羅玉蓮

【摘要】 目的 評(píng)估心電圖和超聲心動(dòng)圖在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ?回顧性分析20例于2020年2月—2022年12月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診AMI患者的臨床資料，對(duì)所有患者進(jìn)行了心電圖和心臟超聲檢查。比較2組患者的心電圖與心臟超聲表現(xiàn)，評(píng)估心電圖和超聲心動(dòng)圖在AMI診斷中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 ?19名患者的心電圖表現(xiàn)為陽(yáng)性，12名患者的心臟超聲心動(dòng)圖檢查呈陽(yáng)性，其檢出率分別為95%和60%。結(jié)論 ?ECG對(duì)AMI有很高的診斷價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 心電圖；超聲心動(dòng)圖；急性心肌梗死

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0116-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R542.2+2

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[1]最新數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村、城市心血管病在死亡原因中的占比分別為46.74%和44.26%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前有33 000萬(wàn)心血管疾病患者，其中高血壓24 500萬(wàn)人，冠心病1 139萬(wàn)人，每5人中有2人因心血管疾病而死，心血管疾病已成為危害人體生命的頭號(hào)殺手。世界衛(wèi)生組織2019年報(bào)告顯示，因心血管疾病死亡人數(shù)中有85%為心肌梗死，這些數(shù)據(jù)再次提示，心血管病防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管危重疾病，具有進(jìn)展快、高致殘率、病死率高等特點(diǎn)，其醫(yī)療非常講求時(shí)效[2]，故早診斷、早治療，及時(shí)恢復(fù)心肌血流灌注可明顯改善患者預(yù)后。因此，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效的診斷尤為必要。現(xiàn)階段，AMI診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為冠狀動(dòng)脈造影檢查，該方法對(duì)操作者技術(shù)要求高，有創(chuàng)傷性，操作較為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，價(jià)格相對(duì)昂貴，可重復(fù)性較差，而且患者的依從性差，并不能作為臨床首選的檢查方法。心電圖和超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快速、重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，能夠提供急性心肌梗死疾病患者相關(guān)的疾病信息，為冠心病初診時(shí)常用的檢查方法，被臨床廣泛應(yīng)用。基于此，本研究探討心電圖和超聲心動(dòng)圖檢測(cè)對(duì)心肌梗死的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年2月—2022年12月在吉水縣人民醫(yī)院門急診就診的急性胸痛、胸悶等心前區(qū)不適，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的20例AMI患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性12例，女性8例；年齡31～70歲，平均年齡（50.3±8.2）歲；病程1～4 h，平均病程（4.63±0.72）h。

1.2 方法

全部患者均接受心電圖和心臟超聲檢查。

1.2.1 心電圖檢測(cè)

選用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，設(shè)定走紙速度25 mm/s，電壓定標(biāo)1.0 mV/cm，在靜息狀態(tài)下同時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢測(cè)患者心電活動(dòng)。檢測(cè)時(shí)，患者仰臥位并保持安靜，所測(cè)位置完全裸露，肢體充分伸展；將肢導(dǎo)和胸導(dǎo)依次連接，完成常規(guī)正位檢查之后，再依次完成正后壁V7—V9導(dǎo)聯(lián)，右心室V3R—V6R心電圖檢測(cè)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

選用超聲科彩色多普勒儀，患者采取左側(cè)臥位，盡量放松心情并平穩(wěn)呼吸，充分暴露胸前區(qū)，將儀器調(diào)至

3.0 MHz，探頭在患者胸骨旁依次掃描左、右心室，于心前區(qū)行心尖剖面雙腔、四腔和三腔剖面，劍突下四腔掃描檢查，詳細(xì)檢測(cè)相關(guān)節(jié)段血流狀態(tài)，完成對(duì)心室壁厚度和增厚率，心室壁節(jié)律性運(yùn)動(dòng)情況，左心室舒張、收縮功能及心肌回聲情況的測(cè)定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，作為AMI確診依據(jù)。根據(jù)患者的心肌缺血典型臨床癥狀、完整體格檢查和各種輔助生化檢查進(jìn)行綜合性分析。心電圖的診斷依據(jù)參考黃宛主編《臨床心電圖學(xué)（第5版）》中的標(biāo)準(zhǔn)[3]，并結(jié)合全球第4次心肌梗死定義[4]；心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為梗死部位對(duì)應(yīng)節(jié)段室壁增厚率變薄或消失，心室壁運(yùn)動(dòng)幅度明顯減弱或消失，伴有增強(qiáng)的心內(nèi)膜回聲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究納入20例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診AMI的患者，對(duì)患者的心電圖和心臟超聲影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。心電圖檢測(cè)出陽(yáng)性心肌梗死患者有19例（95%），只有12例（60%）患者的心臟超聲影像檢查呈陽(yáng)性。由此可見(jiàn)，心電圖檢測(cè)的陽(yáng)性率大于超聲心動(dòng)圖（χ2=5.16，P=0.023＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著人口老齡化程度的加劇，心血管疾病在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，死于心血管疾病的人數(shù)居全國(guó)居民總死亡人數(shù)的首位。盡管心血管疾病的三級(jí)預(yù)防及胸痛中心在全國(guó)各地不斷普及，但AMI作為心血管疾病中最嚴(yán)重的類型之一，該病患者的住院率、死亡率總體仍呈上升趨勢(shì)，且AMI初發(fā)人群逐漸青年化。AMI的典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間超過(guò)20 min以上的心前區(qū)、胸骨后劇烈疼痛，患者持續(xù)含服硝酸甘油等藥物治療和停止運(yùn)動(dòng)、休息也不能有效緩解。AMI是一種進(jìn)展快、惡性度極高、嚴(yán)重威脅患者生命安全的心血管疾病。心肌梗死的病因很多且復(fù)雜，患者往往具有冠狀動(dòng)脈病變，也可能是存在其他病癥而引起的并發(fā)癥，比如冠狀動(dòng)脈斑塊斷裂或潰爛導(dǎo)致的血小板凝聚性血栓形成，冠狀動(dòng)脈突發(fā)痙攣或嚴(yán)重狹窄，引起冠狀動(dòng)脈主干或分支血管部分性或者完全性閉塞，導(dǎo)致心臟排血量突然下降，造成心肌血液供應(yīng)急劇下降，或者需氧超負(fù)荷導(dǎo)致心肌氧供與氧耗之間失去平衡，冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性、持續(xù)性的缺血缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致心肌嚴(yán)重壞死。AMI常因過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等誘發(fā)，以中老年人比較常見(jiàn)。臨床治療AMI的有效措施為患者入院后及時(shí)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），而且90 min以內(nèi)實(shí)行球囊擴(kuò)張為最佳急救時(shí)間。AMI的病程一般為4～8周，急性期病死率高達(dá)35%[6]，故遵循早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療的基本原則，是降低患者病死率的關(guān)鍵。目前AMI的評(píng)估和確診“金標(biāo)準(zhǔn)”是冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)，即利用血管內(nèi)造影劑和影像成像技術(shù)可以非常直觀且清晰地觀察心臟冠狀動(dòng)脈的主干及其分支血管結(jié)構(gòu)及形態(tài)和血流灌注詳情。冠狀動(dòng)脈造影不但能夠確定患者心肌梗死的部位，而且能夠非常清晰地明確心肌梗死的程度，為主要阻塞血管提供完善的明確診斷。在明確診斷后及時(shí)有效地開(kāi)展冠狀動(dòng)脈PCI治療，積極去除病因，有效緩解病情，使患者得到及時(shí)有效的救治，能夠降低患者的致殘率和病死率，保證預(yù)后良好。但由于該項(xiàng)技術(shù)操作復(fù)雜、困難、風(fēng)險(xiǎn)大，屬侵入性診斷方式，且若患者對(duì)造影劑過(guò)敏，就無(wú)法進(jìn)行此項(xiàng)檢查。另外，進(jìn)行該項(xiàng)檢查可能會(huì)出現(xiàn)造影劑對(duì)腎功能有一定的損傷，橈動(dòng)脈走行異常不適合穿刺，股動(dòng)脈穿刺發(fā)生動(dòng)靜脈瘺等問(wèn)題，加之醫(yī)療成本較高，患者依從性較差，這些均表示冠狀動(dòng)脈造影不適用于心肌梗死的初步篩查，在臨床應(yīng)用方面受到較大限制[7-8]。因此，在實(shí)際診斷中，應(yīng)用較為常用的輔助檢查來(lái)提升心肌梗死臨床檢出效果尤為重要。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟超聲檢查是臨床常見(jiàn)的心臟疾病診斷方法，且對(duì)心肌梗死臨床確診有較高的應(yīng)用價(jià)值。12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄人體表面的微弱電活性，AMI主要是在心肌發(fā)生急性壞死區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)，顯示為心肌梗死灶缺血區(qū)域內(nèi)新發(fā)生的Q波病理性變化或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯以及ST段弓背向上性抬高，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥1 mm，T波異常。結(jié)果表明，心電圖對(duì)AMI的診斷陽(yáng)性率達(dá)95%，說(shuō)明心電圖在AMI中有很高的應(yīng)用價(jià)值。本研究對(duì)1名心電圖陰性心肌梗死患者的情況進(jìn)行分析，探究可能原因?yàn)椋海?）檢測(cè)時(shí)，心電圖只能從體表記錄到心電興奮，心臟的傳導(dǎo)能力受到限制，受心臟順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位、心臟左右移位、心臟肥厚擴(kuò)大、受檢者的異常體型等諸多因素的影響，影響到了心電圖的心電位，導(dǎo)致圖像異常，進(jìn)一步影響心電圖結(jié)果。（2）時(shí)間過(guò)早。心肌梗死超常期，還未出現(xiàn)病理性Q波、ST-T改變。（3）時(shí)間不恰當(dāng)。AMI發(fā)病之初的12～24 h，由超常期演變?yōu)榧毙云?，心電圖呈現(xiàn)出一過(guò)性的假正?；瘓D形。（4）心肌梗死的部位特殊。梗死心肌發(fā)生在心電圖檢測(cè)盲區(qū)，比如位于左心室的后側(cè)基底部、右心室、右心房以及后壁的左心室等。（5）發(fā)生心肌梗死的類型不同。ST段不向上抬高反而表現(xiàn)為向下型降低，比如非Q波型透壁性心肌梗死等。（6）同時(shí)發(fā)生多部位心肌梗死病變。當(dāng)同時(shí)發(fā)生多部位心肌梗死病變時(shí)，圖形相互抵消，未見(jiàn)異常。

（7）被掩蓋于其他異常圖形中，比如伴發(fā)于左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征或者左前分支阻滯時(shí)，心肌梗死的異常圖形通常會(huì)被掩蓋。鑒于此，必須認(rèn)真、細(xì)致地觀察和前后對(duì)比患者的心電圖。對(duì)于疑診AMI患者，圖形不典型，需連續(xù)觀察心電圖每個(gè)波群的變化，細(xì)致對(duì)比前后圖形，如有異常Ｑ波進(jìn)行性時(shí)間延長(zhǎng)或深度加深、ST段逐漸向上抬高等情況，即便變化不十分明顯，也具有臨床診斷價(jià)值。這樣做可以提高不典型心肌梗死診斷的可靠性。此外，心電圖只能有限地對(duì)心臟的傳導(dǎo)做出一定的反映，綜合記錄各種心電沖動(dòng)，難以直觀、精準(zhǔn)、客觀地反映心臟的收縮及舒張功能、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，尤其針對(duì)心臟部位特殊病變的臨床診斷較差。因此，心電圖檢查在AMI的臨床診斷中具有一定的局限性。

超聲心動(dòng)圖采用超聲波評(píng)估心臟的功能狀況，具有費(fèi)用低、對(duì)人體無(wú)損傷、操作快速、簡(jiǎn)單、重復(fù)利用性高的特點(diǎn)，同時(shí)還能夠連續(xù)性觀察心內(nèi)膜表面的動(dòng)態(tài)變化特征。超聲心動(dòng)圖以患者梗死部位對(duì)應(yīng)節(jié)段心室壁的異常運(yùn)動(dòng)（心室壁的運(yùn)動(dòng)幅度＜4 mm、運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)）、異常心肌回聲、室壁增厚率異常情況及室壁增厚處節(jié)段有增強(qiáng)的心內(nèi)膜回聲指征為診斷心肌梗死的主要指標(biāo)，可在影像學(xué)成像基礎(chǔ)上有效分析心室壁心肌收縮運(yùn)動(dòng)情況以及每個(gè)節(jié)段心肌回聲等情況，以此作為臨床確診依據(jù)。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)可了解患者心臟各個(gè)腔室的形狀、室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)改變[9]，根據(jù)患者的心肌局部缺血性病變引起的心臟組織和存活的心肌收縮功能喪失作為臨床確診急性心肌梗死的依據(jù)。本研究中超聲心動(dòng)圖檢測(cè)陽(yáng)性率只有60%，分析原因?yàn)?，心臟超聲是根據(jù)患者的心肌局部缺血性病變引起的心臟組織和存活心肌收縮功能喪失作為臨床確診AMI的依據(jù)，通過(guò)心臟超聲檢查能對(duì)心肌節(jié)段的活動(dòng)性進(jìn)行可視化、細(xì)致的分析，利用心室壁的異常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)特點(diǎn)確診疾病類型，判定梗死的大概面積和部位以及梗死時(shí)間；同時(shí)對(duì)發(fā)病后心臟收縮和舒張功能、心室容積變化、瓣膜功能是否受損、乳頭肌是否病變、冠狀動(dòng)脈是否累及等進(jìn)行判斷，在短時(shí)間內(nèi)即可確診疾病類型，且可評(píng)估患者病變類型，包括梗死灶大致位置[10]。但是，超聲心動(dòng)圖主要是利用脈沖超聲波依次穿過(guò)患者胸壁、機(jī)體軟組織、心室壁和心室腔等組織結(jié)構(gòu)[11]進(jìn)行掃描記錄，而超聲波進(jìn)入人體后受到各種組織的反射、散射等因素的干擾，導(dǎo)致圖像失真或成像困難，同時(shí)圖像質(zhì)量明顯受到檢查對(duì)象配合情況的影響。另外，超聲心動(dòng)圖在檢測(cè)細(xì)小遠(yuǎn)端血管時(shí)，由于可能形成了代償性細(xì)小遠(yuǎn)端血管側(cè)支循環(huán)，改善了心肌血液再灌注，不會(huì)出現(xiàn)心臟室壁的異常運(yùn)動(dòng)。因此，心臟超聲檢查主要應(yīng)用于一些已出現(xiàn)AMI，或長(zhǎng)期存在重度缺血性心臟病、心絞痛患者，可能存在室壁運(yùn)動(dòng)異常的患者，對(duì)這類患者的心肌活性、局部左室心臟功能的評(píng)價(jià)或者引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如瓣膜是否病變、乳頭肌功能不全或斷裂、心室壁血栓形成、室間隔穿孔、左室壁瘤、心室游離壁斷裂等合并癥有輔助診斷價(jià)值。絕大多數(shù)輕癥、中等程度患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，心臟超聲檢查只能作為心肌梗死檢查的輔助手段之一，不能作為AMI確診依據(jù)。

12導(dǎo)聯(lián)心電圖屬于體外檢測(cè)，無(wú)需穿刺，重復(fù)檢測(cè)率好，可在床邊短時(shí)間內(nèi)完成檢測(cè)，之后立即做出診斷，費(fèi)用相對(duì)較低廉。通過(guò)消除各種影響心電信號(hào)的干擾因素，觀察存在問(wèn)題的各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，可實(shí)現(xiàn)多平面、多角度、多方向的檢測(cè)，不僅可以迅速地確定患者心肌梗死的類型，還可以顯示出與之對(duì)應(yīng)的心肌組織有關(guān)的血管情況，判斷單支受累及或多支病變，并評(píng)估梗死范圍。12導(dǎo)聯(lián)心電圖的定位診斷不但能讓醫(yī)師迅速、準(zhǔn)確地找到梗死位置，而且能為醫(yī)師提供初步診斷依據(jù)以及與心肌梗死有關(guān)的病灶，讓醫(yī)師能夠采取有目標(biāo)性的介入療法。對(duì)于嚴(yán)重心肌梗死的患者，12導(dǎo)聯(lián)心電圖還可提示醫(yī)生是否需要準(zhǔn)備搶救措施。由此可知，12導(dǎo)聯(lián)心電圖是一種有效檢測(cè)心肌梗死的手段，能夠準(zhǔn)確檢測(cè)心肌梗死的程度、面積和位置，具有簡(jiǎn)單、檢測(cè)精度高、極高的便捷性和直觀性的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快和人們生活質(zhì)量的不斷提高，我國(guó)心血管病患病率、死亡率持續(xù)攀升，成為導(dǎo)致人們死亡的首位病因，且農(nóng)村地區(qū)明顯高于城市，再加上心血管疾病具有突發(fā)性、隱匿性和進(jìn)展快的特點(diǎn)，故盡快明確診斷對(duì)于AMI的搶救至關(guān)重要。與此同時(shí)，人們不能忽視對(duì)于AMI的預(yù)防，要嚴(yán)格識(shí)別心血管病高危因素，降低AMI的發(fā)生率。換言之，中國(guó)心血管病的防治重點(diǎn)在基層地區(qū)，所以在沒(méi)有開(kāi)展心臟血管造影術(shù)、放射性成像及急診冠狀動(dòng)脈介入治療的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖仍是判斷急性心肌梗死，動(dòng)態(tài)觀察病程進(jìn)展，挽救壞死心肌，分析療效及改善患者預(yù)后的最簡(jiǎn)潔易行的方法，是一種非常理想的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬麗媛，王增武，樊靜，等.《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》要點(diǎn)解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2022，25（27）：3331-3346.

[2] COLLEDGE N R，WALKER B R，RALSTON S H.Davidson's principles and practice of medicine[M].21st Edition.London：Churchill Livingstone，2010：101-225.

[3] 黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：471-495.

[4] 譚夢(mèng)琴，尹春娥，王福軍.2018年全球心肌梗死統(tǒng)一定義更新解讀[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2018，27（6）：381-385.

[5] 李曉慶，程蔚然，溫喬，等.急性心肌梗死診斷中彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2020，21（1）：54-56.

[6] 張秀英，趙冬，王薇，等．2007年至2009年北京市居民急性心肌梗死住院病死率及其分布特征的研究[J]．心肺血管病雜志，2012，31（1）：1-4.

[7] 任珊，劉華長(zhǎng)，馮艷，等.斑點(diǎn)追蹤成像聯(lián)合實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后左室功能及同步性[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2020，22（7）：505-509.

[8] 姜薇，孫微，關(guān)瑩瑩，等.二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)評(píng)價(jià)缺血性二尖瓣反流患者PCI治療前后乳頭肌功能的變化[J].天津醫(yī)藥，2020，48（2）：124-127.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：766-783.

[10] 劉光穎，李崢，張杰.床旁超聲心動(dòng)圖檢查在急性高危胸痛疾病診斷和中西醫(yī)結(jié)合治療中應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，19（5）：139-142.

[11] 裴中力，苗紅，劉博，等.心臟磁共振在冠心病診斷中的優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)定與研究[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020，4（1）：196-197.

（編輯：許 琪）