新形勢下我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管研究

韓增華

摘? ?要：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，廣大人民群眾對就醫(yī)用藥的需求也在發(fā)生著變化。新形勢下需要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，落實(shí)有效監(jiān)管制度，建立健全新型監(jiān)管機(jī)制，注重長效，構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，全力推動醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革，維護(hù)廣大參保群眾的切身利益，推動醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；基金監(jiān)管；必要性；問題；改進(jìn)措施

中圖分類號：F275? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）07-0113-04

黨的二十大報(bào)告為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展新征程指明了方向，以人民健康為中心，維護(hù)廣大群眾切身利益，推動醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展?；鹗巧鐣Ｕ现?，基金的監(jiān)督與管理是社會保障制度運(yùn)行的核心環(huán)節(jié)。從基金籌集到儲存，再到給付，都需要有嚴(yán)格規(guī)范的管理，維護(hù)基金安全是基金管理中最重要的目標(biāo)，也是最基本的目標(biāo)。本文通過分析我國新形勢下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的必要性和存在的問題，提出基金監(jiān)管的改進(jìn)措施，依法管理，規(guī)范運(yùn)行，杜絕漏洞，維護(hù)基金安全。

一、醫(yī)療保障基金監(jiān)管的必要性

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，建立健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，規(guī)范管理，公開透明，堅(jiān)持人民至上，立足國情，改革創(chuàng)新，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，保障醫(yī)?；鸢踩S護(hù)群眾切身利益，推動醫(yī)療保障制度貫徹落實(shí)并持續(xù)健康發(fā)展。

（一）以人民健康為中心，保障醫(yī)?；鸢踩?/p>

隨著群眾就醫(yī)需求的變化，醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)的多樣化發(fā)展，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出更高要求。由于我國醫(yī)療保障發(fā)展歷史較短，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)改革進(jìn)展具有地區(qū)差異等因素，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系有待健全和進(jìn)一步完善。加快健全和完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，構(gòu)建醫(yī)保制度與政策有效運(yùn)行的體制環(huán)境，已成為切實(shí)維護(hù)基金安全和我國醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展的迫切需要。以黨的二十大精神為指導(dǎo)，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持合法、安全、公開、便民原則，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，為人民群眾提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

（二）適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)，應(yīng)對人口結(jié)構(gòu)與醫(yī)療需求變化

人口老齡化在當(dāng)今世界已經(jīng)成為一個(gè)重大的社會問題，被國際社會視為衡量各國發(fā)展水平的重要指標(biāo)，并對各國社會保障制度的建立與完善提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我國人口老齡化發(fā)展迅速，國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年11月，我國65歲以上老年人達(dá)1.91億人，占總?cè)丝诘?3.5%。在1997年已經(jīng)進(jìn)入老年型國家行列，于21世紀(jì)初步入老齡化社會，成為世界上老年人口數(shù)量最多、增速最快的國家之一。據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)預(yù)測，2010—2040年為人口老齡化高速期，老年人口比重每年上升0.4%。人口老齡化作為中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中的一個(gè)重大特征，同時(shí)也是亟須國家采取有效措施積極應(yīng)對的一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。老年人口身體素質(zhì)的下降和生理的自然老化，對老年醫(yī)療保健提出更高要求，為此付出的醫(yī)療保健代價(jià)必然會更高。而醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與人均預(yù)期壽命的延長，傳統(tǒng)方式已經(jīng)不能有效地保障老年人口的健康。家居照顧、保健服務(wù)、日常護(hù)理等，構(gòu)建完善的老年人口社會服務(wù)體系已成為迫切需求，多樣化醫(yī)療服務(wù)的拓展對醫(yī)?；疬\(yùn)行安全提出了新命題。

（三）信息化時(shí)代適應(yīng)新形勢的需要

隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能的發(fā)展，數(shù)字化邁向智能化，關(guān)聯(lián)著每個(gè)人、每個(gè)家庭、每個(gè)組織，大數(shù)據(jù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域變革創(chuàng)新，應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管是新時(shí)代新形勢的必然要求。近年來，各級醫(yī)保部門堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，把加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要政治任務(wù)，通過開展飛行檢查及多渠道舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等措施，公開曝光典型案件，重點(diǎn)集中宣傳，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，取得了明顯成效。2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3 189家，行政處罰12 029家，移交司法機(jī)關(guān)657家；處理參保人員39 253人，其中，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算5 489人，移交司法機(jī)關(guān)2 025人。2022年共追回醫(yī)保資金188.4億元。2022年國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個(gè)省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。在被檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中通過協(xié)議處理追回資金138.7億元，其中拒付及追回資金116.0億元，收取違約金18.9億元，拒付或追回資金涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)14.2萬家。

做好醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，嚴(yán)肅查處醫(yī)?；鹗褂弥械倪`法違規(guī)行為，將行之有效的實(shí)踐措施轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的常態(tài)化管理，促進(jìn)基金監(jiān)管制度和措施有效貫徹執(zhí)行。隨著數(shù)字化經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，新形勢下醫(yī)?；鸨O(jiān)管面對各層級醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及錯(cuò)綜復(fù)雜的數(shù)據(jù)，手工審核和人工監(jiān)管已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生健康的發(fā)展需要。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢”的重要技術(shù)支撐。

（四）構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管體系，維護(hù)廣大人民群眾切身利益的需要

醫(yī)療保障基金不同于一般的投資基金，是老百姓的“保命錢”，是通過政府手段籌集起來的專項(xiàng)基金，用來保障群眾全生命周期看病就醫(yī)。有效的基金監(jiān)管措施可以維護(hù)廣大人民群眾的切身利益，若出現(xiàn)管理缺陷，公眾利益會受到極大傷害。監(jiān)管既是降低社會保障基金運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，又是保障社會保障基金安全運(yùn)行的必要過程。只有通過持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立健全全方位、多層次、立體化、可持續(xù)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，才能更有效保障廣大人民利益。

二、新形勢下醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在的問題與改進(jìn)措施

現(xiàn)階段我國經(jīng)濟(jì)從高速增長轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展的新階段，由于受到人民生活水平提高、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、疾病目錄不斷調(diào)整完善，以及群眾醫(yī)療需求變化等因素影響，醫(yī)?；鹗罩毫⒊掷m(xù)顯現(xiàn)。醫(yī)?；鹗潜Ｕ先嗣窠】档膶ｍ?xiàng)資金，是為廣大參保群眾提供醫(yī)療保障而設(shè)立的。新形勢下，為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，有效應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管領(lǐng)域存在的各種問題，需要我們高度關(guān)注并采取改進(jìn)措施。

（一）醫(yī)療保障基金監(jiān)管存在的問題

1.基金管理方面的問題。部分地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)發(fā)展影響，基金管理方面存在一系列問題，導(dǎo)致部分醫(yī)?；鸨粩D占挪用，一些城市和地區(qū)的基金出現(xiàn)嚴(yán)重透支和虧空現(xiàn)象。醫(yī)?；鸶黜?xiàng)制度和政策下達(dá)的及時(shí)性及審批辦理流程等因素，直接影響醫(yī)?；鹗褂眯?，醫(yī)保基金收支壓力逐漸增大，以上種種情況迫切需要醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系更加嚴(yán)格和執(zhí)行有效。

2.基金使用方面的問題。由于一些醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在經(jīng)濟(jì)利益的誘導(dǎo)，使醫(yī)?；鹪谑褂眠^程中出現(xiàn)一系列違規(guī)現(xiàn)象，個(gè)別醫(yī)院或醫(yī)生可能通過各種手段騙取醫(yī)保費(fèi)用，在基金支付過程中不當(dāng)?shù)美＿€有個(gè)別醫(yī)療服務(wù)人員過度依賴輔助設(shè)備，對患者進(jìn)行不必要的檢查和過度用藥，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和違規(guī)支出，還有個(gè)別藥店通過不法渠道套購醫(yī)保藥品進(jìn)行二次銷售等。此類現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，影響了醫(yī)保制度的順利實(shí)施，侵害了參保人員利益。

3.基金管理透明度方面的問題。目前，社會公眾參與醫(yī)?；鸸芾磉€不普遍。公眾充分了解并參與醫(yī)?；鸸芾?，可以有效促進(jìn)基金監(jiān)管的透明度與各項(xiàng)政策順利實(shí)施。監(jiān)管部門通過公眾投訴和監(jiān)督，會發(fā)現(xiàn)很多普遍存在的重要問題，發(fā)現(xiàn)問題才能解決問題，提高公眾參與的積極性，加強(qiáng)公眾對醫(yī)?；鸸芾淼恼J(rèn)識和了解是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要手段。

4.基金監(jiān)管力量不足的問題。在當(dāng)前嚴(yán)峻的醫(yī)保基金監(jiān)管形勢下，醫(yī)療保障監(jiān)管力量表現(xiàn)出明顯不足。由于醫(yī)保領(lǐng)域出現(xiàn)的欺詐騙保有著多元化、手段多樣化、行為隱蔽化等特點(diǎn)，成為基金監(jiān)管的難點(diǎn)和痛點(diǎn)。醫(yī)保部門無論從執(zhí)法人員配備、執(zhí)法保障、專業(yè)能力和執(zhí)法保障等方面，都無法滿足工作需求。需要借助現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息化手段，運(yùn)用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)實(shí)行智能監(jiān)控，以技術(shù)來替代人力無疑是在當(dāng)前情況下提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)量和效率的重要舉措。

（二）新形勢下醫(yī)療保障基金監(jiān)管的改進(jìn)措施

1.加大醫(yī)保基金管理力度。截至2022年年底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134 592萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上。2022年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總收入30 922.17億元，比上年增長7.6%；全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金總支出24 597.24億元，比上年增長2.3%；全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金當(dāng)期結(jié)存6 324.93億元，累計(jì)結(jié)存42 639.89億元，其中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存137 12.65億元?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)，與人民群眾利益密切相關(guān)，基金監(jiān)管任重道遠(yuǎn)，必須堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，統(tǒng)籌醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動深化醫(yī)保改革，鞏固完善群眾待遇，做到監(jiān)督管理服務(wù)全方位精細(xì)高效。針對現(xiàn)階段醫(yī)?；鸸芾矸矫娉霈F(xiàn)的問題，監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對基金使用的管理和監(jiān)督審查，保障基金安全有效運(yùn)行。進(jìn)一步規(guī)范基金籌集和使用，制定針對性有效措施，并監(jiān)督其落實(shí)落地，從源頭上控制風(fēng)險(xiǎn)，制定統(tǒng)一規(guī)范的審核流程，引入相關(guān)監(jiān)管部門的監(jiān)督，加大監(jiān)管力度，有效避免醫(yī)?；鸬牧魇?，防止擠占挪用等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。確保醫(yī)?；鹨?guī)范運(yùn)行的同時(shí)，對基金運(yùn)行開展科學(xué)分析，推動醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展。

2.加強(qiáng)基金使用過程監(jiān)管。醫(yī)保監(jiān)管部門加強(qiáng)對醫(yī)療行為的有效監(jiān)督，讓醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分了解基金使用相關(guān)政策與規(guī)定，利用微信公眾號等形式持續(xù)開展典型案例警示教育，加大工作宣傳與培訓(xùn)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)，進(jìn)一步推進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)履行協(xié)議，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用控制意識，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠信體系建設(shè)，使醫(yī)護(hù)人員有效地約束自身行為，承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，避免違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。強(qiáng)化制度保障，進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求和程序、問題處理等內(nèi)容。加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，聚焦整治重點(diǎn)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，保障醫(yī)保基金安全規(guī)范使用，提高基金使用效率。

隨著基本醫(yī)保籌資水平的提高，不斷完善門診報(bào)銷制度，提高門診保障水平，引導(dǎo)患者合理利用醫(yī)療服務(wù)，形成基金運(yùn)行良性循環(huán)，切實(shí)保障患者權(quán)益。推進(jìn)智慧醫(yī)保同智慧醫(yī)院、智慧藥房的集成發(fā)展，引入移動支付、刷臉支付、診間結(jié)算、電子票據(jù)、電子處方流轉(zhuǎn)等現(xiàn)代結(jié)算模式，既方便了群眾就醫(yī)，又為開展數(shù)字化全流程監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。

3.加強(qiáng)內(nèi)部控制管理與審計(jì)監(jiān)督。加強(qiáng)內(nèi)部控制制度的落實(shí)，利用制度控制流程，實(shí)現(xiàn)基金審核全覆蓋，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等全審核流程的管理機(jī)制，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點(diǎn)，嚴(yán)把醫(yī)?；鸢踩牡谝坏婪谰€，加強(qiáng)經(jīng)辦審核約束，通過監(jiān)管使醫(yī)?；鸸芾硪?guī)范有序?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)對接醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制。采取有效措施，將智能監(jiān)控延伸到醫(yī)院端，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)范診療，確保醫(yī)?；鹈恳环皱X都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃”上。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理互相促進(jìn)。除了內(nèi)部監(jiān)督外，還要加強(qiáng)外部監(jiān)督力量，注重審計(jì)監(jiān)督，發(fā)揮財(cái)會監(jiān)督效能，實(shí)現(xiàn)基金使用有效監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，積極構(gòu)建“不敢騙、不能騙、不想騙”的醫(yī)療保障生態(tài)環(huán)境，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

4.強(qiáng)化醫(yī)療保障基金智能審核和智能監(jiān)控。新時(shí)代新形勢下，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、應(yīng)用新技術(shù)賦能基金監(jiān)管，創(chuàng)新監(jiān)管方式，才能更好地維護(hù)群眾利益，保障基金安全。加快推進(jìn)智能審核，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”全環(huán)節(jié)基金監(jiān)管防控機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動態(tài)跟蹤，建設(shè)基金監(jiān)管緊密防線。加快智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系落地應(yīng)用，壓實(shí)責(zé)任，調(diào)動醫(yī)藥機(jī)構(gòu)前移監(jiān)管關(guān)口，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)源頭治理和全流程監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)深度融合，同數(shù)同源，提高醫(yī)保信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性。運(yùn)用大數(shù)據(jù)開展智能監(jiān)測分析，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。例如，重慶市九龍坡區(qū)醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化建設(shè)，引領(lǐng)數(shù)字監(jiān)管改革。建立全覆蓋日常巡查機(jī)制，承接市級試點(diǎn)，構(gòu)建基金監(jiān)管信用體系，以數(shù)字引領(lǐng)打造集成基金監(jiān)管、信用評價(jià)等應(yīng)用場景的智能基金監(jiān)管信息平臺，實(shí)現(xiàn)智能審核預(yù)警、大數(shù)據(jù)分析預(yù)警、場景監(jiān)控、藥品進(jìn)銷存管理等功能，精準(zhǔn)導(dǎo)航醫(yī)保基金監(jiān)管，扎實(shí)推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動，集成不同支付方式優(yōu)點(diǎn)，采取激勵(lì)與約束并存的方式全面推進(jìn)支付制度改革，全面推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購，動態(tài)強(qiáng)化采購監(jiān)測，為群眾節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用1.7億元。

隨著以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的廣泛推行，長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)等全新的醫(yī)療服務(wù)形式的出現(xiàn)，在更高效精準(zhǔn)服務(wù)就醫(yī)群眾的同時(shí)，也給基金監(jiān)管帶來新的課題。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，以醫(yī)療服務(wù)全過程數(shù)據(jù)為支撐，通過量化診療路徑，設(shè)定監(jiān)控規(guī)則，構(gòu)建疾病診療路徑智識庫，實(shí)現(xiàn)對復(fù)雜違規(guī)行為的智能化精準(zhǔn)識別，實(shí)施有效監(jiān)管手段。對長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理服務(wù)等難以使用現(xiàn)場監(jiān)管的醫(yī)療服務(wù)，探索協(xié)同第三方技術(shù)公司，運(yùn)用云服務(wù)、RFID無感知設(shè)備、智能化算法、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，對護(hù)理員服務(wù)軌跡進(jìn)行全流程精準(zhǔn)跟蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效攔截、糾正疑似違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中管理、事后督查的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)服務(wù)留痕，讓監(jiān)管更加精準(zhǔn)，服務(wù)更加規(guī)范。適應(yīng)新形勢的變化，拓展智能監(jiān)控應(yīng)用場景，做好門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，加強(qiáng)DRG/DIP支付方式下醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)管，通過政府購買服務(wù)引入第三方專業(yè)服務(wù)，發(fā)揮第三方專業(yè)優(yōu)勢，充分運(yùn)用專業(yè)監(jiān)管、職能監(jiān)管、信用監(jiān)管多層次監(jiān)管力量相結(jié)合的形式，形成全流程閉環(huán)監(jiān)管，不斷提升醫(yī)保智能監(jiān)管能力和監(jiān)管效能，促進(jìn)基金安全高效、合理使用。

5.優(yōu)化營商環(huán)境，強(qiáng)化社會監(jiān)督。我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，影響到區(qū)域現(xiàn)代化體系發(fā)展失衡和醫(yī)療資源配置效率?；谖覈F(xiàn)有國情，要堅(jiān)持協(xié)調(diào)創(chuàng)新、開放共享的新發(fā)展理念，圍繞完善“放管服”政策體系，通過完善醫(yī)保負(fù)面清單、權(quán)力清單、責(zé)任清單等方式推進(jìn)“放管服”改革。同時(shí)，發(fā)揮社會監(jiān)督作用，強(qiáng)化公眾的參與和監(jiān)督力量，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督和管理。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和群眾為載體，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容加強(qiáng)宣傳力度，推動形成立體多樣的宣傳形式，共同營造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。加強(qiáng)基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，落實(shí)基層醫(yī)保監(jiān)督員，搭建公眾與醫(yī)保的溝通橋梁。強(qiáng)化基金監(jiān)管社會監(jiān)督員對醫(yī)保法律法規(guī)、政策文件的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，進(jìn)一步增強(qiáng)基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管素質(zhì)能力，常態(tài)化開展基層監(jiān)管工作，協(xié)助開展基金監(jiān)督檢查。監(jiān)管機(jī)構(gòu)根據(jù)公眾意見的反饋，改進(jìn)和完善醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)管。推動“日常檢查、專項(xiàng)檢查、第三方檢查＋”等模式，通過點(diǎn)線面結(jié)合，形成安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建醫(yī)保陽光平臺，通過網(wǎng)絡(luò)提供公眾監(jiān)督途徑，提高醫(yī)保服務(wù)運(yùn)行的透明性和公開性，進(jìn)一步打造良好的營商環(huán)境，深入推進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

6.加強(qiáng)執(zhí)法能力建設(shè)，各部門通力合作統(tǒng)籌發(fā)展。貫徹落實(shí)國家全面覆蓋、規(guī)范透明、問題導(dǎo)向、協(xié)同推進(jìn)的總體要求，建立新型監(jiān)管機(jī)制。維護(hù)醫(yī)?；鸢踩枰鞑块T協(xié)調(diào)溝通，統(tǒng)籌發(fā)展，打破“信息孤島”，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，通力合作，避免漏洞。加強(qiáng)財(cái)政、稅務(wù)和醫(yī)保部門之間的溝通與合作，確保數(shù)據(jù)的一致性和關(guān)聯(lián)性。進(jìn)一步規(guī)范行政執(zhí)法工作，重點(diǎn)規(guī)范和提升行政執(zhí)法工作。貫徹落實(shí)國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)貫徹醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，促進(jìn)依法行政、規(guī)范執(zhí)法。注重與公安和民政部門數(shù)據(jù)信息的溝通，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，防止漏洞。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門協(xié)作，保證醫(yī)保及相關(guān)政策的互聯(lián)互通及貫徹落實(shí)。加強(qiáng)行政監(jiān)管、信息化建設(shè)、經(jīng)辦實(shí)施的工作協(xié)同，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，全面壓實(shí)各方責(zé)任，健全完善制度機(jī)制，推動加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、同向發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系。健全數(shù)據(jù)安全工作機(jī)制，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)要求，提高信息安全防護(hù)和應(yīng)急處置能力，確保網(wǎng)絡(luò)信息安全。統(tǒng)籌發(fā)展更要重視安全，“十四五”時(shí)期，國家總體安全發(fā)展貫穿社會各領(lǐng)域和全過程，對于醫(yī)療保障而言，首先要保證醫(yī)?；疬\(yùn)行安全可控，加強(qiáng)資源統(tǒng)籌，規(guī)范支出標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化預(yù)算約束和績效管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)能力，推動醫(yī)保行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

三、結(jié)束語

人民群眾對醫(yī)療健康服務(wù)的需求牽引著醫(yī)療保障領(lǐng)域的發(fā)展。為提升醫(yī)療保障體系現(xiàn)代化水平，保障人民群眾利益不受侵害，提升基金使用效率，需要進(jìn)一步加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，深入貫徹落實(shí)醫(yī)保政策，探索創(chuàng)新監(jiān)管模式，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及信息技術(shù)等各方力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策科學(xué)化，基金監(jiān)管精準(zhǔn)化，醫(yī)療服務(wù)高效化，推進(jìn)經(jīng)濟(jì)行穩(wěn)致遠(yuǎn)，社會安定和諧，讓“以人民健康為中心”的醫(yī)療保障理念深入人心，為全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家貢獻(xiàn)力量。

參考文獻(xiàn)：

[1]? ?鄭功成，社會保障學(xué)：理念、制度、實(shí)踐與思辨[D].北京：商務(wù)印書館，2020：190-195.

[2]? ?孫舒悅，井鴻雁，徐若愚，等.國際老齡化理念變遷對我國老齡健康事業(yè)的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2023（1）：2-6.

[3]? ?許金鵬，康正，張洪宇，等.我國醫(yī)保基金監(jiān)管的核心問題分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2023（1）：57-60.

[4]? ?侯宜坦，吳紹棠，周銀鈴，等.健全我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制的WMOT分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2020（6）：22-25.

[5]? ?張曉娟，周德水.基本醫(yī)保參保人門診醫(yī)療服務(wù)利用、費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策研究，2023（1）：36-41.

[6]? ?樊綱，鄭宇劼，曹鐘雄.雙循環(huán)：構(gòu)建“十四五”新發(fā)展格局[D].北京：中信出版社，2021：286-298.

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