;杜仲經(jīng)鹽炮制入腎,強筋壯骨之效更專,可助前二者在濡養(yǎng)肝腎基礎之上強壯筋骨。三藥各有所長,陰陽兼顧,肝腎并補,有補有通,既可加大滋補肝腎、強筋健骨之力,又能增強祛風除濕、通利關(guān)節(jié)之效。臨床多與活血化瘀、散寒通絡等中藥聯(lián)合用于肝腎虧虛之痹證,尤適用于病程日久的老年類風濕關(guān)節(jié)炎患者。因該類患者更易合并骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎,且老年類風濕關(guān)節(jié)炎仍以女性患者為多,往往伴有氣血虧虛之表現(xiàn),臨床使用時可在此角藥的基礎上加用益氣補血之方劑。臨證用量多為桑寄生15～30 g,續(xù)斷9～20 g,鹽杜仲9～15 g。

2.6 酸棗仁-合歡皮-首烏藤酸棗仁甘酸、平,功效為寧心補肝、生津斂汗?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“主心腹寒熱,邪結(jié)氣聚,四肢酸疼,濕痹?！薄秳e錄》曰：“主煩心不得眼,臍上下痛,血轉(zhuǎn)久泄,虛汗煩渴,補中,益肝氣,堅筋骨,助陰氣,令人肥健?！爆F(xiàn)代藥理學研究[22]表明,酸棗仁具有提高免疫功能、鎮(zhèn)靜、抗焦慮抑郁、降血脂、改善心肌缺血等作用。合歡皮甘、平,能解郁安神、消腫活血。《日華子本草》言：“煎膏,消癰腫并續(xù)筋骨。”《本草綱目》曰：“和血,消腫,止痛?！爆F(xiàn)代藥理學研究[23]表明,合歡皮中的有效成分具有抗炎、增強免疫、抗焦慮等藥理作用。首烏藤甘、平,入心肝經(jīng)。具有祛風通絡、養(yǎng)血安神之效?！侗静菰傩隆费裕骸把a中氣,行經(jīng)絡,通血脈,治勞傷”。

臨床研究發(fā)現(xiàn),約有54%～70%的類風濕關(guān)節(jié)炎患者存在不同程度的睡眠障礙,原因可能與病情程度、煩躁不安、焦慮、抑郁等因素有關(guān)[24-26]。王濟華教授在臨床用藥時尤重視對睡眠的調(diào)理,上述三種藥物均有安神助眠的作用,其中酸棗仁入肝經(jīng),滋養(yǎng)肝血而涵養(yǎng)肝陽,走心經(jīng),濡養(yǎng)心陰而收斂心陽,故有滋養(yǎng)心肝、斂陽安神之功;首烏藤滋養(yǎng)心陰、寧心安神,兩藥配合使用,引陽入陰,促使陽快入陰,達到陰陽交合、魂藏神安;而合歡皮重于疏肝理氣、解郁安神。三藥合用,心肝同養(yǎng),氣血共調(diào),陰陽相合而神安。臨證用量多為酸棗仁20～30 g,合歡皮 15～30 g,首烏藤24～30 g。

3 結(jié)語

類風濕關(guān)節(jié)炎是臨床上一種常見的慢性風濕免疫性疾病,患者大多伴有慢性疼痛,病程后期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形,嚴重者有致殘可能,影響患者正常生活與工作,增加患者經(jīng)濟負擔和心理負擔。長期應用西藥治療也存在感染、肝腎損害、消化道潰瘍、價格昂貴等諸多弊端[5]。故多數(shù)醫(yī)學者在中西醫(yī)結(jié)合治療類風濕關(guān)節(jié)炎中尋求更優(yōu)方案,以提高緩解率、降低治療費用、改善遠期預后。中醫(yī)學歷史悠久,對于痹證的治療有豐富的經(jīng)驗,在整體觀念指導下對于患者進行個體化治療,辨證論治,療效確切,不良反應少,在聯(lián)合西藥減毒增效方面具有獨特優(yōu)勢。因此,應對名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)歸納,形成系統(tǒng)理論,進行推廣,讓更多患者從中獲益。王濟華教授運用角藥治療痹證頗有心得,組方精妙、配伍嚴謹、療效肯定,常用角藥川芎-延胡索-白芍行氣活血、柔筋止痛;忍冬藤-絡石藤-青風藤清熱通絡、祛風除濕;半夏-陳皮-竹茹燥濕化痰、理氣和中;白術(shù)-薏苡仁-茯苓益氣健脾、利濕消腫;桑寄生-續(xù)斷-杜仲滋補肝腎、強筋壯骨;酸棗仁-合歡皮-首烏藤寧心安神、解郁除煩。王教授臨證時注重辨證論治,隨癥加減,靈活運用角藥治療各類痹證,追求陰陽調(diào)和平衡、氣機升降有度,臨床用藥有藥簡力專、增效減負之功。