高敏

【摘要】 目的 探討改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對(duì)單純經(jīng)括約肌肛瘺患者肛門功能及術(shù)后疼痛的影響。方法 選取2020年3月—2022年3月朔州市大醫(yī)院收治的100例單純經(jīng)括約肌肛瘺患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組給予常規(guī)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)，觀察組采用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，比較2組臨床指標(biāo)、肛門功能、疼痛情況、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間、愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者治療前肛門失禁（Wexner incontinence score，Wexner）評(píng)分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者治療后Wexner評(píng)分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者治療前視覺(jué)模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組患者治療后VAS評(píng)分均降低，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，低于對(duì)照組的16.00%（P＜0.05）。2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 單純經(jīng)括約肌肛瘺患者應(yīng)用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可縮短住院時(shí)間及愈合時(shí)間，維持較好肛門功能，術(shù)后疼痛有所改善，且并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率較低。

【關(guān)鍵詞】 單純經(jīng)括約肌肛瘺；改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)；肛門功能

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0022-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R657.16

肛瘺是肛腸外科常見(jiàn)疾病，尤以單純經(jīng)括約肌肛瘺居多。據(jù)報(bào)道[1]，肛瘺發(fā)病率在所有肛腸類疾病中占比為3.6%，僅次于痔瘡。目前，臨床治療肛瘺以外科手術(shù)為主，既往多行肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)等傳統(tǒng)術(shù)式，治療時(shí)以瘺管清除、開(kāi)放創(chuàng)面及引流通暢為原則，可獲得較好治愈率，但術(shù)中需切開(kāi)肛門括約肌，可損傷肛門括約肌功能，進(jìn)而影響預(yù)后[2-3]。隨著微創(chuàng)理念逐步深入，2007年Rojanasakul提出括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，不僅可保持良好治愈率，而且可維持肛門功能正常生理功能。該術(shù)式被美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[4]強(qiáng)烈推薦用于單純經(jīng)括約肌肛瘺治療。在臨床實(shí)踐中，該術(shù)式操作要求較高，若肌間瘺管識(shí)別錯(cuò)誤、結(jié)扎不完全等，易增加并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，故對(duì)該術(shù)式作進(jìn)一步改良具有重要意義。本研究總結(jié)朔州市第三人民醫(yī)院多年臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出一種改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，用于單純經(jīng)括約肌肛瘺患者獲良好應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月朔州市大醫(yī)院收治的100例單純經(jīng)括約肌肛瘺患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組男性30例，女性20例；年齡25～68歲，平均年齡（43.15±9.02）歲；病程1～20個(gè)月，平均病程（10.21±3.06）個(gè)月。觀察組男性28例，女性22例；年齡22～69，平均年齡（43.30±8.97）歲；病程1～22個(gè)月，平均病程（10.28±2.97）個(gè)月。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛瘺診治中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)肛周MRI、直腸超聲等輔助檢查確立為單純經(jīng)括約肌肛瘺；具有正常肛門形態(tài)；年齡20～70歲，臨床資料完整；患者及其家屬均對(duì)研究知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)、外括約肌功能障礙；高位肛瘺、復(fù)雜性肛瘺；肛瘺復(fù)發(fā)；合并免疫缺陷；妊娠哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后以清淡流質(zhì)飲食為主。術(shù)前例行血、尿及糞便常規(guī)、肝腎功能及肛腸?？茩z查。術(shù)前12 h禁食、禁水，并予以灌腸清潔。

1.2.2 術(shù)中方法

指導(dǎo)患者行截石位進(jìn)行硬膜外麻醉，消毒鋪巾，經(jīng)擴(kuò)肛后將肛門鏡置入，使用探針順外口探入，若于齒狀線周圍發(fā)現(xiàn)探出探針可明確內(nèi)口。若辨別困難，可于外口注射質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1%過(guò)氧化氫溶液使內(nèi)口充分顯示。

對(duì)照組予以常規(guī)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)，即在明確內(nèi)口后，在瘺管流經(jīng)括約肌間溝位置用電刀作一弧形切口（約1.5 cm），而后切開(kāi)皮膚進(jìn)入括約肌間隙，將球頭探針自外口置入并經(jīng)內(nèi)口穿出，分離肌間瘺管，使用血管鉗鉗夾內(nèi)、外口，完整切除瘺管組織，于緊貼內(nèi)括約肌及瘺管內(nèi)口行可吸收縫線縫合，結(jié)扎，瘺管遠(yuǎn)端及外口行刮匙充分搔刮并通暢引流，完畢后逐層縫合切口，加壓包扎，術(shù)畢。

觀察組采用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)，即在明確內(nèi)口后，用食指插入直腸作引導(dǎo)標(biāo)識(shí)，將探針順外口緩慢置入并經(jīng)內(nèi)口穿出，使用組織鉗夾住外口皮膚，行瘺管外口鄰近皮膚及皮膚組織依次切開(kāi)，使用電刀研探針?lè)较蚯谐鼙?、皮下組織，采用血管鉗自外括約肌瘺管至括約肌間溝行瘺管夾閉，完整切除瘺管組織，采用可吸收縫線行外括約肌側(cè)縫合并結(jié)扎瘺管內(nèi)口，取可吸收縫線間斷縫合皮下組織或部分外括約肌，取不可吸收縫線褥式縫合皮膚，清洗創(chuàng)面，加壓包扎，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理

2組術(shù)畢24 h指導(dǎo)患者排便控制，行3 d抗生素口服以感染預(yù)防，定期換藥直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組臨床指標(biāo)、肛門功能、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。（1）臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及愈合時(shí)間。（2）肛門功能。監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，以Wexner肛門失禁評(píng)分及肛門直腸壓力綜合評(píng)估肛門功能。Wexner肛門失禁評(píng)分包括腸胃氣失禁、護(hù)墊穿戴、糞便形態(tài)及生活方式4個(gè)維度，總分20分，評(píng)分越高提示肛門功能越差。肛門直腸壓力包括肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓，測(cè)定采用Solar CI型胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（荷蘭MMS公司）。（3）疼痛情況。監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，以視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛情況，總分10分，評(píng)分越高表示疼痛越重。（4）并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。并發(fā)癥包括切口感染、尿潴留及肛門失禁。以術(shù)后肛瘺癥狀仍反復(fù)發(fā)作且切口遷延不愈計(jì)作復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 2組臨床指標(biāo)比較

2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間、愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組肛門功能比較

2組治療前Wexner評(píng)分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后Wexner評(píng)分比治療前有所降低（P＜0.05）；2組治療后肛門平均靜息壓、肛管最大收縮壓與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后Wexner評(píng)

分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組疼痛情況比較

2組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組治療后VAS評(píng)分比治療前降低，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，低于對(duì)照組的16.00%（P＜0.05）；2組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

細(xì)菌感染為單純經(jīng)括約肌肛瘺的主要病因，感染所致炎癥侵犯肛門腺體或肛隱窩形成膿腫，待膿腫破潰后可縮小膿腔誘發(fā)慢性瘺管。該病癥普遍無(wú)法自愈，行外科手術(shù)治療為首要選擇。發(fā)展至今，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)易、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)已獲得廣泛應(yīng)用。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)通過(guò)經(jīng)括約肌間溝作一弧形切口，在肛管括約肌間對(duì)瘺管切斷、結(jié)扎，理論上并未切斷括約肌，因而在保證良好治愈率的同時(shí)，可維持正常肛門括約肌功能。在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，因所作切口毗鄰肛門、切口較深，易導(dǎo)致積血、積液誘發(fā)切口感染等并發(fā)癥，且于外括約肌外側(cè)搔刮難以有效清理上皮化組織，可增加瘺管不愈合發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

對(duì)此，朔州市大醫(yī)院肛腸外科專家總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，集思廣益，斟酌商議，對(duì)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)作了進(jìn)一步改良。不作經(jīng)括約肌間溝弧形切口，而是順瘺管走形自外口向內(nèi)口將瘺管組織完整切除；避免于瘺管遠(yuǎn)端及外口使用刮匙行搔刮操作，對(duì)病灶組織完全切除后于切口進(jìn)行一期縫合操作，從而對(duì)肛門正常結(jié)構(gòu)及功能加以保護(hù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間及愈合時(shí)間比對(duì)照組均更短，表明改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)有利于單純經(jīng)括約肌肛瘺患者快速康復(fù)。這與付焱等[9]研究結(jié)果有相似之處。靜息狀態(tài)下，肛管直腸靜息壓由內(nèi)、外括約肌張力收縮控制，前者占80%、后者占20%。在肛門主動(dòng)收縮過(guò)程中，可見(jiàn)肛管壓力顯著升高，提示監(jiān)測(cè)肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓有助于反映肛門內(nèi)、外括約肌功能。Wexner肛門失禁評(píng)分適用于各類原因所致尿失禁人群，具有良好信效度，亦可一定程度評(píng)估肛門功能。本研究采取主觀性Wexner肛門失禁評(píng)分及客觀肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，2組治療后Wexner評(píng)分、肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種術(shù)式均可維持良好肛門功能。手術(shù)為侵入性治療，機(jī)體面臨外界刺激可作出保護(hù)性防御反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為疼痛。美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查顯示，在529項(xiàng)外科手術(shù)中，痔切除術(shù)疼痛程度居第23位，肛瘺手術(shù)疼痛更嚴(yán)重[10]。對(duì)術(shù)后疼痛結(jié)果進(jìn)行分析，觀察組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示單純經(jīng)括約肌肛瘺患者應(yīng)用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可更好緩解術(shù)后疼痛。這可能是因?yàn)楦牧祭s肌間瘺管結(jié)扎術(shù)創(chuàng)造出一個(gè)開(kāi)放性創(chuàng)面，較括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)切口引流更為簡(jiǎn)單，感染不易殘留，所致炎癥刺激減輕，使疼痛有所減輕[11]。觀察組僅出現(xiàn)1例（2.00%）并發(fā)癥，較對(duì)照組的8例（16.00%）更少，證實(shí)改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可降低單純經(jīng)括約肌肛瘺患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中切開(kāi)齒狀線以下組織給予兩側(cè)結(jié)扎，有利于切口充分開(kāi)放用以有效引流；從外口向外括約肌外側(cè)作隧道式剝離，有利于上皮化組織完全清除；行括約肌內(nèi)、外側(cè)充分清潔，可降低一側(cè)感染清除不徹底向另一側(cè)播散風(fēng)險(xiǎn)。2組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種術(shù)式均可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。王余娜等[12]研究結(jié)論可佐證本研究正確性。本研究仍有一定局限，樣本量較少，僅100例，隨訪時(shí)間較短，僅3個(gè)月，可能導(dǎo)致研究結(jié)論有一定偏倚。尚待大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，進(jìn)一步驗(yàn)證改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的有效性及安全性。

綜上所述，單純經(jīng)括約肌肛瘺患者應(yīng)用改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可縮短住院時(shí)間及愈合時(shí)間，維持較好肛門功能，術(shù)后疼痛有所改善，且并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率較低，值得應(yīng)用推廣。

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（編輯：張興亞）