李振琪，張修平，劉榮

1. 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心肝膽胰外科醫(yī)學部，北京 100853；2. 中國人民解放軍醫(yī)學院 北京 100853

胰腺腫瘤的發(fā)病率逐年升高［1］，對于胰腺惡性腫瘤，目前的標準安全術式為根治性胰十二指腸切除術以及胰體尾部切除術，由于胰腺惡性腫瘤其惡性程度高、手術風險大、術后5 年內(nèi)復發(fā)率極高，在確保手術安全的前提下，擴大腫瘤切除范圍及消化道重建以達到根治性外科治療效果［2-3］。對于胰腺良性腫瘤和交界性腫瘤，傳統(tǒng)的手術方式有局部剜除術、胰腺節(jié)段切除術、胰十二指腸切除術以及胰體尾切除術等術式［4］。過去的傳統(tǒng)觀念認為主胰管一旦缺損后就無法修復，在臨床診療中有較多的胰腺良性腫瘤及交界性腫瘤位置毗鄰或壓迫主胰管，切除過程中容易波及到主胰管，無法行局部剜除，通常需要擴大切除范圍，并進行胰腺-消化道的重建，這不僅損失了過多的正常胰腺組織，同時也破壞了消化道的生理連續(xù)性，增加了術后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于病人的近期及遠期預后［5］。

我們結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，總結(jié)并提出了胰管（修復）外科的概念，改變了胰腺良性腫瘤及交界性腫瘤的手術模式，使胰管正常生理功能得以保存?，F(xiàn)簡述胰管（修復）外科的概念并結(jié)合臨床問題和實踐提出一些思考。

一、概述

胰腺位于腹部深處，屬于腹膜后器官，胰管貫穿胰腺全長，包括主胰管、副胰管以及分葉導管，是胰腺外分泌組織分泌胰液的管道系統(tǒng)，主胰管由左向右沿途收集胰液，與膽總管匯合共同開口于十二指腸大乳頭，將胰液輸送至十二指腸。當毗鄰或壓迫主胰管的胰腺良性及交界性腫瘤行局部剜除術、胰腺中段切除術、胰十二指腸切除術時，容易造成主胰管損傷而行消化道重建，消化道重建后的胰液改變了正常的排出路徑，更容易與腸液直接接觸從而被腸激酶激活，造成醫(yī)源性的胰瘺，增加出血等繼發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生風險［6-7］。

隨著胰腺良性腫瘤和交界性腫瘤的患病率逐漸升高，為了減小手術造成的醫(yī)源性損傷，我們對于涉及胰管病灶者胰管是否能夠修復的思考不斷加深，并從橋梁合攏理論中受到啟發(fā)，在機器人輔助下創(chuàng)新性施行腫瘤切除后缺損的主胰管架橋修復以及胰腺端-端吻合術［8］，不僅避免了胰腺-消化道重建，簡化了手術步驟，同時也恢復了胰管的連續(xù)性。目前開展的臨床探索表明主胰管修復重建理論與實踐是安全可行的［9］。在此基礎上，我們提出了胰管（修復）外科的新概念，即通過對缺損的胰管進行整形或修復，恢復及維護其連續(xù)性和正常生理功能的一系列胰腺外科術式［10］。其適用于胰腺囊性腫瘤、實性假乳頭狀瘤、導管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤等胰腺良性腫瘤及交界性腫瘤的外科手術治療。

二、胰管（修復）外科術式

1. 主胰管修復術 胰腺良性腫瘤及交界性腫瘤目前主要的手術方法有局部剜除術以及規(guī)則性胰腺切除，局部剜除因其具有手術創(chuàng)傷小、可最大限度地保留正常胰腺組織等優(yōu)勢而被視為最佳的手術治療方式［11］。但目前局部剜除術的適用條件要求病灶與主胰管之間具有一定的距離（2～3 mm），當病灶毗鄰或壓迫主胰管時，行局部剜除就容易損傷主胰管，造成主胰管的缺損，增加術后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生的風險［12］。由于傳統(tǒng)觀念認為主胰管缺損后無法修復，所以過去的臨床實踐中，毗鄰或壓迫主胰管的胰腺良性腫瘤及交界性腫瘤往往就會根據(jù)病灶的位置施行規(guī)則性胰腺切除，如胰腺中段切除、胰體尾切除以及胰十二指腸切除；但是，切除范圍的擴大以及消化道的重建將帶來更大的醫(yī)源性損傷，增大了術后并發(fā)癥風險［13］。在以創(chuàng)傷最小化和預后最佳化的目標追求下，我們在2016 年10 月26 日首次完成了第1 例達芬奇機器人下胰腺腫瘤剜除術以及主胰管架橋修復術［14］。在術中剜除病灶后，我們檢查創(chuàng)面時發(fā)現(xiàn)主胰管存在斷端，選擇適當寬度的胰腺塑料支撐管內(nèi)置并固定，“U”形對攏縫合胰腺創(chuàng)面，術后常規(guī)留置引流管，病人術后輕度胰瘺，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，在術后的隨訪中病人術后恢復順利。此后，本團隊又連續(xù)對多例胰腺良性腫瘤剜除后主胰管缺損的病人實施了主胰管架橋置管修復術（圖1），病人術后輕度胰瘺，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪均恢復順利。盡管主胰管修復后病人的遠期預后還需進一步的研究驗證，但該術式的成功實施打破了主胰管缺損后無法修復的傳統(tǒng)觀念，最大限度地保留了正常胰腺組織，對胰腺良性及交界性腫瘤的治療具有重要的臨床實踐意義［15］。

2. 胰腺端-端吻合術 對于體積較大或位置較深的胰腺頸體部的良性及交界性腫瘤，往往無法局部剜除，在臨床工作中通常選擇施行胰腺中段切除術，腫瘤切除后對胰腺斷端近端封閉，遠端與胃或空腸行端-側(cè)吻合來實現(xiàn)消化道的改建，以解決胰腺的外分泌通道問題［16］。這樣的傳統(tǒng)胰腺中段切除術在擴大手術創(chuàng)傷的同時又增加了吻合口胰瘺的風險。為突破傳統(tǒng)胰腺中段切除術的局限性，我們基于主胰管修復理論和實踐的成功經(jīng)驗提出了胰腺中段切除后胰腺端-端吻合的理論，并于2017年8月30日成功實施了第1例達芬奇機器人下胰腺中段切除、胰管架橋修復、胰腺端-端吻合術（圖2），病人術后恢復順利［17］。我們提出并實施了該術式，在充分發(fā)揮達芬奇機器人優(yōu)勢基礎上，通過主胰管架橋置管修復，充分游離兩側(cè)的胰腺斷端后將胰腺端-端吻合，縮短了手術時間，同時維持了消化道正常的生理連續(xù)性；此外，胰腺端-端吻合可以避免消化道改建后胰液與腸液的直接接觸而導致胰酶激活，降低了術后胰瘺、出血、腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險［18］。本院已完成50 多例“榮氏”胰腺中段切除術，初步證明該術式是安全可行的［9］。我們認為該術式有望改變胰腺無法施行端-端吻合的傳統(tǒng)觀念，成為胰腺頸體部良性及交界性腫瘤新的外科術式。

3. 主胰管替代術 我們在成功施行達芬奇機器人下胰腺中段切除后聯(lián)合主胰管架橋置管修復及胰腺端-端吻合術后總結(jié)經(jīng)驗，認為在胰腺中段切除后，檢查手術創(chuàng)面，測量缺損長度，當缺損不超過5 cm 時，通過充分游離兩側(cè)胰腺，尤其是遠端胰腺的游離，基本可實現(xiàn)胰腺端-端無明顯張力吻合；而當胰腺缺損大于5 cm 時，由于缺損的胰腺組織過多，兩側(cè)胰腺斷端距離較遠，即使充分游離后也難以施行胰腺端-端吻合。我們在主胰管架橋修復理論的基礎上，提出對缺損的胰腺組織實施主胰管替代術，并在2018 年首次對胰腺中段切除后胰腺斷端缺損大于5 cm 的病人實施了胰腺中段切除聯(lián)合主胰管替代術（胰腺中段切除+主胰管架橋置管修復+胰管曠置術），手術中將合適寬度的胰腺塑料支撐管分別內(nèi)置近端和遠端胰管斷端并固定，胰腺斷端行“U”形縫合以防止斷面出血［19］。該新型術式（圖3）在主胰管架橋修復的基礎上，給主胰管缺損范圍較大的病人提供了新的選擇，通過主胰管架橋修復后的主胰管曠置，恢復胰管生理連續(xù)性，簡化了手術步驟，減小了不必要的醫(yī)源性創(chuàng)傷，有利于病人術后的快速恢復。本團隊已實施多例該術式，術后病人均恢復順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，一定程度上證明了該術式的安全、可行性，病人術后胰腺的遠期外分泌功能與預后還需要大樣本量的進一步隨訪研究加以驗證。

4. 分支胰管型導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）局部切除術 IPMN 是一種交界性腫瘤，具有惡變傾向，是常見的胰腺囊性病變，在局部分泌過多黏液從而可引起主胰管或分支胰管擴張或囊變［20］。IPMN 主要分為分支胰管型（BD-IPMN）、主胰管型（MD-IPMN）和混合型，其中BD-IPMN 更為常見。在一份研究統(tǒng)計中，MD-IPMN 病人的惡性腫瘤發(fā)生率為64%，而BD-IPMN 病人為18%，MD-IPMN 的惡變傾向更大［21］。所以在臨床工作中常規(guī)對MD-IPMN 實施規(guī)則性胰腺切除手術［22］。當腫瘤為BD-IPMN 時，通常為交界性或低度惡性腫瘤，絕大多數(shù)好發(fā)于胰頭或鉤突，此時實施胰十二指腸切除術治療時就會給病人帶來擴大的手術創(chuàng)傷，不利于病人的預后?；谪S富的機器人下胰腺手術經(jīng)驗，以及主胰管架橋修復這一核心技術成功施行的實踐經(jīng)驗，2020 年5 月8 日我們對1例位于胰腺鉤突的BD-IPMN 病人施行原位切除聯(lián)合主胰管架橋置管修復術，該術式在充分發(fā)揮達芬奇機器人手術系統(tǒng)放大、高清視野和精細操作的優(yōu)勢下，完整切除局部病灶之后對主胰管的缺損施行架橋置管修復，以最小的創(chuàng)傷完成了BD-IPMN 的外科治療，避免了消化道的改建，術后胰瘺和繼發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率小，更加有利于病人術后的恢復［23］。

三、思考

雖然目前的胰腺外科已經(jīng)升級到胰腺微創(chuàng)外科，但在實施腹腔鏡或機器人下的胰腺手術僅僅是做到了手術入路的微創(chuàng)，對于實際手術的切除范圍，尤其是胰腺良性以及交界性腫瘤的切除范圍，明顯是擴大化的，對病人的術后恢復以及遠期生活質(zhì)量不利。我們認為，胰腺良性及交界性腫瘤的外科治療應當以損傷最小化、預后最佳化為目標，基于此努力方向，我們創(chuàng)新性地提出胰管（修復）外科的概念，在臨床實踐中，進行總結(jié)并提出幾點思考：（1）對于胰腺良性及交界性腫瘤，過去臨床上施行的規(guī)則性胰腺切除是破壞人體正常生理結(jié)構連續(xù)性的，如今應當將病人的預后作為首要衡量因素；在可以實施小范圍的局部或節(jié)段切除病灶的情況下，通過對主胰管架橋修復、胰腺對攏吻合，最大限度地保留正常胰腺組織，還原主胰管連續(xù)性，并且還避免了其他臟器的醫(yī)源性損傷，降低了術后胰瘺及其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險。（2）在胰管（修復）外科新術式的施行過程中，當切除腫瘤手術到主胰管附近時，注意保護主胰管，建議此時細微分離出主胰管并應用剪刀離斷主胰管，以做到對主胰管的損傷最小化，此有利于后續(xù)的主胰管整形修復以及預防術后主胰管出現(xiàn)狹窄。（3）在主胰管架橋置管修復過程時，胰管支撐管的選擇也較為重要，合適直徑和長度的胰管支撐管是主胰管修復成功的基礎保證；支撐管直徑大抵與主胰管直徑相符為最佳，可以保證貼合較為嚴密，支撐管近端可放過十二指腸乳頭，遠端置入深度3 cm 左右，支撐管置入后使用可吸收縫線將其固定牢固，防止其過早脫落導致的胰瘺發(fā)生以及遠端胰腺萎縮。（4）胰腺端-端對攏吻合前，注意對兩側(cè)胰腺進行游離，尤其是遠端胰腺的充分游離；一般兩側(cè)胰腺距離不超過5 cm 時均可實現(xiàn)無明顯張力吻合，超過5 cm 時可行主胰管曠置。（5）兩側(cè)胰腺斷面可用Prolene 線“U”形縫合，同時縫閉小的分支胰管開口，防止胰腺斷面出血和胰瘺。（6）建議術后在胰腺上下緣常規(guī)放置2 根引流管，以確保引流充分及引流管通暢。（7）對于術后生長抑素的使用還需進一步臨床研究驗證其有效性，以規(guī)范其使用方法；以目前的臨床實踐來看，術后給予生長抑素可以減少胰瘺的引流量。（8）用于恢復主胰管連續(xù)性的胰腺支撐管是外源性的，其材質(zhì)目前以硅膠塑料為主，未來如能研制與人體組織相容性更佳的材質(zhì)將可進一步提升主胰管架橋修復的效果，有利于病人術后的恢復。（9）在目前的臨床實踐過程中發(fā)現(xiàn)胰管支撐管的置入有效防止了術后胰管狹窄的發(fā)生，但其胰瘺發(fā)生率較高，絕大多數(shù)為輕度胰瘺，可以通過術后充分的引流以及延遲腹腔引流管的拔除時間予以應對；同時，長期外源性胰管支撐管置入的遠期并發(fā)癥仍需要更大樣本的長期隨訪進行研究論證。（10）此外，還有一些值得思考與研究的問題，例如，缺損后的胰腺再生問題，主胰管支撐管維持連續(xù)性的時間長短問題，病人術后的胰腺外分泌功能恢復以及遠期預后問題，等等。

四、結(jié)語

隨著外科治療理念不斷更新、醫(yī)療設備的不斷進步以及胰腺外科手術經(jīng)驗的不斷積累，尤其是機器人手術系統(tǒng)憑借其3D放大視野和“仿生”機械手臂所帶來的精細操作在胰腺外科的應用優(yōu)勢明顯，胰腺外科也在逐步由傳統(tǒng)的較大范圍的破壞性手術轉(zhuǎn)變?yōu)橐晕?chuàng)為主要特征的保護性手術。胰管（修復）外科正是順應時代轉(zhuǎn)變的產(chǎn)物，改變了過往對于胰腺良性及交界性腫瘤的手術理念，最大限度地保留正常的胰腺組織，將過往涉及多器官的手術范圍轉(zhuǎn)變?yōu)橐认賳我黄鞴?，在恢復主胰管連續(xù)性的同時避免了消化道的改建，將手術創(chuàng)傷做到最小化，使病人能夠獲得更加良好的預后。未來，隨著機器人手術系統(tǒng)在胰腺外科越來越廣泛的應用以及臨床醫(yī)生對胰腺胰管的解剖結(jié)構及生理功能的進一步認識，胰管（修復）外科將不斷更新、完善和發(fā)展，有望實現(xiàn)真正意義上的“微創(chuàng)”治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突