吳迪 代大華 梁文美 付豹 傅小云

摘要： 目的 分析妊娠期急性胰腺炎（APIP）的臨床特征及母嬰結(jié)局， 探討病情加重的危險因素并試圖建立預(yù)測模型。方法 選取2017年1月—2022年12月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的52例APIP患者， 按病情嚴(yán)重程度分為輕型急性胰腺炎（MAP， n=32）、 中度重癥胰腺炎 （MSAP， n=8） 和重癥胰腺炎 （SAP， n=12）， 并進(jìn)行回顧性分析。對各組臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析， 繪制受試者工作特征曲線 （ROC曲線） 評估危險因素對APIP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。符合正態(tài)分布計量資料多組間比較采用單因素方差分析， 進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗； 非正態(tài)分布的計量資料多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗， 進(jìn)一步兩兩比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。結(jié)果 52例APIP患者按病因分組： 26例（50. 0%） 患者為高脂性胰腺炎、 20例 （38. 5%） 患者為膽源性胰腺炎、 6例 （11. 5%） 患者為特發(fā)性胰腺炎。依據(jù)孕周分組：1例 （1. 9%） 患者處在妊娠早期、 25例 （48. 1%） 患者處在妊娠中期、 26例 （50. 0%） 患者處在妊娠晚期。10例 （19. 2%） 患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）， 其中9例 （90%） 使用了呼吸機支持。不同嚴(yán)重程度APIP患者間AST、 ALT、 尿素氮、 血糖、CRP、 INR、 是否肺炎、 是否ARDS、 是否膿毒癥、 是否肝功能不全和是否凝血功能不全的組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）。單因素分析顯示， APIP嚴(yán)重程度與血糖、 尿素氮、 CRP和肺炎有相關(guān)性 （P值均<0. 05）， 肺炎是APIP病情加重的危險因素 （OR=18. 938， 95%CI： 1. 020～351. 747， P=0. 048）。CRP、 血糖、 尿素氮、 INR聯(lián)合預(yù)測APIP嚴(yán)重程度的ROC曲線下面積 （0. 954） 高于CRP、 血糖、 尿素氮、 INR的單獨檢測值 （0. 778、 0. 796、 0. 721、 0. 801）。結(jié)論 肺炎是APIP病情加重的危險因素， CRP、 血糖、 尿素氮、 INR可聯(lián)合預(yù)測APIP嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞： 胰腺炎； 孕婦； 預(yù)后； 危險因素

基金項目： 貴州省衛(wèi)生健康委科學(xué)基金項目 （gzwk2022-015）

Clinical features of acute pancreatitis in pregnancy and related risk factors

WU Di， ?DAI Dahua， ?LIANG Wenmei， ?FU Bao， ?FU Xiaoyun. ? （Department of Critical Care Medicine， ?Affiliated Hospital of Zunyi

Medical University， ?Zunyi， ?Guizhou 563003， ?China）

Corresponding author： ?FU Xiaoyun， ?zyyxyfxy@163.com ?（ORCID： ?0009-0000-8967-0518）

Abstract： Objective To investigate the clinical features and maternal and fetal outcomes of acute pancreatitis in pregnancy （APIP） and the risk factors for disease aggravation， and to establish a predictive model. Methods A retrospective analysis was performed for 52 APIP patients who were admitted to Affiliated Hospital of Zunyi Medical University from January 2017 to December 2022， and according to disease severity， they were divided into mild acute pancreatitis （MAP） group with 32 patients， moderate-severe acute pancreatitis （MSAP） group with 8 patients， and severe acute pancreatitis （SAP） group with 12 patients. The logistic regression analysis was performed for the clinical data of each group， and the receiver operating characteristic （ROC） curves were plotted to assess the value of risk factors in predicting the severity of APIP. A one-way analysis of variance was used for comparison of normally distributed continuous data between multiple groups， and the least significant difference t-test was used for further comparision between two groups. The Kruskal-Wallis H test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between multiple groups， and the Wilcoxon rank-sum test was used for further comparision between two groups； the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results Of all patients in terms of etiology，26 （50%） had hyperlipidemic pancreatitis，20 （38.4%） had biliary pancreatitis， and 6 （11.5%） had idiopathic pancreatitis. In terms of gestational week， 1 patient （1.9%） was in early pregnancy， 25 （48.1%） were in mid-pregnancy， and 26 （50.0%） were in late pregnancy. A total of 10 patients （19.2%） had acute respiratory distress syndrome （ARDS）， among whom 9 （90%） required respiratory support. There were significant differences between the patients with different severities of APIP in aspartate aminotransferase， alanine aminotransferase， blood urea nitrogen， blood glucose， C-reactive protein （CRP）， international normalized ratio （INR）， pneumonia， ARDS， sepsis， hepatic insufficiency， and coagulation dysfunction （all P<0.05） . The univariate analysis showed that the severity of APIP was associated with blood glucose， blood urea nitrogen， CRP， and pneumonia （all P<0.05）， and pneumonia was a risk factor for the aggravation of APIP （odds ratio=18.938， 95% confidence interval： 1.020 — 351.747， P=0.048） . CRP， blood glucose， blood urea nitrogen， and INR used in combination had a larger area under the ROC curve than each index used alone （0.954 vs 0.778/0.796/0.721/0.801） . Conclusion Pneumonia is a risk factor for the aggravation of APIP， and the combination of CRP， blood glucose， blood urea nitrogen， and INR can be used to predict the severity of APIP.

Key words： Pancreatitis； Pregnant Women； Prognosis； Risk Factors

Research funding： Guizhou Provincial Health Commission Scientific Research Fund Project （gzwk2022-015）

妊娠期急性胰腺炎 （acute pancreatitis in pregnancy，APIP） 是妊娠期間少見的并發(fā)癥之一， 病情進(jìn)展迅速， 可能出現(xiàn)胰腺囊腫、 壞死、 急性呼吸窘迫綜合征甚至多器官功能衰竭等不良并發(fā)癥， 嚴(yán)重威脅著母嬰的生命健康。近些年由于早期診斷的改進(jìn)和對孕產(chǎn)婦以及新生兒的重癥監(jiān)護(hù)水平的提高， 病死率已經(jīng)有所降低［1-2］。然而，APIP的發(fā)生會嚴(yán)重威脅妊娠期女性的母嬰健康， 需要臨床醫(yī)生高度重視。本研究通過收集APIP患者的相關(guān)資料， 描述APIP的臨床類型， 分析病因、 嚴(yán)重程度、 并發(fā)癥、實驗室指標(biāo)和預(yù)后， 探討病情加重的危險因素并試圖建立預(yù)測模型， 以期為APIP的診療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 研究對象 選取遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年1 月—2022年12月收治的APIP患者進(jìn)行單中心、 回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)是入院48 h內(nèi)診斷的APIP患者， 排除標(biāo)準(zhǔn)包括慢性胰腺炎和病史不全的患者。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類 AP的診斷是基于修訂的Atlanta標(biāo)準(zhǔn)［3］ ， 至少包括以下3項標(biāo)準(zhǔn)中的2項：（1） 急性上腹部疼痛；（2） 血清淀粉酶和脂肪酶高于正常值上限的3倍；（3） 典型的影像學(xué)表現(xiàn)。APIP定義［4］ 為懷孕期和生產(chǎn)后42天內(nèi)發(fā)生AP。APIP的嚴(yán)重程度根據(jù)修訂的Atlantic標(biāo)準(zhǔn)分為3種：（1） 輕型急性胰腺炎 （MAP） 是指不會出現(xiàn)器官衰竭和局部并發(fā)癥；（2） 中度重癥胰腺炎 （MSAP） 是指出現(xiàn)持續(xù)時間小于48 h的短暫性器官衰竭或并發(fā)癥；（3） 重癥胰腺炎 （SAP） 是指持續(xù)性器官衰竭或局部/全身并發(fā)癥超過48 h。APIP按不同的病因［5］ 進(jìn)行分類， 包括高甘油三酯性胰腺炎、 急性膽源性胰腺炎和特發(fā)性胰腺炎。當(dāng)血液中甘油三酯>11. 3 mmol/L （1 000 mg/dL） 或甘油三酯為5. 65～11. 3 mmol/L， 排除其他致病因素， 且血清呈現(xiàn)乳糜狀可考慮診斷為高甘油三酯性胰腺炎［6-7］ 。特發(fā)性胰腺炎是指經(jīng)體格檢查、 實驗室及影像學(xué)檢查仍然無法明確病因。妊娠時期分為妊娠早期 （1～3個月）、妊娠中期 （4～6個月） 和妊娠晚期 （7～10個月）。器官功能障礙基于Ranson評分系統(tǒng)［8］ 和APACHE Ⅱ系統(tǒng)進(jìn)行評估。局部并發(fā)癥包括急性胰周積液、 胰腺假性囊腫、 急性壞死和包膜壞死。全身并發(fā)癥包括膿毒癥、 急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome， ARDS）、器官功能衰竭、 腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔綜合征［9］ 。

1. 3 數(shù)據(jù)收集 從電子病例中收集納入APIP患者的一般信息、 臨床資料及預(yù)后。一般信息包括孕婦年齡、 孕育史、 病因、 發(fā)病孕齡。臨床資料包括病理分型、 嚴(yán)重程度、臨床癥狀、 住院時間、 剖宮產(chǎn)或者引產(chǎn)、 是否進(jìn)入ICU及ICU停留時間、 進(jìn)入ICU時的APACHE Ⅱ評分、 入院時Ranson評分、 入院24 h內(nèi)的檢驗指標(biāo) ［血尿淀粉酶、 白細(xì)胞計數(shù)、 中性粒細(xì)胞分類、 淋巴細(xì)胞比例、 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值 （NLR）、 血小板計數(shù)、 鉀、 鈉、 鈣、 ALT、 AST、 白蛋白、 尿素氮、 肌酐、 血糖、 甘油三酯、 膽固醇、 CRP、 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 （INR）、 PT、 部分活化凝血酶原時間 （APTT）］、影像學(xué)檢查 ［超聲、 CT、 磁共振胰膽管成像 （MRCP）］、 并發(fā)癥。此外， 干預(yù)措施和母嬰結(jié)局也被詳細(xì)收集。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26. 0軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料以x ˉ±s表示， 多組間比較采用單因素方差分析， 進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗； 非正態(tài)分布的計量資料以M （P25～P75） 表示， 多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗， 進(jìn)一步兩兩比較采用Wilcoxon檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。對單因素Logistic回歸分析組間有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征曲線 （ROC曲線）， 利用曲線下面積 （AUC） 衡量危險因素對APIP病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。P<0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 本院在2017年1月—2022年12月共收治妊娠期婦女26 255例， 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)， 52例APIP患者被納入本研究， APIP發(fā)病率為1. 9/1 000。納入患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征如表1所示， 年齡18～43歲， 平均 （29. 17±5. 67） 歲。17例 （32. 7%） 患者為初產(chǎn)婦， 35例 （67. 3%） 患者為經(jīng)產(chǎn)婦。依據(jù)發(fā)病孕周分組：1例（1. 9%）妊娠早期、 25例（48. 1%）妊娠中期、 26例（50. 0%）妊娠晚期。依據(jù)疾病嚴(yán)重程度分組： 32 例（61. 5%） 患者為MAP、 8例 （15. 4%） 患者為MSAP、 12例（23. 1%） 患者為SAP。按病因分組： 26例 （50. 0%） 患者為高脂性胰腺炎、 20例 （38. 5%） 患者為膽源性胰腺炎、6 例（11. 5%） 患者為特發(fā)性胰腺炎。依據(jù)疾病病理類型分組： 37例 （71. 2%） 患者為水腫型胰腺炎、 15例 （28. 8%）患者為壞死性胰腺炎。腹痛和嘔吐是APIP患者最主要的兩種臨床癥狀， 有51例 （98. 1%） 患者存在腹痛癥狀、25例 （48. 1%） 患者同時存在腹痛伴嘔吐、 1例 （1. 9%） 患者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀?；颊咧形蛔≡簳r間為6. 5 （4. 0～13. 8） 天。20例 （38. 4%） 患者因病情變化入住ICU， ICU停留時間為7 （5～11） 天。52例患者中位住院費用為10 086. 27 （2 684. 86～49 095. 19） 元。

不同嚴(yán)重程度APIP患者的年齡、 病因、 孕育史和發(fā)病孕期的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均>0. 05）。但是在病理類型、 是否入住ICU、 ICU停留時間、 總住院時間和治療費用方面均存在顯著差異， 進(jìn)一步組內(nèi)比較顯示： 在病理類型、 是否入住ICU和ICU停留時間方面，SAP組與其他兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）。同時病情越重， ICU停留時間越長 （P=0. 019）（表1）。

2. 2 不同嚴(yán)重程度APIP患者生化指標(biāo)比較 不同嚴(yán)重程度APIP患者的ALT、 AST、 尿素氮、 血糖、 CRP、 INR和NLR組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）。進(jìn)一步組內(nèi)比較顯示： 與SAP組比較， MSAP組的ALT和AST水平明顯升高 （P值均<0. 05）， MAP組的尿素氮、 血糖、CRP、 INR和NLR明顯降低 （P值均<0. 05）。而三組間的血淀粉酶、 尿淀粉酶、 白細(xì)胞計數(shù)、 白蛋白、 肌酐、 甘油三酯和PT未見明顯差異 （P值均>0. 05）（表2）。

2. 3 不同嚴(yán)重程度APIP的臨床特征及預(yù)后 在合并癥方面， 2例 （3. 8%） 患者合并妊娠期糖尿病。在并發(fā)癥方面， 6例 （11. 5%） 患者合并膿毒癥， 5例 （9. 6%） 患者存在肝功能不全， 2例 （3. 8%） 患者存在腎功能不全， 16例（30. 8%） 患者合并肺炎， 10例 （19. 2%） 患者并發(fā)ARDS，2例 （3. 8%） 患者存在凝血功能不全， 7例 （13. 5%） 患者合并腹腔感染。在干預(yù)措施上， 并發(fā)ARDS的10例患者中有9例使用了呼吸機。有2例 （3. 8%） 患者僅接受血液透析， 1例 （1. 9%） 患者僅接受血漿置換， 2例 （3. 8%）患者接受血液透析聯(lián)合血漿置換。在妊娠晚期的26例患者中有19例選擇剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)， 有1例選擇提前引產(chǎn)， 6例選擇繼續(xù)妊娠。不同嚴(yán)重程度APIP患者并發(fā)肺炎、 ARDS、 膿毒癥、 肝功能不全和凝血功能不全組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）。進(jìn)一步組內(nèi)比較顯示： MAP組和MSAP組比較， 肝功能不全、 ARDS發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）； MSAP組和SAP組比較， 膿毒癥、 肝功能不全發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）； MAP組和SAP組比較， 肺炎、 腹腔感染、 膿毒癥、 凝血功能不全和ARDS發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P值均<0. 05）。

入院后23例（44. 2%）患者行剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)， 1例（1. 9%） 引產(chǎn)， 28例 （53. 8%） 未終止妊娠， 三組間產(chǎn)科干預(yù)方式差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0. 05）。隨訪52例患者，44例 （84. 6%） 母嬰存活， 7例 （13. 5%） 胎兒丟失， 無APIP患者死亡事件發(fā)生。其中妊娠早期1例胎兒丟失， 妊娠中期5例患胎兒丟失， 妊娠晚期1例胎兒丟失。在隨訪胎兒丟失率方面， 三組患者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0. 05）。不同嚴(yán)重程度APIP患者的APACHEⅡ評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0. 05）， 組內(nèi)比較顯示： SAP組顯著高于MAP組和MSAP組。而Ranson評分在三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0. 05）（表3）。

2. 4 APIP嚴(yán)重程度危險因素的Logistic分析 對不同嚴(yán)重程度APIP患者間存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行單因素回歸分析顯示， APIP嚴(yán)重程度與血糖、 尿素氮、 CRP、肺炎具有相關(guān)性 （P值均<0. 05）。對單因素回歸分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量采取多因素有序Logistic回歸分析， 結(jié)果顯示， 肺炎是影響APIP嚴(yán)重程度的危險因素（P= 0. 048）（表4）。

2. 5 APIP嚴(yán)重程度預(yù)判的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示CRP、 血糖、 尿素氮、 INR對病情嚴(yán)重程度預(yù)測值A(chǔ)UC分別為0. 778、 0. 796、 0. 721、 0. 801。將四種指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測 APIP 嚴(yán)重程度的 AUC 值最大（0. 954）， 具有更高的診斷效能 （表5， 圖1）。

3 討論

妊娠期胰腺炎是指在妊娠期間發(fā)生的AP， 是一種相對罕見但嚴(yán)重的疾病， 可能導(dǎo)致母親和胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。既往研究［10-11］ 顯示APIP發(fā)病率高達(dá)1/1 000～1/10 000， 而普通人群中胰腺炎的發(fā)病率為 30～40/100 000［12］ ， 可見妊娠期間胰腺炎發(fā)病率高于普通人群。本研究中APIP發(fā)病率1. 9/1 000， 意味著遵義地區(qū)APIP發(fā)生率符合既往研究。APIP患者的腹痛、 腹脹臨床表現(xiàn)由于妊娠狀態(tài)的特殊性， 可能會被誤診， 若未能及時干預(yù)， 容易進(jìn)展為SAP， 可引起多器官功能障礙、 ARDS、 全身炎癥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥， 嚴(yán)重者可危及母嬰的生命安全［13］ 。伴隨著APIP發(fā)病率的逐年增加， 早期有效的診斷和去重癥化是改善APIP患者預(yù)后的難點。在APIP患者發(fā)病過程中， 由于漏診甚至誤診， 在分娩前未能明確診斷， 只有在產(chǎn)后早期通過CT的輔助下才被診斷出來， 因此產(chǎn)后42天內(nèi)診斷的AP也被納入本次研究。

APIP可在任一妊娠期發(fā)病， 但更常見于妊娠中期及晚期［14］ ， 本研究52例患者中妊娠晚期患者占比50. 0%，妊娠中期占比48. 1%。隨著孕期的增加， 子宮增大會壓迫胰腺和膽囊， 膽胰管受壓阻力增加， 直接影響膽汁和胰酶的分泌， 同時妊娠晚期孕婦的BMI較前明顯增加，高水平的甘油三酯也會影響胰腺功能。在妊娠早期由于疾病和藥物的使用可能會影響胎兒的發(fā)育甚至造成畸形， 一些患者選擇早期人工流產(chǎn)。本研究中僅有1例孕婦在妊娠早期發(fā)病， 樣本量較小， 同時研究也顯示在妊娠中期和妊娠晚期胎兒結(jié)局未見明顯差異。在初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦方面， 既往的研究［15］ 顯示發(fā)生APIP中大約三分之一的患者是初產(chǎn)婦。本研究中也觀察到了類似的比例， 初產(chǎn)婦占32. 7%， 經(jīng)產(chǎn)婦占67. 3%。

既往西方的研究［16］ 發(fā)現(xiàn)引起APIP的最常見病因是膽結(jié)石， 然而已發(fā)表的多項國內(nèi)臨床研究［17-18］ 中顯示我國APIP發(fā)病的最常見病因是高甘油三酯血癥， 這表明APIP的病因在我國和西方之間存在差異。在妊娠的過程中， 為了合成胎兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)， 血液中脂類物質(zhì)的合成會增加， 降解減少［19］ 。我國孕婦受傳統(tǒng)理念影響， 少有孕期飲酒， 但膳食結(jié)構(gòu)比例不均衡， 肉源性食物占比偏高， 導(dǎo)致脂肪堆積和剩余能量過多。在多種原因下妊娠期甘油三酯水平增高， 然而胰脂肪酶分解甘油三酯時生成的游離脂肪酸可能對胰腺細(xì)胞造成損傷， 同時較大的乳糜微粒亦可能阻塞胰腺毛細(xì)血管， 導(dǎo)致局部缺血情況產(chǎn)生［20］ 。在本研究中， 高脂血癥 （50. 0%）是APIP患者最常見的病因， 其次為膽源性 （38. 5%）， 無酒精性胰腺炎。研究結(jié)果與既往對于我國APIP病因的研究結(jié)論類似。一些研究［19-20］ 發(fā)現(xiàn)甘油三酯>11. 03 mmol/L與APIP病情嚴(yán)重程度相關(guān)， 本研究SAP組中所納入的高脂性占比75. 0%， 然而研究中APIP病情嚴(yán)重程度與不同病因之間的差異無顯著意義 （P=0. 059）。

本研究中對多項檢驗指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計， 其中血糖、 尿素氮、 CRP和NLR在不同嚴(yán)重程度APIP患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對單因素回歸分析中存在統(tǒng)計學(xué)意義的變量采取多因素有序 Logistic回歸分析顯示： 肺炎是影響APIP嚴(yán)重程度的危險因素 （OR=18. 938， P=0. 048）。彭容等［21］ 研究展現(xiàn)了肺炎與AP嚴(yán)重程度的關(guān)系， 發(fā)現(xiàn)肺炎累及肺葉數(shù)目能預(yù)測AP嚴(yán)重程度， 這與本研究中肺炎是影響APIP嚴(yán)重程度危險因素一致。我國臺灣的一項研究［22］ 發(fā)現(xiàn)糖尿病與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)， 并且在女性患者中這種關(guān)系更加明顯。此外， 日本一項觀察性研究［23］ 顯示糖尿病患者發(fā)生AP的風(fēng)險增加。多項證據(jù)提示血糖與胰腺炎嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究中血糖水平在不同嚴(yán)重程度APIP患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CRP是炎癥性疾病使用最廣泛的非特異性標(biāo)志物， 已被廣泛運用于AP嚴(yán)重程度分層［24］ 。本研究中CRP在不同嚴(yán)重程度APIP患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。CRP是APIP嚴(yán)重程度的危險因素之一， 其對APIP嚴(yán)重程度具有良好的預(yù)測價值， AUC為0. 778， 敏感度為66. 7%， 特異度為83. 3%，驗證了CRP與APIP嚴(yán)重程度密切相關(guān)。NLR與中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡相關(guān)， 包含炎癥和免疫系統(tǒng)，被用于預(yù)測膿毒癥、 炎性腸病、 AP等相關(guān)炎性疾病的嚴(yán)重程度［25］ 。Kong等［26］ 發(fā)現(xiàn)， NLR具有預(yù)測AP嚴(yán)重程度的診斷價值。本研究顯示， NLR在SAP組水平顯著高于MAP組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床研究中單一指標(biāo)的檢測敏感度往往低于多個指標(biāo)聯(lián)合檢測， 本研究中多種臨床指標(biāo)預(yù)測APIP嚴(yán)重程度的ROC曲線分析顯示， 聯(lián)合指標(biāo) （尿素氮、 血糖、 CRP、 INR） 預(yù)測APIP嚴(yán)重程度的AUC、 準(zhǔn)確度和敏感度， 均高于各項指標(biāo)單獨檢測值。此外， 本研究顯示不同嚴(yán)重程度APIP患者間的甘油三酯水平未見差異， 究其原因發(fā)現(xiàn)在胰腺損傷的發(fā)生與發(fā)展過程中高血脂是重要但不是唯一因素， 同時存在其他多種重要因素的參與?；颊叱霈F(xiàn)肺炎、 ARDS、 肝腎功能不全、膿毒癥等多種并發(fā)癥除了與胰腺損傷程度相關(guān)， 還與患者基礎(chǔ)疾病、 免疫狀態(tài)、 感染程度等多種因素相關(guān)， 而胰腺炎重癥化的關(guān)鍵原因是過度的炎癥反應(yīng)引發(fā)的機體免疫調(diào)節(jié)紊亂。

AP的嚴(yán)重程度受器官衰竭的影響， 可通過評分系統(tǒng)進(jìn)行病情評估。包括Ranson評分、 BISAP評分、 APACHEⅡ評分、 SOFA 評分和 Balthazar CT 評分等評分系統(tǒng)。APACHEⅡ評分是被普遍應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的具權(quán)威性的病情評估系統(tǒng)， 目前在臨床實踐中得到廣泛的使用。Ranson評分是一種用于評估胰腺炎嚴(yán)重程度和預(yù)測預(yù)后的評分系統(tǒng)， 指導(dǎo)治療決策。以上兩種評分系統(tǒng)已被應(yīng)用于胰腺炎的臨床實踐， 但在APIP患者中實用效能的臨床研究較少。本研究中發(fā)現(xiàn)APIP病情越嚴(yán)重， APACHE Ⅱ評分越高 （P=0. 010）。而對于Ranson評分不同APIP嚴(yán)重程度未發(fā)現(xiàn)顯著差異。AP中肺部是最常受累的器官之一， 肺損傷是胰腺炎病情加重的主要表現(xiàn)。胰腺損傷產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放， 這些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)介導(dǎo)了全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)展， 最終產(chǎn)生ARDS等多種器官衰竭 27。肺炎可加重炎癥的級聯(lián)反應(yīng)， 過度激活炎癥細(xì)胞及炎癥因子造成肺血管內(nèi)皮破壞［28］ ， 此外病原菌可造成直接損害。凝血和纖溶過程與ARDS的進(jìn)程息息相關(guān)， 纖維蛋白在肺泡腔中堆積可損傷肺組織。此外， 合并有彌散性血管內(nèi)凝血者， 肺小動脈血栓可進(jìn)一步加重ARDS的進(jìn)程。妊娠期糖尿病血糖控制不佳可降低機體免疫力， 增加對病原菌的易感性［29］ ， 從而加重胰腺損傷和肺炎的發(fā)生， 進(jìn)而引發(fā)ARDS。本研究中有10例患者并發(fā)ARDS， 其發(fā)生率為19. 2%， 且有9例使用了呼吸機輔助呼吸。意味著APIP患者并發(fā)ARDS風(fēng)險較高， 并增加了呼吸機使用率和結(jié)局風(fēng)險。

APIP的診斷通過實驗室檢測和影像學(xué)檢查進(jìn)行。實驗室檢測包括血常規(guī)、 血尿淀粉酶、 脂肪酶、 甘油三酯等， 而影像學(xué)檢查包括腹部超聲、 CT、 MRCP和內(nèi)鏡超聲等， 早期完善輔助檢驗及檢查是明確APIP病因的必要條件。然而CT對胎兒存在輻射限制了它的使用， 而腹部超聲及MRCP則不存在輻射風(fēng)險， 更易被患者接受。本研究中有46例 （88. 5%） 患者在入院時選擇腹部超聲等影像學(xué)方法診斷胰腺炎并住院治療， 這表明我國大部分孕婦更愿選擇相對安全的檢查方法。妊娠期MAP多采取保守支持治療， 包括住院治療、 靜脈輸液、 鎮(zhèn)痛等， 而MSAP和SAP按病因應(yīng)接受血漿置換、 內(nèi)鏡甚至手術(shù)干預(yù)。此外， 妊娠期MAP的住院天數(shù)和住院費用遠(yuǎn)小于MSAP和SAP， 意味著早期明確診斷和及時干預(yù)的重要性。

綜上， AP可能會危及母嬰的生命， 需多學(xué)科協(xié)助。高甘油三酯血癥是最常見的病因， 并且APIP嚴(yán)重程度與血糖、 尿素氮、 CRP、 肺炎具有相關(guān)性。故應(yīng)當(dāng)早期診斷， 盡早干預(yù)， 避免并發(fā)癥， 去重癥化。同時在診斷和治療過程中應(yīng)考慮干預(yù)措施對胎兒的副作用， 加強對胎兒的監(jiān)測， 適時終止妊娠， 從而改善母嬰預(yù)后。倫理學(xué)聲明： 本研究方案于2023年4月11日經(jīng)由遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批， 批號： KLL-2023-491。利益沖突聲明： 本文不存在任何利益沖突。作者貢獻(xiàn)聲明： 吳迪負(fù)責(zé)病例資料采集、 分析以及論文的撰寫； 代大華負(fù)責(zé)病例篩選， 數(shù)據(jù)評分； 梁文美負(fù)責(zé)病例采集， 統(tǒng)計數(shù)據(jù)； 付豹負(fù)責(zé)監(jiān)督研究過程， 修改稿件；傅小云負(fù)責(zé)擬定研究方向， 研究設(shè)計。

參考文獻(xiàn)：

[1] DATE RS， KAUSHAL M， RAMESH A. A review of the management of gallstone disease and its complications in pregnancy[J]. Am J Surg， 2008， 196（4）： 599-608. DOI： 10.1016/j.amjsurg.2008.01.015.

[2] HUANG CL， LIU J， LU YY， et al. Clinical features and treatment of hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis during pregnancy： A retrospective study[J]. J Clin Apher， 2016， 31（6）： 571-578. DOI： 10.1002/jca.21453.

[3] BANKS PA， BOLLEN TL， DERVENIS C， et al. Classification of acute pancreatitis： 2012： Revision of the Atlanta classification and defini?tions by international consensus[J]. Gut， 2013， 62（1）： 102-111. DOI： 10.1136/gutjnl-2012-302779.

[4] WEI P， ZHAO XL， HOU WH， et al. Clinical characteristics and mater?nal and fetal outcomes of 166 patients with acute pancreatitis in pregnancy[J]. Chin J Pract Gynecol Obstet， 2022， 38（7）： 756-759. DOI： 10.19538/j.fk2022070119.

魏鵬， 趙先蘭， 侯文匯， 等. 妊娠合并急性胰腺炎166例臨床特征及母兒結(jié)局分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2022， 38（7）： 756-759. DOI： 10.19538/j.fk2022070119.

[5] DUCARME G， MAIRE F， CHATEL P， et al. Acute pancreatitis during pregnancy： A review[J]. J Perinatol， 2014， 34（2）： 87-94. DOI： 10.1038/jp.2013.161.

[6] TSUANG W， NAVANEETHAN U， RUIZ L， et al. Hypertriglyceridemic pancreatitis： Presentation and management[J]. Am J Gastroen?terol， 2009， 104（4）： 984-991. DOI： 10.1038/ajg.2009.27.

[7] JIANG X， YAN YF， ZHONG R， et al. Clinical features of biliary acute pancreatitis versus hypertriglyceridemic acute pancreatitis[J]. J Clin Hepatol， 2020， 36（9）： 2050-2055. DOI： 10.3969/j. issn. 1001-5256.2020.09.028.

蔣鑫， 嚴(yán)永峰， 鐘瑞， 等. 膽源性急性胰腺炎與高甘油三酯血癥性急性胰腺炎臨床特點對比分析[J]. 臨床肝膽病雜志， 2020， 36（9）： 2050-2055. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.09.028.

[8] ONG Y， SHELAT VG. Ranson score to stratify severity in acute pancre?atitis remains valid-old is gold[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol， 2021， 15（8）： 865-877. DOI： 10.1080/17474124.2021.1924058.

[9] Chinese Society for Emergency Medicine， Beijing-Tianjin-Hebei Alliance of Emergency Treatment and First Aid， Emergency Medicine Branch， Beijing Medical Association， et al. Expert consensus on emergency diagnosis and treatment of acute pancreatitis[J]. J Clin Hepatol， 2021， 37（5）： 1034-1041. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.05.012.

中華醫(yī)學(xué)會急診分會， 京津冀急診急救聯(lián)盟， 北京醫(yī)學(xué)會急診分會， 等. 急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志， 2021， 37（5）： 1034-1041. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2021.05.012.

[10] PITCHUMONI CS， YEGNESWARAN B. Acute pancreatitis in pregnancy[J]. World J Gastroenterol， 2009， 15（45）： 5641. DOI： 10.3748/wjg.15.5641.

[11] GARG PK， SINGH VP. Organ failure due to systemic injury in acute pancreatitis[J]. Gastroenterology， 2019， 156（7）： 2008-2023. DOI： 10.1053/j.gastro.2018.12.041.

[12] SZATMARY P， GRAMMATIKOPOULOS T， CAI WH， et al. Acute pan?creatitis： Diagnosis and treatment[J]. Drugs， 2022， 82（12）： 1251-1276. DOI： 10.1007/s40265-022-01766-4.

[13] TANG SJ， RODRIGUEZ-FRIAS E， SINGH S， et al. Acute pancreatitis during pregnancy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol， 2010， 8（1）： 85-90. DOI： 10.1016/j.cgh.2009.08.035.

[14] KMN V， SHEELA CN， BANKA S， et al. Maternal and perinatal out?come of acute pancreatitis during pregnancy： A 5 year experience at a tertiary care centre[J]. Int J Reprod Contracept Obstet Gyne?col， 2016： 4041-4045. DOI： 10.18203/2320-1770.ijrcog20163886.

[15] GENG YX， LI WQ， SUN LQ， et al. Severe acute pancreatitis during pregnancy： Eleven years experience from a surgical intensive care unit[J]. Dig Dis Sci， 2011， 56（12）： 3672-3677. DOI： 10.1007/s10620-011-1809-5.

[16] PAPADAKIS EP， SARIGIANNI M， MIKHAILIDIS DP， et al. Acute pan?creatitis in pregnancy： An overview[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2011， 159（2）： 261-266. DOI： 10.1016/j.ejogrb.2011.07.037.

[17] ZHANG TT， WANG GX， CAO Z， et al. Acute pancreatitis in preg?nancy： A 10-year， multi-center， retrospective study in Beijing[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2022， 22（1）： 414. DOI： 10.1186/s12884-022-04742-8.

[18] YANG ZY， GUO GY， LI H. Predicting fetal loss in severe acute pan?creatitis during pregnancy： A 5-year single-tertiary-center retrospec?tive analysis[J]. Postgrad Med， 2020， 132（5）： 473-478. DOI： 10.1080/00325481.2020.1752010.

[19] RAUSCHERT S， G?ZQUEZ A， UHL O， et al. Phospholipids in lipo?proteins： Compositional differences across VLDL， LDL， and HDL in pregnant women[J]. Lipids Health Dis， 2019， 18（1）： 20. DOI： 10.1186/s12944-019-0957-z.

[20] RUSSI G. Severe dyslipidemia in pregnancy： The role of therapeutic apheresis[J]. Transfus Apher Sci， 2015， 53（3）： 283-287. DOI： 10.1016/j.transci.2015.11.008.

[21] PENG R， ZHANG XM， ZHANG L， et al. CT findings of acute pancreatitis with pneumonia and its clinical correlation analysis[J]. Radiol Pract， 2020， 35（1）： 68-73. DOI： 10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.01.013.彭容， 張小明， 張凌， 等. 急性胰腺炎伴肺炎的CT表現(xiàn)及其與臨床相關(guān)性分析[J]. 放射學(xué)實踐， 2020， 35（1）： 68-73. DOI： 10.13609/j.cnki.1000-0313.2020.01.013.

[22] SHEN HN， CHANG YH， CHEN HF， et al. Increased risk of severe acute pancreatitis in patients with diabetes[J]. Diabet Med， 2012， 29（11）： 1419-1424. DOI： 10.1111/j.1464-5491.2012.03680.x.

[23] URUSHIHARA H， TAKETSUNA M， LIU Y， et al. Increased risk of acute pancreatitis in patients with type 2 diabetes： An observational study using a Japanese hospital database[J]. PLoS One， 2012， 7（12）： e53224. DOI： 10.1371/journal.pone.0053224.

[24] SCH?TTE K， MALFERTHEINER P. Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis[J]. Best Pract Res Clin Gas?troenterol， 2008， 22（1）： 75-90. DOI： 10.1016/j.bpg.2007.10.013.

[25] ZHOU HJ， MEI X， HE XH， et al. Severity stratification and prognostic prediction of patients with acute pancreatitis at early phase： A retro?spective study[J]. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（16）： e15275. DOI： 10.1097/MD.0000000000015275.

[26] KONG WH， HE YY， BAO HR， et al. Diagnostic value of neutrophil-lymphocyte ratio for predicting the severity of acute pancreatitis： A meta-analysis[J]. Dis Markers， 2020， 2020： 9731854. DOI： 10.1155/2020/9731854.

[27] LIU DL， WEN LL， WANG ZD， et al. The mechanism of lung and intes?tinal injury in acute pancreatitis： A review[J]. Front Med （Laus?anne）， 2022， 9： 904078. DOI： 10.3389/fmed.2022.904078.

[28] GE JH. Risk factors for development of acute respiratory distress syndrome in septic patients[J]. Zhejiang Med J， 2017， 39（20）： 1789-1792. DOI： 10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.20.2017-1141.

葛建輝. 膿毒癥患者并發(fā)ARDS的早期危險因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)， 2017， 39（20）： 1789-1792. DOI： 10.12056/j. issn.1006-2785.2017.39.20.2017-1141.

[29] CASQUEIRO J， CASQUEIRO J， ALVES C. Infections in patients with diabetes mellitus： A review of pathogenesis[J]. Indian J Endocrinol Metab， 2012， 16（Suppl1）： S27-S36. DOI： 10.4103/2230-8210.94253.

收稿日期：2023-08-13； 錄用日期：2023-09-19

本文編輯：王瑩