程靜儀，孫易娜，章程鵬

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061

抑郁癥是一種復(fù)發(fā)率高的神經(jīng)精神疾病，主要以情緒低落伴思維遲緩、活動(dòng)能力減弱和認(rèn)知功能損害等為主要臨床特征［1］。除情志活動(dòng)異常外，約66%～93%的抑郁癥患者可伴發(fā)復(fù)雜且多部位的軀體化癥狀，如睡眠障礙、疲勞和慢性疼痛等［2-4］。目前，全世界約有3.5億人正在遭受抑郁癥的困擾，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［5］。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，到2030年抑郁癥將居全球疾病負(fù)擔(dān)的首位［6］，這將對(duì)國(guó)家公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)并無(wú)抑郁癥之名，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)可歸屬于“郁證”“臟躁”等范疇，近現(xiàn)代多按“郁證”診治。抑郁癥的發(fā)病原因和機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚無(wú)科學(xué)定論，以臨床癥狀為重要依據(jù)的中醫(yī)辨病診斷模式在抑郁癥患者的早期診斷和治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

章程鵬教授通過(guò)總結(jié)古今文獻(xiàn)中有關(guān)抑郁癥的記載并結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為抑郁癥屬奇經(jīng)、絡(luò)脈同病，以奇陽(yáng)虧乏，形神失和為發(fā)病之本，以絡(luò)脈虛滯，心腦失養(yǎng)為病機(jī)關(guān)鍵。提出“通督安神”為抑郁癥的基本治療大法，以督脈為核心，注重奇絡(luò)同治、身心共調(diào)。本研究結(jié)合抑郁癥的基本病因病機(jī)、臨床癥狀和體征，在奇經(jīng)、絡(luò)脈理論指導(dǎo)下，探討運(yùn)用“通督安神”針灸法治療抑郁癥的思路和方法。

1 奇經(jīng)、絡(luò)脈理論闡釋

1.1 奇經(jīng)理論奇經(jīng)指任、督、沖、帶等8條分布于十二正經(jīng)之間，別道奇行的經(jīng)脈。《難經(jīng)·二十八難》指出奇經(jīng)與正經(jīng)聯(lián)絡(luò)緊密，可如“深湖”一般通過(guò)統(tǒng)轄、調(diào)節(jié)并溢蓄十二正經(jīng)中的氣血以維持人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。章程鵬教授認(rèn)為奇經(jīng)八脈中督脈與抑郁癥的發(fā)病關(guān)系最為密切。督脈總督諸陽(yáng)，起于腎中，主干沿背部中線循行上通于腦，與人體諸陽(yáng)經(jīng)多次交會(huì)，統(tǒng)帥一身經(jīng)脈的陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)六陽(yáng)經(jīng)的陽(yáng)氣消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化。督脈起于少腹的分支“上貫心入喉”，是心臟與外界聯(lián)系溝通的重要路徑。腎為督脈經(jīng)氣之源，脊柱與腦為督脈經(jīng)氣之流經(jīng)的主要部位。督脈之陽(yáng)氣蒸騰氣化腎中至陰之精，以督脈為通道，循脊柱上濟(jì)于腦，下溫心脈，并布散至全身臟腑經(jīng)絡(luò)。督脈功能正常發(fā)揮則五臟之氣血充盛，“心神”與“元神”得安。

1.2 絡(luò)脈理論絡(luò)脈是人體經(jīng)脈別出的分支，有立體的空間結(jié)構(gòu)，絡(luò)與絡(luò)之間共同構(gòu)成遍布周身的外（體表陽(yáng)絡(luò)）-中（肌肉經(jīng)脈）-內(nèi)（臟腑陰絡(luò)）多層次網(wǎng)狀生命內(nèi)穩(wěn)系統(tǒng)，以維持機(jī)體正常功能［7］。督脈亦有絡(luò)脈，督絡(luò)為督脈主干及其支別發(fā)出的細(xì)小網(wǎng)狀分支，將督脈與筋脈肌肉、內(nèi)在臟腑及四肢百骸相連接?！端貑?wèn)·骨空論篇》載：“督脈者……上入絡(luò)腦……入循絡(luò)膂腎……上貫心入喉”。在督絡(luò)的構(gòu)連下，督脈與臟腑形成了以督脈為核心，心、腦、腎相交的督-心-腦-腎軸，其間血脈相連、神明共主、經(jīng)絡(luò)相通［8］。同時(shí)，督絡(luò)自身具有緩運(yùn)氣血、末端連通、面性彌散、雙向流動(dòng)的功能特點(diǎn)［9］，為督脈經(jīng)氣布散、人體氣血運(yùn)行、營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化及營(yíng)養(yǎng)代謝功能活動(dòng)等提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。督脈陽(yáng)氣充盛，督絡(luò)通暢則心-腦-腎軸平衡，人體精神情志活動(dòng)正常。

1.3 奇經(jīng)與絡(luò)脈關(guān)系經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，奇經(jīng)與絡(luò)脈聯(lián)系緊密，葉天士常以“奇絡(luò)”并稱。奇經(jīng)自身既有經(jīng)的特點(diǎn)，又兼?zhèn)浣j(luò)脈的屬性。裘沛然言：“奇經(jīng)八脈起著與十二經(jīng)脈同樣重要的主導(dǎo)作用，具有‘經(jīng)脈’的性質(zhì)，同時(shí)，也起著溝通、灌溉的作用，具有‘絡(luò)脈’的性質(zhì)?！保?0］結(jié)構(gòu)上，奇經(jīng)、絡(luò)脈與十二經(jīng)脈相互聯(lián)系，共同組成人體的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。生理功能方面，奇經(jīng)主司全身氣血的滲蓄，絡(luò)脈起溝通經(jīng)脈，聯(lián)屬輸布?xì)庋獱I(yíng)衛(wèi)，交通內(nèi)外的作用。二者在病理上亦相互影響，《臨證指南醫(yī)案》指出許多疾病的治療皆因“奇經(jīng)中不司宣暢流通之義，醫(yī)不知絡(luò)脈治法”而難以見(jiàn)效。奇經(jīng)、絡(luò)脈從結(jié)構(gòu)到功能均關(guān)系密切，故臨床常見(jiàn)奇經(jīng)與絡(luò)脈同病。

2 抑郁癥發(fā)病的病因病機(jī)

2.1 奇陽(yáng)虧乏，形神失和為發(fā)病之本《素問(wèn)·生氣通天論篇》載：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标?yáng)氣作為一身之氣中具有溫?zé)?、推?dòng)特性的部分，是生命活動(dòng)的動(dòng)力所在，有著濡養(yǎng)筋與神的功能。《靈樞·行針》篇載：“多陽(yáng)者多喜，多陰者多怒。”陽(yáng)主動(dòng)而發(fā)散，陰主靜而閉藏，陽(yáng)氣充盛時(shí)可見(jiàn)性喜而好動(dòng)，陽(yáng)氣虧損可見(jiàn)精神萎頓、情緒低落，呈現(xiàn)一派陰象。鄭欽安《醫(yī)法圓通》中提到：“素秉陽(yáng)衰……其人定見(jiàn)萎靡不振，氣短神衰，時(shí)多煩躁”。抑郁癥患者的陰陽(yáng)盛衰變化主要表現(xiàn)為內(nèi)在陽(yáng)氣不足，奇陽(yáng)虧虛，督脈統(tǒng)率全身陽(yáng)氣的能力減弱，陽(yáng)氣無(wú)法布散周身，筋脈不得濡養(yǎng)而疼痛拘攣，五臟陽(yáng)氣不充、腦髓失養(yǎng)則神志失常。有學(xué)者［11］采用壯灸神闕穴治療陽(yáng)虛質(zhì)抑郁癥患者，總有效率達(dá)91.7%，試驗(yàn)組總療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，抑郁自評(píng)量表、副反應(yīng)量表等評(píng)分改善明顯。另有研究［12］通過(guò)測(cè)試多維疲勞量表發(fā)現(xiàn)，我國(guó)抑郁癥患者的疲乏程度與抑郁病情嚴(yán)重性呈正相關(guān)。應(yīng)用金匱腎氣丸可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，緩解抑郁癥患者疲勞感［13］。由此可見(jiàn)，奇陽(yáng)虧乏，形神失和為抑郁癥發(fā)病之根本。

2.2 絡(luò)脈虛滯，心腦失養(yǎng)為病機(jī)關(guān)鍵絡(luò)脈是對(duì)經(jīng)脈中支橫別出、逐層細(xì)分部分的總稱，具有“行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)”的作用。督絡(luò)功能的正常發(fā)揮有賴于督脈陽(yáng)氣的溫養(yǎng)補(bǔ)充。當(dāng)機(jī)體奇陽(yáng)虛乏、督脈空虛時(shí)，絡(luò)脈亦失于榮養(yǎng)，不榮則痛，出現(xiàn)局部肢體麻木不仕或疼痛。同時(shí)，督絡(luò)分支細(xì)小而呈網(wǎng)狀分布，具有易滯、易瘀、易入難出的特點(diǎn)，《素問(wèn)·舉痛論篇》載：“百病生于氣也……思則氣結(jié)”。抑郁癥患者常因情志不遂、思慮過(guò)度，阻滯人體氣機(jī)暢通。多種因素作用下，督絡(luò)中氣血虧少且流動(dòng)緩慢，易郁而生熱，轉(zhuǎn)化為痰、瘀等病理產(chǎn)物，因虛而滯，如《醫(yī)林改錯(cuò)》載：“血管無(wú)氣則必停留而瘀?！币环矫?，痰瘀互結(jié)伏于督絡(luò)，氣機(jī)升降出入紊亂致使津液輸布障礙，瘀血阻滯，痰瘀互結(jié)，不通而痛，如《血證論·瘀血》載：“瘀血存經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛?！保?4］另一方面，心、腦以督脈為中介并通過(guò)督絡(luò)構(gòu)連，督絡(luò)虛滯則心、腦失于濡養(yǎng)，神明之樞機(jī)不暢而變生抑郁諸癥。

3 “通督安神”法奇絡(luò)同治、身心共調(diào)治療抑郁癥

3.1 “通督”以補(bǔ)虛通滯，改善軀體化癥狀《說(shuō)文解字》載：“通，達(dá)也”，“通”字本義為通達(dá)，可引申為聯(lián)通而無(wú)阻塞之義。中醫(yī)理論認(rèn)為人體以通為常，若失其通達(dá)則易發(fā)而為疾。其中“通”有兩重含義，一指精氣血津液的運(yùn)行和代謝暢通，二指臟腑經(jīng)絡(luò)功能的正常發(fā)揮。故臨床常用通法疏調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液之滯郁壅停，以達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的目的?，F(xiàn)代醫(yī)家將通法歸為狹義及廣義兩類，狹義的通法和下法意義相近，是指以攻下等法通利二便，通滯祛邪；廣義的通法則并非單指某種治法，凡可疏通瘀滯，調(diào)暢氣血的療法均屬其范疇［15］。抑郁癥患者奇陽(yáng)虧乏，絡(luò)脈因虛而滯，氣機(jī)不通，如張景岳所言：“凡人之氣血……少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無(wú)有不滯者。”宜以“通督”之法疏通其中痰、瘀等病理產(chǎn)物的壅滯，扶助督脈之陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體“通”之常態(tài)。

3.1.1 補(bǔ)通督脈之陽(yáng)氣：取大椎、身柱、神道、至陽(yáng)、命門督脈主干循背行于正中，統(tǒng)帥一身經(jīng)脈的陽(yáng)氣，調(diào)節(jié)全身氣血的運(yùn)行。奇陽(yáng)虧乏，形神失和為抑郁癥發(fā)病之根本，補(bǔ)通督脈可以起到溝通、激發(fā)陽(yáng)氣，疏通經(jīng)脈，濡養(yǎng)筋、神的作用。大椎、身柱、神道、至陽(yáng)、命門從上至下分布于脊柱頸段、胸段及腰段，均有補(bǔ)通督脈之效，共同施用可調(diào)督脈以平衡脊柱陰陽(yáng)。大椎在人體頸部，與椎動(dòng)脈相鄰，穴下神經(jīng)分布豐富，是陽(yáng)脈會(huì)聚之處，《針灸申乙經(jīng)》將其稱作“三陽(yáng)督脈之會(huì)”，針刺大椎可調(diào)節(jié)督脈之樞機(jī)，使六經(jīng)陽(yáng)氣正常出入。有研究［16］表明，通過(guò)刺激大椎穴可影響相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞與表達(dá)水平，從而修復(fù)局部神經(jīng)元損傷，促進(jìn)頸部血液循環(huán)。《素問(wèn)·氣府論篇》載：“督脈氣所發(fā)者二十八穴……大椎以下至尻尾及傍十五穴，至骶下凡二十一節(jié)，脊椎法也”。“脊椎法”是“取脊中各椎”以確定督脈腧穴的方法，從“第一椎上陷者中”的大椎開(kāi)始計(jì)數(shù)，身柱、神道、至陽(yáng)三穴分別位于第三、五、七椎間。而在《周易》象數(shù)理論中，陰陽(yáng)之?dāng)?shù)，陽(yáng)稱之“九”，陰稱之“六”，奇數(shù)為陽(yáng)，偶數(shù)為陰［17］。章程鵬教授據(jù)此取陽(yáng)數(shù)之穴同用，以增進(jìn)督脈通陽(yáng)與扶陽(yáng)之效。命門穴是一身陽(yáng)氣的根源所在，為腎旁命門之氣在體表輸注與匯集的反應(yīng)部位，通于腎氣，刺之可激發(fā)腎中所藏元陽(yáng)。督脈之陽(yáng)氣溫煦與推動(dòng)的能力增強(qiáng)，則筋骨關(guān)節(jié)得濡潤(rùn)而疼痛消，精神得濡養(yǎng)而情志調(diào)。

3.1.2 攻通督絡(luò)之瘀阻：取夾脊穴北齊醫(yī)家徐之才云：“通可去滯”，針對(duì)抑郁癥患者督絡(luò)虛滯的病機(jī)，取雙側(cè)夾脊穴配合刺絡(luò)放血拔罐法以通絡(luò)脈之滯。夾脊穴分布于脊柱兩側(cè)，為督脈主干及別支經(jīng)氣彌散的重要部位，也是督絡(luò)所在的核心區(qū)域。一方面，背部膂筋的分布與夾脊穴基本重合，張志聰言：“膂筋者，附于脊膂之筋?！保?8］膂筋為經(jīng)筋的一種，其功能的正常發(fā)揮與陽(yáng)氣關(guān)系密切。而抑郁患者自身陽(yáng)氣虧虛，膂筋無(wú)所養(yǎng)而不固，易出現(xiàn)拘攣疼痛、活動(dòng)受限表現(xiàn)?！鹅`樞·經(jīng)筋》篇載：“燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸?！辈捎秒p手觸診法自上而下仔細(xì)感觸患者壓痛及產(chǎn)生筋結(jié)的部位，確定具體治療部位，針刺相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴，可達(dá)到松解粘連、攣縮的軟組織及解除膂筋攣急、疏通督絡(luò)的目的。有學(xué)者［19］發(fā)現(xiàn)，針刺肌筋膜結(jié)點(diǎn)有緩解局部肌肉緊張，促進(jìn)軟組織血液循環(huán)與新陳代謝的作用。另一方面，夾脊穴是督絡(luò)氣血運(yùn)行的關(guān)鍵部位，針刺可化解與疏通病理產(chǎn)物的郁結(jié)。若頑痰、瘀血等積聚凝結(jié)督絡(luò)日久，患者脈絡(luò)受阻征象較明顯，可循督脈及夾脊穴附近青紫瘀暗之瘀絡(luò)，以刺絡(luò)放血療法逐瀉瘀血，祛除督絡(luò)中痰瘀等有形之邪，起到暢通經(jīng)絡(luò)、加快機(jī)體自我恢復(fù)的作用。

3.2 “安神”以調(diào)養(yǎng)心腦之神明，安定暢達(dá)情志神志失常是抑郁癥發(fā)病的關(guān)鍵，而心、腦均與人體之“神”密不可分。心為一身神明之主，可藏神任物，腦則為“元神之府”，是生命要害所在。張錫純綜合心、腦特性提出“心腦共主神明”主張，言：“人之神明，原在心與腦兩處……心與腦，原徹上徹下，共為神明之府”。在人體中，腦之元神為體，心之識(shí)神為用，二者共同構(gòu)成神明之“樞”，主導(dǎo)人的生命活動(dòng)［20］。故調(diào)抑郁癥患者心、腦以安其神，神得安則精神狀態(tài)可恢復(fù)正常。

3.2.1 安心神：取內(nèi)關(guān)、神門心主神明，《靈樞·邪客》篇載：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！弊鳛槲迮K系統(tǒng)的核心，心有主宰人體生命活動(dòng)和進(jìn)行精神意識(shí)活動(dòng)的功能。若七情太過(guò)或不及首先累及于心，心神受擾、神失所主則精神情志功能失常。故取心經(jīng)及心包經(jīng)穴位以寧心定志，恢復(fù)心主神明之職。神門為心經(jīng)原穴，《靈樞·九針十二原》篇載：“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”心病取神門有調(diào)節(jié)心神、補(bǔ)益心氣之用。耿躍華等［21］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用磁刺激神門穴可降低腦電信號(hào)的混沌程度，具有鎮(zhèn)靜和改善腦部功能的作用。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于陰維脈，《針灸申乙經(jīng)》載：“心惕惕不能動(dòng)，失智，內(nèi)關(guān)主之。”心包是心之門戶，可代心受邪，故心經(jīng)病取內(nèi)關(guān)以祛邪氣、安心神。神門、內(nèi)關(guān)所在經(jīng)脈的臟腑互為表里，二者同調(diào)能益氣養(yǎng)心，使心有所主，神有所歸。有試驗(yàn)［22］表明，針刺健康老年人的內(nèi)關(guān)、神門穴，可引起額葉、顳葉和其他腦區(qū)的激活，促進(jìn)精神意識(shí)思維活動(dòng)等認(rèn)知功能的恢復(fù)。

3.2.2 安腦神：取百會(huì)、神庭、四神聰腦為“精明之府”，內(nèi)藏元神，是精神情志活動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·海論》篇載“腦為髓之海”，諸髓皆屬于腦。督脈亦作為“精髓上下之通道”上行頭部并入絡(luò)腦，若督脈空虛或不通，則髓海失養(yǎng)，元神不藏，出現(xiàn)意識(shí)思維及情志等腦功能異常表現(xiàn)［23］。故取百會(huì)、四神聰、神庭，針刺直達(dá)病所，即“腧穴所在，主治所及”。三穴均有益智安神之效，為治腦要穴，同用可改善抑郁、焦慮等精神癥狀［24］。百會(huì)乃“三陽(yáng)五會(huì)”，為手足三陽(yáng)經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與督脈之交會(huì)穴，居于頭巔頂部?！兜は畏ㄐ囊费园贂?huì)能治“久病氣虛”，調(diào)百脈而補(bǔ)諸陽(yáng)，有升陽(yáng)解郁之用。楊繼洲《針灸大成》中指出百會(huì)主要治療心胸?zé)?、驚悸健忘、精神恍惚、心力虧失等神志相關(guān)疾病，又與腦髓相通，有安元神、定情志之用，是臨床治療抑郁的要穴。四神聰位于巔頂百會(huì)四周，兩者合用可增強(qiáng)振奮陽(yáng)氣之效。神庭穴位于頭部，為神氣之聚散變化之地，能總調(diào)全身氣機(jī)［25］，開(kāi)竅醒神、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，與百會(huì)同用可通經(jīng)解郁以安腦之元神。

4 小結(jié)

抑郁癥作為心身疾病，是生理、心理和社會(huì)等綜合因素共同影響的結(jié)果［26-28］。中醫(yī)以臨床癥狀依據(jù)的辨病診斷模式在抑郁癥患者的早期診斷和治療方面具有優(yōu)勢(shì)。章程鵬教授根據(jù)古今文獻(xiàn)記載并結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為抑郁癥屬奇經(jīng)、絡(luò)脈同病，以奇陽(yáng)虧乏，形神失和為發(fā)病之本，絡(luò)脈虛滯，心腦失養(yǎng)為病機(jī)關(guān)鍵。針對(duì)抑郁癥病機(jī)特點(diǎn)提出“通督安神”針灸法，以督脈為核心著眼點(diǎn)，注重奇絡(luò)同治、身心共調(diào)。治療上“通督”與“安神”并舉，通督以補(bǔ)虛通滯，改善軀體化癥狀，安神以調(diào)養(yǎng)心腦之神明，安定暢達(dá)情志。二者合用可有效緩解患者心身癥狀，可為臨床治療抑郁癥提供新思路和新方法。