張婷婷 周良書

關(guān)鍵詞：聯(lián)合診所；社會主義改造；新中國史；醫(yī)療衛(wèi)生史

摘 要：新中國成立初期，在多重因素交織下，新生的政權(quán)試圖通過組建聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)以動員最廣泛力量投入到衛(wèi)生健康事業(yè)中，聯(lián)合診所應(yīng)運而生。通過對個體醫(yī)生在醫(yī)療空間、組織形式與行醫(yī)觀念等方面的集體化改造，聯(lián)合診所成為聯(lián)結(jié)個體開業(yè)醫(yī)生從個體松散狀態(tài)走向集體化的橋梁。就其歷史價值而言，聯(lián)合診所客觀上成為公立醫(yī)療機構(gòu)的有效補充，而且“聯(lián)合醫(yī)療”的組織形式也為農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)體系走向“合作醫(yī)療”開辟了道路。

中圖分類號：K271文獻標識碼：A文章編號：1001-2435（2024）03-0072-09

Unionization，Transformation and Cooperativization：Evolution and Historical Value of the Joint Clinic in the Early Years of New China

ZHANG Tingting，ZHOU Liangshu （1. School of Marxism，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China；2. School of Marxism，Peking University，Beijing 100871，China）

Key words：joint clinic；socialist transformation；history of New China；history of health care

Abstract：In the early years of New China，the nascent government attempted to mobilize the broadest possible participation in health care by forming joint medical institutions，and thus joint clinics emerged. By collectively transforming individual doctors in aspects such as medical space，organizational forms，and medical concepts，joint clinics have become bridges that connect individual practicing doctors from a loose state of individuality to collectivization. In terms of historical value，joint clinics not only serve as effective supplements to public medical institutions，but the organizational form of "joint medical care" also paves the way for rural grassroots medical service systems to transition towards "cooperative medical care".

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的公立化與市場化以及城鄉(xiāng)衛(wèi)生體系建設(shè)的體制性基礎(chǔ)，一直是學術(shù)界關(guān)注的熱點議題。圍繞這一議題的爭論，形成了豐富的前期成果；從已有文獻來看，較多研究從社會政策、公共管理、衛(wèi)生經(jīng)濟等學科進行了探討。不過，筆者認為，要把握我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展脈絡(luò)，特別是公立化演進路徑與市場化的轉(zhuǎn)化機制，還得要回到對新中國成立初期城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的公立化探索這一議題的考察上。新中國成立之初所形成的全民所有制為主、集體所有制為輔的城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中，聯(lián)合診所作為特定歷史條件下的產(chǎn)物是一個非常值得研究的對象；對聯(lián)合診所由“私”向“公”的演化歷程及背后作用機制的考察有助于我們深化對上述問題的理解。

從已有文獻來看，學術(shù)界有關(guān)新中國前三十年城鄉(xiāng)衛(wèi)生體制的研究，多數(shù)聚焦于集體化時期赤腳醫(yī)生與農(nóng)村合作醫(yī)療的探討，而對于從“私”性質(zhì)的個體醫(yī)療向具有“公”性質(zhì)的集體醫(yī)療過渡的聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)的研究仍較薄弱。事實上，就新中國初期的實際情況而言，具有集體性質(zhì)的聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)在整合醫(yī)療資源、推動城鄉(xiāng)醫(yī)療公立化、體制化等方面，起到了不可忽視的作用。最近一些文獻已經(jīng)注意到聯(lián)合診所對于理解新中國成立初期公共衛(wèi)生體制的意義。一些研究認為，農(nóng)村聯(lián)合診所作為整合了農(nóng)村原有醫(yī)療衛(wèi)生資源建立起來的互助合作醫(yī)療機構(gòu)，為三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的形成奠定了一定的基礎(chǔ)。1一些研究者從歷史角度出發(fā)，將聯(lián)合診所放在近代醫(yī)療發(fā)展史脈絡(luò)中進行審視，認為它是近代以來“全盤公醫(yī)制”2夢想在新中國成立后的實踐。3還有一些文獻從醫(yī)療體制發(fā)展角度出發(fā)，認為聯(lián)合診所的產(chǎn)生，標志著鄉(xiāng)村中固定醫(yī)療場所的出現(xiàn)，推動了鄉(xiāng)村“醫(yī)療社區(qū)”的形成。這不僅是將個體開業(yè)醫(yī)生和農(nóng)村居民逐步納入醫(yī)療體系的第一步，也是鄉(xiāng)村醫(yī)療制度化的開始。4上述研究無疑為進一步認識聯(lián)合診所提供了有益的分析視角。

值得進一步思考的是，如果說私人診所走上體制化的第一步是“聯(lián)合化”，那么，這些舊體制背景下的城鄉(xiāng)個體醫(yī)生，在新中國成立后為何走向“聯(lián)合”？國家在個體醫(yī)生的“聯(lián)合化”過程中采取了怎樣的改造方式？聯(lián)合化的醫(yī)療機構(gòu)對新中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展變遷有怎樣的影響？對上述議題的學術(shù)考察，有助于我們在社會主義改造的總體性框架下理解中國城鄉(xiāng)醫(yī)療“公立化”歷史路徑，這也可推動進一步豐富和深化新中國史的研究。

一、走向“聯(lián)合”：新中國成立初期聯(lián)合診所的興起

聯(lián)合診所的源頭可以追溯到抗戰(zhàn)時期。中國共產(chǎn)黨在陜甘寧邊區(qū)曾開展過組織“私醫(yī)入社”，建立醫(yī)藥合作社、衛(wèi)生合作社等醫(yī)療機構(gòu)的歷史實踐。5但從全國范圍來看，新中國成立前相當多的醫(yī)生仍然以個體行醫(yī)方式為主。新中國成立后，各地陸續(xù)成立衛(wèi)生工作者協(xié)會，通過吸收個體行醫(yī)者為會員的方式將他們組織起來，并鼓勵他們互幫互助。不過，協(xié)會組織相對松散且缺乏有效約束力，在調(diào)動個體性醫(yī)療力量方面缺乏機制保障。直到聯(lián)合診所的出現(xiàn)，這種狀況始得以改變。

（一）多重因素交織下的歷史選擇

新中國成立初期，各種傳染病、地方病和寄生蟲病嚴重威脅著人民群眾的生命健康。1949年5月24日《人民日報》一篇報道描述了當時國民的健康狀況：“曾經(jīng)封建主義、帝國主義及官僚資本主義長期奴役和迫害下的中國人民，健康情況是惡劣的……一般人的體格完全健康無病的，為數(shù)甚少?！?當時，中國的醫(yī)療衛(wèi)生資源極其匱乏。一項數(shù)據(jù)顯示，全國5.5億人口中，每年發(fā)病人數(shù)累計達1億人次。但全國衛(wèi)生機構(gòu)只有3 600個，衛(wèi)生員50萬，其中絕大部分是中醫(yī)。7在這種情況下，衛(wèi)生部門認識到，要盡快改善所面臨的狀況，單靠數(shù)量少、分布嚴重不均的已有公立醫(yī)療機構(gòu)是遠遠不夠的，必須充分整合各方資源，將分布廣泛、人數(shù)眾多的城鄉(xiāng)個體醫(yī)生的力量組織起來，共同服務(wù)全民衛(wèi)生健康事業(yè)。

1953年，中共中央提出了“一化三改造”的過渡時期總路線。三大改造主要是對農(nóng)業(yè)、手工業(yè)實行合作化，對資本主義工商業(yè)實行公私合營。這場波及全國的合作化運動，無疑成為個體醫(yī)生社會主義改造的政治前提和宏觀的社會背景。

在此背景下，醫(yī)生的“合作化”被政府提上議事日程?？傮w上來看，對個體醫(yī)生，國家采取類似農(nóng)業(yè)合作社的改造方略，先成立“半社會主義”形式的聯(lián)合診所，以改變“個體行醫(yī)”這種落伍的經(jīng)營方式；隨著限制條件的日益完備和嚴格，逐步升級聯(lián)合診所的公有程度，向更高級的公醫(yī)機構(gòu)過渡，1從而將個體醫(yī)生全盤吸納進公立化的醫(yī)療體制之內(nèi)。

推動個體醫(yī)療走向“合作”的另一個重要致因是1951年衛(wèi)生部出臺的有關(guān)中醫(yī)師及中醫(yī)診所管理的相關(guān)文件的推動。新中國成立初期，衛(wèi)生部的一些領(lǐng)導對中醫(yī)持有偏見，認為中醫(yī)“落后”“不科學”。這種認識反映在隨后制定的相關(guān)規(guī)定上。1951年頒布的《中醫(yī)師暫行條例》和《中醫(yī)診所管理暫行條例》，以及該兩部條例的實施細則，都對中醫(yī)的發(fā)展做出了諸多限制，并進而導致為數(shù)不少的中醫(yī)失業(yè)或行醫(yī)受限。上述政策性限制，成為推動個體醫(yī)生走向“合作”的內(nèi)在動力。這是因為限制中醫(yī)的政策對個體中醫(yī)影響比較大，而對于組織成一定規(guī)模的聯(lián)合診所影響則較小。如《中醫(yī)診所管理暫行條例》規(guī)定，“對申請開設(shè)中醫(yī)診所者，除聯(lián)合診所（或醫(yī)院）外，應(yīng)根據(jù)當?shù)厝丝谂c需要及該中醫(yī)診所之設(shè)置計劃等具體情況，核發(fā)開業(yè)執(zhí)照”。在該條例的實施細則中，進一步強調(diào)“申請新設(shè)中醫(yī)診所者，如該地已有足夠的中醫(yī)診所時，得不發(fā)開業(yè)執(zhí)照，惟有使其加入其它診所聯(lián)合開業(yè)”，而“對中醫(yī)聯(lián)合診所，當?shù)匦l(wèi)生主管機關(guān)得視其作用，給予適當培植”。2從這些規(guī)定可以看出，政府對個體中醫(yī)開辦診所有較多限制條件，而對聯(lián)合診所則持積極的扶植態(tài)度。

在此導向下，全國范圍內(nèi)掀起了一股個體中醫(yī)參加聯(lián)合診所的熱潮。這種“半社會主義”的聯(lián)合診所，不但有效地實現(xiàn)了對處于原子化狀態(tài)，甚至處于相互競爭狀態(tài)的個體醫(yī)生的有效整合，同時也改變了舊中國中醫(yī)政治與社會地位低下的狀況。

當時，蘇聯(lián)是世界上較早實現(xiàn)醫(yī)療公立化的代表。新中國成立后，蘇聯(lián)經(jīng)驗成為重要的參考對象。時任衛(wèi)生部3蘇聯(lián)專家的波爾德列夫教授指出，當中國公立醫(yī)療機構(gòu)還沒有足夠的發(fā)展和鞏固時，必須盡力利用私人醫(yī)師和私營醫(yī)療預(yù)防機構(gòu)力量有組織地為居民服務(wù)。波爾德列夫建議，根據(jù)蘇聯(lián)經(jīng)驗，宜盡量廣泛組織聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)（聯(lián)合醫(yī)院和聯(lián)合診所），盡量吸收私人醫(yī)務(wù)人員參加聯(lián)合機構(gòu)，予以幫助和領(lǐng)導。4在蘇聯(lián)專家看來，組織個體醫(yī)務(wù)人員參加聯(lián)合診所，是在當時百廢待興的現(xiàn)實背景下快速構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生體制的有效方案。

由上可見，在醫(yī)療資源匱乏的歷史因素、合作化浪潮的政治因素、有關(guān)中醫(yī)發(fā)展的政策因素以及蘇聯(lián)經(jīng)驗的外部因素等多重交織下，聯(lián)合診所成為推動個體醫(yī)生走向“聯(lián)合”、動員最廣泛力量加入衛(wèi)生保健事業(yè)的有效路徑。

（二）聯(lián)合診所的應(yīng)運而生

1950年8月，衛(wèi)生部召開第一屆全國衛(wèi)生工作會議。此次會議確立了衛(wèi)生工作的三大方針：面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)。會議要求建立覆蓋全國的衛(wèi)生機構(gòu)。周恩來明確指示：“在最近幾年內(nèi)在每個縣和區(qū)建立起衛(wèi)生工作機關(guān)，以便改進中國人民長時期的健康不良狀況?！?5

然而，公立醫(yī)療資源匱乏的現(xiàn)實狀況讓衛(wèi)生部清楚地認識到，僅僅依靠公立醫(yī)療很難在短期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的全覆蓋，必須充分整合非公立醫(yī)療資源。為此，中央政府決定，在縣和區(qū)一級建立醫(yī)院與衛(wèi)生院的同時，在廣大城鄉(xiāng)基層通過公辦民助的形式興辦聯(lián)合診所。衛(wèi)生部明確表示，“目前在中國公醫(yī)制還不可能馬上完全實行，私人的醫(yī)療業(yè)務(wù)在今天來說，還是社會所需要的。……我們要把私人業(yè)務(wù)組織起來”。1周恩來在一篇名為《建設(shè)與團結(jié)》的報告中也強調(diào)，私人開設(shè)的診所對于社會主義建設(shè)是非常需要的，“我們國家今天的財力有限，不能立刻建立那么多的醫(yī)院，因此還需要私人開業(yè)的醫(yī)生的幫助，他們對國家對人民是有益的”。2從這些表述中可以看出，個體醫(yī)生被政府視為社會主義衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)中不可或缺的補充力量。當時的迫切任務(wù)是將這些個體力量組織起來。

1951年4月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中公私關(guān)系的決定》。《決定》指出，“對于一切公立的、私立的、合作性質(zhì)的、公私合辦的醫(yī)療機構(gòu)”應(yīng)“實行合理的分工合作，不得有所歧視”。3這個《決定》的歷史意義在于，通過政府文件的形式肯定了聯(lián)合診所與公立醫(yī)療機構(gòu)平等的地位，此舉進一步推動了個體醫(yī)生走向“聯(lián)合”的進程。同年8月，衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于組織聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)實施辦法》規(guī)定，聯(lián)合診所的組建實行“自愿結(jié)合”的原則，組織形式有“私人聯(lián)合、公私聯(lián)合”的兩種類型，在診療方式上可以分為中醫(yī)聯(lián)合診所、西醫(yī)聯(lián)合診所、中西醫(yī)聯(lián)合診所等三類。凡私人開業(yè)的衛(wèi)生人員自愿集股結(jié)合者，稱為私人聯(lián)合醫(yī)院或診所；私人聯(lián)合并與政府合作者，稱為公私聯(lián)合醫(yī)院或診所。4該文件為聯(lián)合診所的成立提供了政策依據(jù)，使其獲得了官方的認可和支持。

正是基于1950年提出的三大衛(wèi)生工作方針，在公私兼顧的原則下，當在“公”的醫(yī)療力量不足之時，國家給予“私”醫(yī)在醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生、基層防疫等方面的用武之地，并有意識地將這些力量組織起來，聯(lián)合診所應(yīng)運而生。隨著全國范圍集體化浪潮的高漲，聯(lián)合診所迎來了新的發(fā)展階段。

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)中不可或缺的一環(huán)

1953年隨著“一化三改造”過渡時期總路線的確立，以及社會主義改造在全國開展，私人醫(yī)療力量開始大規(guī)模聯(lián)合。據(jù)1954年的統(tǒng)計，截至是年底，全國已有聯(lián)合醫(yī)院99所，聯(lián)合診所27 000多所，聯(lián)合婦幼保健站700多所；聯(lián)合起來的醫(yī)務(wù)人員約占原有個體開業(yè)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)21.6%，有些大中城市聯(lián)合起來的醫(yī)務(wù)人員達原有個體開業(yè)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的80%。5此后的數(shù)年間，聯(lián)合診所得到快速發(fā)展，到1957年，全國城鄉(xiāng)聯(lián)合診所達到5.7萬多所。6

聯(lián)合診所一般由各級衛(wèi)生行政部門進行管理。衛(wèi)生行政部門不僅負責聯(lián)合診所工作人員思想政治教育，還負責組織業(yè)務(wù)學習和指導，指定醫(yī)院或門診部與聯(lián)合診所建立會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，并根據(jù)情況分配一定的醫(yī)療任務(wù)，以逐步將聯(lián)合診所納入醫(yī)療預(yù)防網(wǎng)。在收入分配方面，衛(wèi)生行政部門要求各地聯(lián)合診所根據(jù)業(yè)務(wù)收支情況，規(guī)定管理費、公積金、工資、福利金、獎勵金等項目的百分比。公積金主要用于充實醫(yī)療設(shè)備，發(fā)展業(yè)務(wù)；福利金用于成員集體的文化福利方面，適當解決成員的困難；獎勵金用于成員獎勵。聯(lián)合診所醫(yī)生的工資形式在各地實際情況則多種多樣，有的采取固定工資；有的采取比較靈活的“死分活計”，將技術(shù)程度、服務(wù)態(tài)度納入評定指標；有的則兩者兼有?？傮w來說，分配形式根據(jù)“按勞取酬”的原則來確定。7

這些分布范圍廣、數(shù)量眾多的聯(lián)合診所作為特約醫(yī)療機構(gòu)與工廠企業(yè)單位、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社廣泛建立醫(yī)療囑托關(guān)系，或者訂立醫(yī)療合同。8它們在醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生、基層防疫等方面起到了積極作用，一定程度上解決了基層衛(wèi)生資源匱乏、醫(yī)療資源分布不均、衛(wèi)生防疫力量不足等問題，成為公立醫(yī)療機構(gòu)的有效補充和構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)中不可或缺的一環(huán)。

二、聯(lián)合診所里的“改造”：空間、組織與觀念的變化

新中國成立后，政府一方面將舊中國為數(shù)不多的“國立醫(yī)院”以及教會醫(yī)院收歸為社會主義國有醫(yī)院；另一方面，將原來的私立醫(yī)院，通過“公私合營”進行改造，使其進入“公辦”的行列。但對于人數(shù)眾多的私人開業(yè)醫(yī)生，國家盡管允許其繼續(xù)存在，但政策導向是通過聯(lián)合診所的形式使其走向集體化、合作化，以逐步減少其“私”的成分，提高“公”的性質(zhì)。

（一）從分散到集中：醫(yī)療空間的轉(zhuǎn)換

雖然現(xiàn)代醫(yī)院制度在民國時期已經(jīng)建立，但新中國成立后，大部分醫(yī)生特別是偏遠地區(qū)的醫(yī)生仍采取個體形式行醫(yī)，醫(yī)療活動一般在病人或醫(yī)生的家庭場域中實施。因此，欲實現(xiàn)對個體醫(yī)生的改造，首先需將呈個體分散狀態(tài)的醫(yī)生盡可能地統(tǒng)一集中到特定場域，實現(xiàn)從分散到集中的空間轉(zhuǎn)換。聯(lián)合診所的設(shè)立為醫(yī)療空間轉(zhuǎn)換提供了組織基礎(chǔ)。

聯(lián)合診所通常按照各地主管衛(wèi)生行政的機關(guān)統(tǒng)一計劃并指定地點設(shè)置，規(guī)模3-7人不等。它在一定程度上推動了診療空間由傳統(tǒng)意義上的“居家環(huán)境”向一個制度化和規(guī)范化的“診療環(huán)境”轉(zhuǎn)變。如1952年南通名中醫(yī)朱良春組織的聯(lián)合診所里，“幾張診桌，分列兩廂，有掛號，也有簡易中藥房，還設(shè)有化驗，遠遠超越了個人開業(yè)的中醫(yī)診所，以及規(guī)模較小的個人西醫(yī)診所”。1

“聯(lián)合”的形式在一定程度上改變了個體開業(yè)醫(yī)生之間競爭而帶來相互排擠的行業(yè)傳統(tǒng)。中西醫(yī)共處的醫(yī)療空間，客觀上推動了兩者的互相學習。正如一些研究指出的那樣，隨著“社會主義醫(yī)療”理念的出現(xiàn)，聯(lián)合診所創(chuàng)造了可供醫(yī)生們積極交流各自臨床經(jīng)驗的氛圍——尤其是各自關(guān)于有效療法的知識和經(jīng)驗，這在以前他們私人開業(yè)時都是作為秘密，不愿和同行分享的。2曾就職于上海黃浦區(qū)聯(lián)合診所的上海名中醫(yī)陳耀堂回憶道：“1955年，上海市組織了很多聯(lián)合診所，我擔任了黃浦區(qū)聯(lián)合診所副所長，這兒中西醫(yī)都有，相對而坐，我有機會向西醫(yī)同道學習看病的道理，逐步也學會了看化驗單，確實體會到中西醫(yī)結(jié)合很有好處?！?不同的醫(yī)療者在集中統(tǒng)一的醫(yī)療空間中開展診療活動，無疑有利于推動醫(yī)生之間的相互融合和公共醫(yī)療空間的形成。

（二）從個體化到集體化：行醫(yī)者組織形式的轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)社會中，醫(yī)者從業(yè)呈現(xiàn)“個體化”“分散化”特征，這本質(zhì)上與小農(nóng)經(jīng)濟生產(chǎn)高度關(guān)聯(lián)。當社會主義改造浪潮來襲時，“公”成為整個社會追求的主流目標時，如何改變個體行醫(yī)這種落伍的私營方式，使個體化的生存狀態(tài)適應(yīng)“一大二公”的集體主義新形勢，成為每位醫(yī)生要面對的現(xiàn)實議題。

同時，如何將個人利益訴求納入集體利益訴求中，也是社會主義政權(quán)必須解決的問題。因為個體所認為重要的眼前利益，卻未必與黨和國家的長遠利益相符合，而要協(xié)調(diào)這種矛盾，有賴于某種制度化的手段以使兩者保持一致。4對此，政府首先需要借助于其強大的自上而下的動員能力和組織能力，使用制度化的手段，將呈“私”屬性的私醫(yī)財產(chǎn)轉(zhuǎn)化為聯(lián)合診所這一集體的公有財產(chǎn)。各地對聯(lián)合診所主要采取資產(chǎn)贖買的方式，即對私人資產(chǎn)通過業(yè)務(wù)收入所得分期清還，逐步將個體資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為集體資產(chǎn)。具體來說，即對于工作人員所出的醫(yī)療器械、藥品、家具等設(shè)備，根據(jù)本機構(gòu)的需要及經(jīng)濟力量，按物折價，列入開辦經(jīng)費項內(nèi)，予以償還。通過不斷提高聯(lián)合診所公有程度，進而實現(xiàn)行醫(yī)者組織形式從“個體化”向“集體化”的轉(zhuǎn)變。

不過，各地早期對聯(lián)合診所究竟是“個體”還是“集體”的定性存在不同認知，有些地方甚至出現(xiàn)夸大聯(lián)合診所的“公有制”性質(zhì)的傾向。社會主義改造中出現(xiàn)的“左”的傾向，嚴重影響了對聯(lián)合診所性質(zhì)的認識，致使有的地方將聯(lián)合診所內(nèi)雇有伙計或收留學徒的醫(yī)生當作“資本家”處理，有的地方將診所的藥柜抽出，納入商業(yè)改造。例如，江西省曾一度解散了700多個聯(lián)合診所，湖南省一些地方或把聯(lián)合診所藥柜撤銷，或?qū)β?lián)合診所進行并店合營改造，致使中醫(yī)紛紛要求散伙回家生產(chǎn)。1

不過，中央很快對這種錯誤認識予以糾正，強調(diào)個體行醫(yī)者不同于資本家，他們用自己的技術(shù)從事勞動，屬于勞動人民隊伍中的一員。1954年第三屆全國衛(wèi)生行政會議明確指出，“對私營醫(yī)院和診所一般應(yīng)視為社會福利事業(yè)，醫(yī)生（包括院長）是自由職業(yè)者。因工作需要雇傭一些助手，不宜當作勞資關(guān)系來處理”。醫(yī)療機構(gòu)（包括私人開業(yè)的醫(yī)生）不能與私人資本主義工商業(yè)同樣看待。衛(wèi)生部在1957年進一步明確強調(diào)，聯(lián)合診所是“我國城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織中的一種重要組織形式，是社會主義性質(zhì)的衛(wèi)生福利機構(gòu)”。2這些規(guī)定既明確聯(lián)合診所的社會主義性質(zhì)，又允許一定雇傭勞動的存在。這給予了聯(lián)合診所較為寬松的發(fā)展環(huán)境，但從一個側(cè)面也反映了政府對聯(lián)合診所性質(zhì)的認定仍相當模糊，仍處于不斷探索中。

正是經(jīng)由聯(lián)合診所這樣集體所有制形式的醫(yī)療組織，使醫(yī)生群體的集體化組織方式替代了原有的個體化私營模式。不過，僅僅組織層面的變革還不足以達到社會主義改造的目標；觀念與認識的改造，才是實現(xiàn)社會主義改造的根本路徑。

（三）從“謀生活”到“為人民服務(wù)”：行醫(yī)觀念的重塑

“醫(yī)者仁心”，這是傳統(tǒng)行醫(yī)者的普遍價值追求。但不可否認的是，行醫(yī)者在其懸壺濟世的形象背后，仍有一定“謀生活”的營利性訴求。新中國成立后，在多重因素交織下組建的聯(lián)合診所，個體開業(yè)醫(yī)生參與其中的動機各有不同，心態(tài)也各有差異，有些人抱有對新組織未來美好期待而加入，有些人則存在搭伙想法，將聯(lián)合診所作為安身之計，遇有機會則自行單獨開業(yè)或轉(zhuǎn)行。診所里不僅存在“怕受損失”“懷疑政府”等擔憂心理，還存在一定經(jīng)濟糾紛，影響診療活動的正常進行。一旦生意不好或遇到營運困難，聯(lián)合診所即面臨解散。

對此情況，政府也早有預(yù)判。在1950年第一屆全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部副部長賀誠對私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員提出要求，“應(yīng)主動地改變舊作風，學習政治，建立為人民服務(wù)的思想，糾正單純營利的思想，肯到群眾中去，這樣才能有發(fā)展有前途”。3這意味著，在“為人民服務(wù)”話語下，醫(yī)療技術(shù)與診療行為開始被賦予超越于生計理性的更高使命。

事實上，在高度計劃的經(jīng)濟體制下，醫(yī)生不再單純是一種體現(xiàn)專業(yè)技術(shù)的謀生職業(yè)，而是稀缺醫(yī)療資源的看門人和基層民眾健康管理的執(zhí)行者。4為此，新政權(quán)須形塑醫(yī)生“為人民服務(wù)”的行醫(yī)觀念，以保證“面向工農(nóng)兵”衛(wèi)生工作方針的貫徹。

“為人民服務(wù)”既體現(xiàn)醫(yī)學必須為無產(chǎn)階級政治服務(wù)的職業(yè)倫理，也昭示著對疾病處理方式和對疾病載體關(guān)照方式的雙重變革——從被動治療轉(zhuǎn)向主動預(yù)防，從個體病人關(guān)照轉(zhuǎn)向為人民服務(wù)?！盀槿嗣穹?wù)”要求每個具體的個人，其行為和思想都必須按照國家的需求進行自我內(nèi)化?！叭嗣瘛辈粌H是一種意識形態(tài)的話語，更是一種現(xiàn)實的權(quán)力活動。5由此，推動個體醫(yī)生在觀念上逐漸改變視行醫(yī)為“謀生活”的傳統(tǒng)職業(yè)認知，轉(zhuǎn)而上升為革命與建設(shè)語境下的“為人民服務(wù)”的工作理念。

南通中醫(yī)朱良春組織的聯(lián)合診所在1954年發(fā)展成為聯(lián)合中醫(yī)院，1956年被收歸為公立“南通市中醫(yī)院”。對于全部資產(chǎn)無償?shù)亟唤o國家，這位名中醫(yī)回憶說，“沒有猶豫，沒有痛苦，而且完全心甘情愿的……覺得只有這樣做才能發(fā)展中醫(yī)事業(yè)，才能有利于國家、集體和個人”。6在如火如荼的社會主義建設(shè)事業(yè)面前，“為人民服務(wù)”成為行醫(yī)者們努力追求的價值目標。

必須指出的是，“為人民服務(wù)”觀念與傳統(tǒng)醫(yī)生“醫(yī)者仁心”“懸壺濟世”的醫(yī)德有相通之處。這在一定程度上有助于推動個體醫(yī)生對聯(lián)合診所這一更高公有程度的醫(yī)療組織產(chǎn)生內(nèi)在認同。正如蘇州醫(yī)生龔正說，“開私人診所雖然收入可觀，但救治的畢竟是少數(shù)人，加入聯(lián)合診所可以將自身所學更好地回饋社會，實現(xiàn)個人價值，這也是我學醫(yī)的初衷”。1個體的“學醫(yī)的初衷”，與國家“為人民服務(wù)”的社會動員話語在聯(lián)合診所的場域中實現(xiàn)了有效銜接。

正是經(jīng)由聯(lián)合診所這樣的醫(yī)療組織形式，個體醫(yī)生實現(xiàn)了從分散到集中的醫(yī)療空間轉(zhuǎn)換，從個體化到集體化的行醫(yī)者組織形式轉(zhuǎn)變，從“謀生活”到“為人民服務(wù)”的行醫(yī)觀念重塑，國家逐步實現(xiàn)了對個體醫(yī)生與診所的社會主義改造，傳統(tǒng)醫(yī)療行為的個體特征被賦予了“集體行動的邏輯”。2聯(lián)合診所成為聯(lián)結(jié)個體醫(yī)生從個體松散狀態(tài)走向合作化、集體化的橋梁。

三、推動醫(yī)療“合作化”：從聯(lián)合醫(yī)療走向合作醫(yī)療

隨著合作醫(yī)療制度在全國的普遍推行，聯(lián)合醫(yī)療組織形式最終走向解散。從一個歷史的視角來看，聯(lián)合診所在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中起到了承前啟后的聯(lián)結(jié)作用。

（一）從聯(lián)合診所到公社衛(wèi)生院

新中國成立后，根據(jù)“每鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一所”的原則，各地普遍建立起聯(lián)合診所。不過，到20世紀50年代中后期，隨著合作化運動深入發(fā)展，一部分聯(lián)合診所逐漸演變?yōu)檗r(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社保健站。與聯(lián)合診所由醫(yī)生出資不同，保健站由農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社、農(nóng)民和醫(yī)生三方集資興建。保健站比聯(lián)合診所更有生命力，一是經(jīng)濟基礎(chǔ)更加雄厚；二是醫(yī)務(wù)人員變成農(nóng)業(yè)合作社的工作人員，改變了醫(yī)生依靠向病人收費維持生存的局面。到1956年底，全國農(nóng)村保健站2萬多個，加上農(nóng)村聯(lián)合診所61 000個，占全國農(nóng)村基層衛(wèi)生組織總數(shù)的82.4%。3

1958年掀起的人民公社化運動為醫(yī)療融資合作提供了更為堅實的體制基礎(chǔ)。各地公社逐漸接管了聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)，其運營經(jīng)費也改由集體負擔。因此，大部分農(nóng)村聯(lián)合診所、保健站合并成公社衛(wèi)生院，形成“農(nóng)村的醫(yī)療，悉數(shù)由公社黨委負責的局面”。4這一做法的優(yōu)點在于能夠獲得巨大的組織優(yōu)勢和體制資源，但也造成農(nóng)村基層衛(wèi)生組織機構(gòu)設(shè)置過于集中、醫(yī)療點減少、群眾看病不方便等問題。

（二）聯(lián)合診所走向解體

20世紀60年代初，國民經(jīng)濟開始實行調(diào)整。1962年衛(wèi)生部頒布《農(nóng)村聯(lián)合醫(yī)療機構(gòu)和開業(yè)醫(yī)生管理辦法》《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見（草案）》等文件，批評了過去幾年“在治病方面，一個時期有公社包下來的傾向”，建議“原由公社或生產(chǎn)大隊投資興辦的醫(yī)療機構(gòu)，如果繼續(xù)辦下去有困難，可以轉(zhuǎn)為醫(yī)生集體辦”；并強調(diào)“農(nóng)村基層衛(wèi)生組織在相當長的時期內(nèi)，應(yīng)以醫(yī)生集體舉辦為主要形式”。此后，各地聯(lián)合診所開始探索轉(zhuǎn)制之路。一些地方的聯(lián)合診所繼續(xù)留在公社衛(wèi)生院（后來隨著一些公社衛(wèi)生院轉(zhuǎn)為全民所有制醫(yī)療機構(gòu)，聯(lián)合診所醫(yī)生被吸納進了國家編制）；而更多的聯(lián)合診所則陸續(xù)從公社衛(wèi)生院中重新獨立出來，其醫(yī)務(wù)人員有的繼續(xù)組織聯(lián)合診所，有的則退出聯(lián)合診所，選擇個體開業(yè)。

這一時期國家對個體開業(yè)醫(yī)生盡管允許其存在，但總體上持限制態(tài)度。1963年頒布的《農(nóng)村醫(yī)生集體辦的醫(yī)療機構(gòu)和開業(yè)醫(yī)生暫行管理辦法》規(guī)定，只“允許極少數(shù)適合開業(yè)的醫(yī)生個體開業(yè)”。全國城鄉(xiāng)個體開業(yè)人員由 1950 年的48萬人下降到1965年的4.4萬人。5因聯(lián)合診所恰好符合了政府不希望公社包辦醫(yī)療機構(gòu)同時也不鼓勵個體醫(yī)生開業(yè)的政策導向，它再次成為農(nóng)村衛(wèi)生組織的主要形式。這既順應(yīng)了政府的政策導向，更滿足了農(nóng)村地區(qū)的實際需求。

但國家對聯(lián)合診所的定位始終缺乏一個清晰的指導思想，重新獨立出來的聯(lián)合診所醫(yī)務(wù)人員在1968年以后因合作醫(yī)療制度全面推行，有的在大隊合作醫(yī)療站當起了赤腳醫(yī)生，有的轉(zhuǎn)為務(wù)農(nóng)。自此，聯(lián)合診所漸行解散。

（三）赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度的廣泛推行

從理論上來說，醫(yī)療資源的整合通常有三種實現(xiàn)機制：政府機制、市場機制、第三方機制。 1而在市場經(jīng)濟和社會組織發(fā)育均不成熟的新中國成立初期，政府機制成為醫(yī)療資源整合的唯一手段；從另一方面來說，為群眾提供基本的醫(yī)療服務(wù)的確是政府基本公共服務(wù)的題中應(yīng)有之義，也是新政權(quán)獲得合法性與穩(wěn)固性的最有效方法。

從建國初期基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系演化來看，聯(lián)合診所既是國家整合社會醫(yī)療資源的歷史產(chǎn)物，也是建立城鄉(xiāng)醫(yī)療公立化體系的重要起點。聯(lián)合診所把分散的個體醫(yī)療資源集中起來，一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民看病難的問題，成為構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療網(wǎng)中不可或缺的一環(huán)。但不可否認的是，受限于多方面因素，新中國成立后廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏的問題并未因聯(lián)合診所的建立而得以根本解決。這正是1965年6月26日毛澤東“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”指示（即六二六指示）發(fā)出的背景。2

在“六二六指示”發(fā)出后，赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度在全國得到廣泛推行，這深刻地改變了鄉(xiāng)村的醫(yī)療體系，導致縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療體系演化為“啞鈴型”結(jié)構(gòu)。3也就是說，在這個結(jié)構(gòu)中，赤腳醫(yī)生的大隊（村）合作醫(yī)療站和縣醫(yī)院（縣）越來越重要，以聯(lián)合診所為基礎(chǔ)的公社（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院即三級醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的中間級遭遇了顯著的衰落。

聯(lián)合診所在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中的作用雖然相對有限，但從一個歷史的視角來看，“聯(lián)合醫(yī)療”為后來合作醫(yī)療制度的建設(shè)，提供了人員、技術(shù)和設(shè)備等方面的準備。

回顧新中國前二十年的醫(yī)療衛(wèi)生史，我們不難看出，作為承“前”啟“后”、推動社會醫(yī)療資源公立化整合的聯(lián)合診所，大體經(jīng)歷了三個發(fā)展階段。1950年至1952年是聯(lián)合診所的起步階段，這一階段表現(xiàn)出自發(fā)性和動員性相結(jié)合特征。1953年至1957年期間大體屬于其發(fā)展階段，這一階段開始呈現(xiàn)出規(guī)范化、制度化的特征。1958年至1968年這十年期間，是聯(lián)合診所的轉(zhuǎn)制階段，這一階段發(fā)生了體制轉(zhuǎn)型與組織消解，呈現(xiàn)出曲折性與復(fù)雜性的特征。

四、結(jié) 語

新中國成立后，中國共產(chǎn)黨迫切希望改變長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生落后的狀況，擔負起維護公眾健康的執(zhí)政者責任。面對缺醫(yī)少藥的歷史基礎(chǔ)和社會狀況，動員一切可以動員的力量加入衛(wèi)生健康保衛(wèi)戰(zhàn)線中，成為新生政權(quán)最為迫切、最為現(xiàn)實的選擇。在廣大城鄉(xiāng)基層以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位設(shè)置的聯(lián)合診所是國家將長期受忽視的個體醫(yī)療資源，特別是廣泛而分散的中醫(yī)力量納入國家醫(yī)療體系的有力舉措。

持續(xù)了近二十年的聯(lián)合診所最終不可避免地走向了分化與解體，導致這一結(jié)果的原因固然是多方面的。但本文認為，政府對聯(lián)合診所性質(zhì)的模糊以及相應(yīng)政策的搖擺不定，無疑是一個重要的外在原因。從前文的論述可以看出，一方面，政府對聯(lián)合診所定位模糊不清，究竟怎么管理，缺乏一個總體性和連貫性的指導思想。有的聯(lián)合診所在發(fā)展過程中保持集體所有制性質(zhì)，有的經(jīng)過并轉(zhuǎn)后發(fā)展為全民所有制，有的則重新走向個體開業(yè)。這導致聯(lián)合診所在各地發(fā)展情況紛繁復(fù)雜。關(guān)于聯(lián)合診所的性質(zhì)和任務(wù)不僅不為一般群眾所了解，甚至聯(lián)合診所的內(nèi)部成員和相關(guān)職能部門也模糊不清。有的認為聯(lián)合診所是民辦公助的合作社性質(zhì)的機構(gòu)；有的認為是合股經(jīng)營的私人企業(yè)；有的認為是從個體經(jīng)營經(jīng)過集體經(jīng)營轉(zhuǎn)為國家經(jīng)營的橋梁；有的認為是聯(lián)營的社會福利事業(yè)。1

另一方面，聯(lián)合診所的“聯(lián)合”性質(zhì)，恰恰是其走向解體的一個重要內(nèi)在原因。因內(nèi)部成員來源復(fù)雜，參加“聯(lián)合”的動機、心態(tài)各異，對聯(lián)合診所的性質(zhì)和作用意見分歧，難以形成一致合力。例如，在分配方面，一些聯(lián)合診所一度出現(xiàn)了平均主義傾向，也有一些聯(lián)合診所存在收入差距過大等問題。北京海淀、門頭溝的聯(lián)合診所的醫(yī)師，“為了怕傷害彼此之間的和氣，不論技術(shù)高低都給予相等或幾乎相等的工資，表面上大家沒有意見，實際上有意見不說。結(jié)果有的醫(yī)師工作消極，有的回家私自開業(yè)”。2這嚴重影響了診所內(nèi)部團結(jié)和業(yè)務(wù)的開展，進而限制了聯(lián)合診所進一步的發(fā)展空間。上述內(nèi)外兩方面原因，使得聯(lián)合診所的改造并“不徹底”，這種狀況決定了聯(lián)合診所最終不可避免地走向解體或分化。

研究新中國史，“需要注重歷史的連續(xù)性和整體性。只有這樣，才能還原真實的歷史”。3聯(lián)合診所是新中國成立初期這一特殊時期的產(chǎn)物，盡管存續(xù)時間不長并最終走向解體，但它對推進中國醫(yī)療衛(wèi)生體制公立化的歷史價值仍然值得我們?nèi)ネ诰颉Ｈ绻麖臍v史的連續(xù)性與整體性來考察，聯(lián)合診所不僅接續(xù)了近代以來“公醫(yī)制”的探索，并在兩個方面對此后中國醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)產(chǎn)生了深遠的影響。

一方面，聯(lián)合診所成為聯(lián)結(jié)個體醫(yī)生從個體松散狀態(tài)走向合作化、集體化的橋梁。它不僅是公立醫(yī)療機構(gòu)的有效補充，更對新中國成立之初的醫(yī)療資源公立化整合發(fā)揮了不容小覷的作用。相當數(shù)量的聯(lián)合診所由并入街道衛(wèi)生院和公社衛(wèi)生院而逐漸被納入公立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)。4聯(lián)合診所的發(fā)展，有力地促進了醫(yī)療資源公立化整合。

另一方面，在20世紀六七十年代我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中，聯(lián)合診所承擔了承前啟后的聯(lián)結(jié)作用。聯(lián)合診所整合了鄉(xiāng)村分散醫(yī)療資源，適應(yīng)了鄉(xiāng)村經(jīng)濟的集體化趨勢。從“聯(lián)合醫(yī)療”走向“合作醫(yī)療”，聯(lián)合診所發(fā)揮了不可忽視的過渡性作用，為此后三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建奠定了組織基礎(chǔ)和人員準備。因此，聯(lián)合診所在新中國醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展脈絡(luò)中的歷史價值不容忽視。在新的歷史時期，應(yīng)當繼續(xù)發(fā)揚聯(lián)合診所的“以人民為中心”的宗旨，不斷推動醫(yī)療衛(wèi)生體制向縱深發(fā)展，為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標而努力奮斗。

責任編輯：馬陵合