楊雅麗

【摘要】 目的 探討行為矯正療法聯(lián)合托莫西汀對(duì)多動(dòng)癥（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）患兒注意力及適應(yīng)行為的影響。方法 選取2020年2月—2022年12月于吉安市兒童醫(yī)院就診的60例ADHD患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為

2組，各30例。對(duì)照組口服托莫西汀治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合行為矯正療法進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為12周。對(duì)比2組癥狀消失時(shí)間、視聽覺注意力、韋氏兒童智力量表（Wechsler intelligence scale for children，WICR）評(píng)分、斯諾佩評(píng)估量表（Swanson，Nolan and Pelham-IV，SNAP-IV）評(píng)分、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）水平和促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。結(jié)果 觀察組活動(dòng)過度消失時(shí)間、注意力渙散消失時(shí)間、情緒不穩(wěn)定消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組反應(yīng)時(shí)間、虛報(bào)錯(cuò)誤和漏報(bào)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組語言理解指數(shù)（verbal

comprehension index，VCI）評(píng)分、知覺推理指數(shù)（perceptual reasoning index，PRI）評(píng)分、工作記憶指數(shù)（working memory index，WMI）評(píng)分、加工速度指數(shù)（processing speed index，PSI）評(píng)分和總智商（full scale intelligence quito，F(xiàn)SIQ）評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，2組SNAP-IV評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組SNAP-IV評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，觀察組血清COR及ACTH水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 行為矯正療法聯(lián)合托莫西汀治療ADHD患兒，可加速患兒臨床癥狀消失，改善患兒注意力及適應(yīng)行為，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 多動(dòng)癥；行為矯正療法；托莫西?。蛔⒁饬?；適應(yīng)行為；皮質(zhì)醇；促腎上腺皮質(zhì)激素

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0070-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號(hào)：R749.94

ADHD又稱為注意力缺陷多動(dòng)障礙，是兒童群體中最為常見的行為疾病。ADHD患兒以注意力不集中、多動(dòng)、情緒沖動(dòng)、自主控制力差和學(xué)習(xí)困難為主要臨床表現(xiàn)，常伴有學(xué)習(xí)、認(rèn)知、情感和行為方面異常。近年來，該疾病發(fā)生率逐年增加，且該病治療效果不樂觀，給兒童的身心、生活和學(xué)習(xí)帶來嚴(yán)重的影響[1]。

目前，臨床針對(duì)ADHD的治療主要有藥物治療及行為矯正療法。托莫西汀是一種較強(qiáng)的選擇性突觸前膜去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制劑，可增強(qiáng)NE的翻轉(zhuǎn)效應(yīng)，促進(jìn)ADHD癥狀好轉(zhuǎn)。該藥物長期、單一治療，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，且會(huì)造成患兒及其家屬依從性不高，從而降低治療效果[2]。行為矯正是心理治療的一種統(tǒng)稱，可用于改善患者的臨床癥狀及不良行為，具有操作方便、針對(duì)性較強(qiáng)、療程較短、見效快等特點(diǎn)[3]。行為矯正療法與藥物治療相結(jié)合，持續(xù)干預(yù)患兒的注意力和適應(yīng)行為，對(duì)于減輕患兒臨床癥狀和提升藥物治療效果具有關(guān)鍵作用。

本研究選取60例ADHD患兒進(jìn)行分組研究，探討行為矯正療法聯(lián)合托莫西汀對(duì)ADHD患兒注意力及適應(yīng)行為的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年12月于吉安市兒童醫(yī)院就診的60例ADHD患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各30例。對(duì)照組男性患兒17例，女性患兒13例；年齡6～10歲，平均年齡（8.25±0.68）歲；病程3～28個(gè)月，平均病程（15.53±5.13）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.6～20.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.45±0.25）kg/m2。觀察組男性患兒16例，女性患兒14例；年齡6～10歲，平均年齡（8.76±0.56）歲；病程3～28個(gè)月，平均病程（16.53±5.26）個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)18.2～20.6 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（19.28±0.29）kg/m2。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均由兒童心理?？漆t(yī)生確診，符合《精神病學(xué)》[4]中ADHD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎心肺等臟器功能不全；對(duì)本研究所用藥物過敏；伴有嚴(yán)重性血液疾病及免疫性疾病；具有精神障礙，無法進(jìn)行正常溝通交流；于研究前3個(gè)月服用過治療精神類的藥物或接受相關(guān)心理治療；存在癲癇及心律失常。

1.2 方法

對(duì)照組采用鹽酸托莫西汀膠囊（合肥合源藥業(yè)有

限公司，國藥準(zhǔn)字H20223482，規(guī)格10 mg）治療，5～

10 mg/次，1次/d。干預(yù)12周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予矯正療法，主要由患兒家屬實(shí)施。研究人員向患兒及其家屬宣傳ADHD相關(guān)知識(shí)，通過講解、示范行為矯正的具體方法，讓家屬可以獨(dú)立對(duì)患兒進(jìn)行行為矯正，并在矯正過程中進(jìn)行不定期的指導(dǎo)。行為矯正采取正面強(qiáng)化法，如患兒在學(xué)習(xí)期間能時(shí)刻保持注意力集中、用餐時(shí)坐姿端正可采取不同的獎(jiǎng)勵(lì)方式給予患兒正面、有效的鼓勵(lì)與支持，使患兒感到快樂和滿足，以逐漸培養(yǎng)其良好行為，糾正患兒沖動(dòng)及多動(dòng)等癥狀。干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)過程中，主要觀察指標(biāo)如下。（1）癥狀消失時(shí)間。觀察并記錄2組干預(yù)期間活動(dòng)過度、注意力渙散、情緒不穩(wěn)定等臨床癥狀消失時(shí)間。（2）視聽覺注意力。于干預(yù)前后運(yùn)用羅學(xué)榮等編制的持續(xù)性操作測試軟件，包含視覺、聽覺持續(xù)性注意測試，對(duì)患兒的視覺聽覺注意力進(jìn)行測試，測試時(shí)間為12 min，測試結(jié)果為虛報(bào)錯(cuò)誤、漏報(bào)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)和反應(yīng)時(shí)間，結(jié)果越高代表患兒注意力障礙越嚴(yán)重。（3）WICR評(píng)分。量表包括積木、類同、背數(shù)、圖畫概念、譯碼、詞匯等10個(gè)核心分測驗(yàn)，填圖、劃消、常識(shí)、算數(shù)4個(gè)補(bǔ)充分檢驗(yàn)，合成VCI、PRI、WMI和PSI

4個(gè)分?jǐn)?shù)，最終合成FSIQ[5]。（4）SNAP-IV評(píng)分。干預(yù)前后，由臨床醫(yī)生以家長或老師提供的信息為依據(jù)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)定，包括多動(dòng)沖動(dòng)、注意力渙散、對(duì)立違抗3個(gè)方面，每個(gè)方面0～3分。0分為“從未出現(xiàn)”，1分為“偶爾出現(xiàn)”，3分為“每天出現(xiàn)”，分值越高表明患兒病情越嚴(yán)重[6]。（5）血清中COR和ACTH水平。于干預(yù)前后采集2組患兒空腹靜脈血5 mL，離心處理10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑7 cm，提取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清COR和ACTH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組癥狀消失時(shí)間對(duì)比

觀察組活動(dòng)過度、注意力渙散、情緒不穩(wěn)定等癥狀消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組視聽覺注意力對(duì)比

干預(yù)后，觀察組視聽覺注意力測試中反應(yīng)時(shí)間、錯(cuò)報(bào)數(shù)和漏報(bào)數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組WICR評(píng)分對(duì)比

干預(yù)后，觀察組VCI評(píng)分、PRI評(píng)分、WMI評(píng)分、PSI評(píng)分和FSIQ評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組SNAP-IV評(píng)分對(duì)比

干預(yù)前，2組SNAP-IV評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組SNAP-IV評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 2組血清COR及ACTH水平對(duì)比

干預(yù)前，2組血清COR及ACTH水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組血清COR及ACTH

水平較干預(yù)前均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

ADHD發(fā)病主要是由基因、心理因素和社會(huì)因素等多種因素共同作用所致，多見于兒童和青少年。ADHD患兒由于NE水平降低等神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)出現(xiàn)異常，引起注意力和條件反射能力下降等。因此，在治療過程中，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)尤其是NE等表達(dá)的干預(yù)尤為重要[6-7]。血清中COR及ACTH水平可用來反映機(jī)體應(yīng)激變化。當(dāng)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)能力下降，減少COR的分泌，對(duì)前額皮質(zhì)區(qū)域影響減弱，同時(shí)患兒下丘腦垂體腎上腺軸對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)刺激降低，擾亂ACTH的調(diào)節(jié)作用，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)注意力、認(rèn)知功能和行為紊亂[8-9]。目前，臨床針對(duì)ADHD患兒主要采用中樞神經(jīng)類藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療措施，其中藥物治療是ADHD治療的基礎(chǔ)性措施。

托莫西汀是一種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑，可抑制NE的再攝取和NE的突觸前運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而增加突觸間隙NE及前額葉皮質(zhì)多巴胺含量，改善患兒缺陷及多動(dòng)癥狀，增強(qiáng)患兒注意力和認(rèn)知能力，并間接改善患兒的適應(yīng)行為。托莫西汀藥效發(fā)揮較快，在改善注意力缺陷及多動(dòng)、沖動(dòng)行為等方面具有確切效果[10]，但單一使用該藥物治療不良反應(yīng)較多，藥效維持時(shí)間短，且復(fù)發(fā)率高，故臨床考慮聯(lián)合行為矯正療法。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組活動(dòng)過度、注意力渙散、情緒不穩(wěn)定等癥狀消失時(shí)間較短，反應(yīng)時(shí)間、虛報(bào)錯(cuò)誤和漏報(bào)錯(cuò)誤較少，WICR各項(xiàng)評(píng)分及SNAP-IV評(píng)分較低，血清COR和ACTH水平較高。由此提示，行為矯正療法與托莫西汀聯(lián)合干預(yù)ADHD患兒，可充分發(fā)揮治療效果，加速癥狀消失時(shí)間，改善患兒的不良行為，提高患兒的注意力和學(xué)習(xí)能力（P＜0.05）。分析其原因，行為矯正關(guān)注到患兒的個(gè)體差異，可根據(jù)每個(gè)患兒的病情將患兒行為、精神、認(rèn)知、心理等改善與家庭干預(yù)聯(lián)系起來，建立一套綜合、系統(tǒng)性的干預(yù)方案，糾正患兒的不良習(xí)慣、認(rèn)知和多動(dòng)行為，從而提高患兒注意力集中水平，促使患兒早日回到正常生活中，具有較高的應(yīng)用價(jià)值[11]。此外，患兒在進(jìn)行行為矯正的過程中，大腦皮質(zhì)血液流動(dòng)加快會(huì)提高患兒腦組織攝氧能力，促進(jìn)腦細(xì)胞的新陳代謝，并修復(fù)原受損腦組織，最終達(dá)到改善患兒腦功能效果[12]。因此，矯正療法聯(lián)合托莫西汀干預(yù)ADHD患兒，可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。

綜上所述，ADHD患兒采用行為矯正療法結(jié)合托莫西汀，可加速臨床癥狀消失，改善患兒注意力和適應(yīng)行為，值得臨床推廣。

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（編輯：郭曉添）