子宮內膜癌篩查方法的研究進展*

王 麗 綜述,張 嫻,李愛華△ 審校

(1.東昌府人民醫(yī)院婦科,山東 聊城 252000;2.聊城市人民醫(yī)院婦科,山東 聊城 252000)

子宮內膜癌(EC)是全世界最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一,其在女性惡性腫瘤中居第6位[1]。美國癌癥協(xié)會指出,EC發(fā)病率每年以1.2%的速度增加,且同期病死率也在相應增加。2020年,全球新發(fā)EC病例417 336例,我國約8萬例[2]。我國的EC發(fā)病率僅次于宮頸癌,而在北京、上海、廣州等一線城市,EC已躍居為女性生殖道惡性腫瘤的首位。盡管大多數EC發(fā)生在絕經后,但目前40歲以下女性EC發(fā)生率明顯增加,約2%～14%[3]。67%的EC患者屬于早期,5年生存率為81%,ⅣA期和ⅣB期患者5年生存率僅為17%和15%[4]。由此可見,EC的早診、早治及其重要,可降低死亡率,為年輕女性爭取保留生育力或生殖內分泌功能的機會。

宮頸癌的篩查體系日漸完善,雖然通過液基薄層細胞制片和人乳頭狀瘤病毒檢測來篩查宮頸癌僅60%～70%的靈敏度,但大大降低了宮頸癌發(fā)生率。EC的危險因素包括年齡大于或等于45歲、糖尿病、肥胖、高血壓、無孕激素拮抗的性激素使用、多囊卵巢綜合征、分泌雌激素的功能性卵巢腫瘤、排卵障礙型異常子宮出血、初潮年齡小于12歲、不孕癥、他莫昔芬治療、EC或腸道腫瘤家族史、卵巢癌和乳腺癌病史等[5-6]。目前,EC發(fā)病率呈逐年上升趨勢,成為嚴重威脅女性生命健康的生殖道惡性腫瘤,其中高風險人群主要是林奇綜合征患者、家族親屬中已確診過林奇綜合征患者、直系親屬有罹患生殖系統(tǒng)惡性腫瘤或結直腸癌者。林奇綜合征患者罹患EC的風險為40%～60%,明顯高于健康人群,其是林奇綜合征女性患者腸外最常見的惡性腫瘤,又被稱為腸外前哨癌。對高風險人群進行遺傳咨詢和基因檢測,早期準確識別林奇綜合征不但對林奇綜合征相關的EC的治療具有指導作用,而且對預防林奇綜合征相關的其他惡性腫瘤具有參考意義。目前,國際上對于EC的篩查人群及早期無癥狀人群篩查的必要性存在爭議,多數學者認為對于EC的篩查,更傾向于在有異常子宮出血或存在其他高危因素的人群中進行。美國癌癥協(xié)會的相關指南建議,35歲以上的林奇綜合征患者需要進行篩查,指南還提及平均EC患者年齡為60歲,<45歲者少見。英國哥倫比亞臨床實踐指南中心認為,93%的EC患者大于45歲。而在美國國立綜合癌癥網絡的相關指南認為,>74%的EC患者診斷年齡在55歲以上。而我國的數據顯示,40～<45歲人群的EC發(fā)病率為7.06/10萬,而在45～50歲時上升至14.16/10萬。2020年5月,中國醫(yī)師協(xié)會婦產科學分會制定了《EC篩查和早期診斷專家共識(草案)》,并建議將45歲以上女性作為高危人群進行EC篩查,一般推薦篩查周期為1年[7]。

目前,EC患者具有年輕化趨勢,伴隨著“三孩”政策的開放,年輕患者保留生育功能愿望日漸迫切。針對年輕EC患者如何做到早期快速、準確、高靈敏度篩查,是近年來婦科腫瘤領域研究熱點、難點之一。目前,EC的評估主要依靠臨床癥狀,如圍絕經期異常子宮出血(AUB)或絕經后出血(PMB)[8]。由于缺乏無創(chuàng)或微創(chuàng)的分流診斷,這些女性不得不接受侵入性手術,通過刮宮和宮腔鏡活檢獲得子宮內膜組織。大多數EC歷經了子宮內膜增生(EH)、非典型增生(AH)的演變階段。在這期間,AUB和PMB患者需要反復忍受有創(chuàng)子宮內膜活檢帶來的身體、心理和經濟壓力,而在這些患者中僅5%～10%發(fā)展為EC。目前,EC篩查方法無統(tǒng)一標準。

1 經陰道子宮雙附件超聲檢查(TVS)

TVS的探頭距子宮較近,采用高頻超聲波可以更清楚看到子宮內膜的厚度,以及子宮腔、肌層和頸管內是否存在占位、異?；芈暤?同時可判斷病變是否累及肌層及其與宮頸的關系。TVS檢測簡便易行,且患者無需充盈膀胱,易于接受。各指南對于超聲診斷子宮內膜厚度的標準值是不同的:絕經后女性子宮內膜的標準值有3、4、5 mm,絕經前女性的標準值有12、16、20 mm。在無癥狀絕經后女性中,EC檢測方法主要依靠TVS,當絕經后女性子宮內膜厚度小于或等于4 mm時,EC的陰性預測值大于99%[7]。大約有10%的EC發(fā)生于萎縮性子宮內膜。這種情況下的內膜厚度往往小于4 mm,因此醫(yī)生應該提高警惕,嚴密隨診。如果患者再次出現(xiàn)異常出血情況,則進行進一步檢查。對于絕經后反復出血合并子宮增大、肥胖或有腫瘤家族史等高危因素者,即使內膜無增厚,也需要行進一步檢查。對于絕經后有出血情況的女性,當內膜厚度大于5 mm時,EC發(fā)生風險比內膜厚度小于5 mm的女性高100倍;無癥狀的絕經后女性內膜厚度大于11 mm時,EC發(fā)生風險比內膜厚度小于11 mm的女性高300倍。經陰超聲多適用于絕經后女性,關于育齡期女性內膜厚度達到哪種臨界值可以判定為陽性結果,目前尚無明確定論。研究結果顯示,TVS的假陽性率較高[9]。絕經后子宮內膜增厚大多數由子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜增生等良性病變所致[9],而且子宮內膜漿液性癌可存在于萎縮性子宮內膜中,且子宮內膜無明顯增厚[10]。TVS雖靈敏度高,但存在特異度很低、陽性預測值較低和假陽性率較高等問題。

2 診斷性刮宮

診斷性刮宮是傳統(tǒng)的取樣辦法,是診斷子宮內膜病變、治療異常子宮出血行之有效的手段。診斷性刮宮對宮腔進行非直視下操作,有較高漏診率。有研究報道,60%經診斷性刮宮獲取的子宮內膜組織小于宮腔的50%。診斷性刮宮對局部病灶的診斷有限,可能造成58%的子宮內膜息肉和60%的子宮內膜病變漏診[11]。此種篩查方法為有創(chuàng)操作,且短時間內不宜重復,還可引起子宮穿孔、周圍臟器損傷、出血、感染、宮腔及宮頸管粘連、繼發(fā)不孕等并發(fā)癥,增加了患者的痛苦及術后感染風險。這類診斷方法不僅造成了大量的過度診療,漏診率還較高。

3 宮腔鏡子宮內膜活檢

宮腔鏡下可直接觀察子宮腔和宮頸管,對可疑病變部位進行多點取材活檢,大大降低了盲目刮宮導致的漏診率,是目前診斷EC的“金標準”。宮腔鏡下子宮內膜活檢被認為是診斷準確率最高的定向活檢方法,但宮腔鏡下子宮內膜活檢也有多種技術和方法。點活檢是宮腔鏡活檢常用的第一種技術,僅允許收集有限數量的子宮內膜樣本。2002年,有學者提出了一種新的活檢技術,名為抓取活檢。在育齡婦女中,應考慮使用最合適的技術抓取活檢。如果圍絕經期和絕經后婦女子宮內膜萎縮,則難以獲取適當數量的組織,在這種情況下可進行片狀活檢,即用5 Fr雙極電極插入宮腔鏡的操作通道切割片狀子宮內膜,可收集更多子宮內膜。提取活檢技術是獲取萎縮的子宮內膜的另一種方法,在圍絕經期和絕經后婦女中,提取活檢技術能更有效地收集到子宮內膜組織[12]。但由于宮腔鏡檢查為侵襲性操作,價格昂貴,宮腔壓力會增加腫瘤細胞外溢的風險,不適用于子宮內膜大規(guī)模篩查。因此,有必要開發(fā)一種無創(chuàng)或微創(chuàng)的分子檢測方法,用于高危人群的早期篩查,如林奇綜合征、高體重指數、口服他莫昔芬的女性。

4 子宮內膜脫落細胞學檢查

采用微無創(chuàng)生物樣本采樣方法進行子宮內膜取樣適用于EC的早期診斷和篩查,如子宮內膜刷取[13]、宮頸刮片[14]、陰道拭子和陰道棉條等[15]。優(yōu)化樣本采集方法,確定靈敏度較高的分子標志物,是EC早期篩查及診斷的關鍵。近年來,子宮內膜細胞專用采集器的研發(fā)及臨床應用越來越多,也有研究報道其準確率可與診斷性刮宮相媲美[16]。多數指南推薦一次性子宮內膜抽吸裝置和子宮內膜刷。有研究結果顯示,子宮內膜刷獲取足量子宮內膜標本的比例更高。我國的EC篩查專家委員會推薦的取樣方法為子宮內膜刷,如環(huán)狀細胞刷。就采樣位置而言,子宮內膜刷最接近腫瘤病灶,與宮頸刮片樣本相比,理論上可以收集到更多的標本,但子宮內膜刷的主要缺陷是需要插入子宮腔,其在未產婦中的取樣失敗率為20%,在經產婦中取樣失敗率為8%[17]。而宮頸刮片取樣是一種相對無創(chuàng)和方便的方法,即使絕經后女性也更容易接受。

5 子宮內膜細胞塊檢查

將采集的脫落細胞學標本制作成細胞塊,能良好地顯示細胞和染色質形態(tài),從而能夠更加正確地判斷病變的嚴重程度。但是對于絕經后子宮內膜薄的女性,采集的脫落細胞量少時,子宮內膜細胞塊技術具有一定的局限性。其次,相對于子宮內膜脫落細胞學制片,子宮內膜細胞塊的制備相對煩瑣,需要經過脫水、透明、浸蠟等復雜的制備過程,同時也會有細胞的丟失。目前,已有自動化的細胞塊制作設備在宮頸細胞學中應用,也許不久的將來會用于子宮內膜細胞塊的制備,以簡化操作步驟。

6 子宮內膜微量組織病理檢查

子宮內膜脫落細胞檢查和細胞塊檢查用于篩查EC均存在一定的局限性,限制了臨床的廣泛推廣和應用。有研究者發(fā)明了子宮內膜采集器,通過簡便、微創(chuàng)的方法對子宮內膜組織進行病理學檢查,從而對子宮內膜病變進行篩查與診斷。這種子宮內膜環(huán)狀活檢方法操作簡單,無需擴張宮頸和麻醉鎮(zhèn)痛,而且取材時可全面涵蓋兩側宮角處,診斷子宮內膜病變的靈敏度、特異度和陰性預測值分別為75.3%、99.4%、94.9%,是一種行之有效的EC篩查方法[18]。但是子宮內膜微量組織病理檢查方法存在以下不足:(1)首先對于絕經后或子宮內膜沒有足夠厚度的患者(<5 mm),容易造成取材不足而出現(xiàn)假陰性。對于有規(guī)律月經的患者,建議進行子宮內膜篩查的時間為月經周期的分泌期或增殖晚期。(2)對病理科醫(yī)生的診斷水平要求較高,應由經驗豐富的高年資醫(yī)生進行病理學診斷。(3)對于子宮內膜病變的取樣合格率為90.0%,大致正常宮腔的取樣合格率為74.3%,而對于合并良性宮腔占位性病變的取材滿意度較低,如子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤等。

7 血清腫瘤標記物

血清腫瘤標記物主要用于對腫瘤的篩查、診斷、隨訪檢測及療效評價等。有文獻將常用腫瘤標記物如CA125、CA153、CA199、人附睪蛋白4(HE4)等與EC診斷進行相關性研究,結果顯示,幾種常用的腫瘤標記物單獨或聯(lián)合用于EC篩查時價值有限[19]。以往的研究表明,CA125水平與EC的病理分期相關,按照CA125的變化趨勢,可在一定程度上有效篩查EC患者,但有相對較高的誤診率和漏診率,需要與其他檢測方法相結合來提高診斷準確率。因此,不推薦CA125檢測單獨用于EC早期診斷和篩查,但可用于EC晚期診斷及復發(fā)評估等。HE4作為EC早期診斷和個性化治療的參考指標,須聯(lián)合CA125評估EC預后。

8 分子生物學檢測

子宮內膜液基細胞或組織標本除了提供病理學診斷外,還可以通過進行分子生物學檢測來提高EC篩查的準確率。EC中最常見的基因變異為磷酸酶與張力蛋白同源物(PTEN),其可通過拮抗磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B通路激活發(fā)揮抑癌作用。PTEN功能的喪失可能是EC發(fā)生過程中的早期事件。p53是一種抑癌基因,功能廣泛而強大,號稱“基因組守護者”。p53響應細胞中的各種應激源后被激活,進而促進DNA修復和異常的細胞受控死亡,阻止癌癥的發(fā)生、發(fā)展。Ki67是與細胞核增殖相關的抗原,能夠判斷細胞的增殖活性,其在EC中的表達與分期晚、高級別腫瘤類型和預后不良有關。微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)可采集腫瘤標本和外周血后通過聚合酶鏈反應或高通量測序方法進行判斷。林奇綜合征相關的EC高危人群具有以下特征:(1)PMS2[Mut L同源物1(MLH1)正常]、MutS蛋白同系物2(MSH2)或MSH6蛋白中任一蛋白表達缺失;(2)MLH1蛋白表達缺失,且MLH1基因啟動子未見高甲基化;(3)微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定;(4)高度懷疑林奇綜合征時,無論錯配修復狀態(tài)如何;(5)有家族成員確診為林奇綜合征[20]。

眾所周知,腫瘤的發(fā)生、發(fā)展離不開基因組學和表觀遺傳學改變,DNA甲基化會導致染色體不穩(wěn)定和腫瘤相關基因異常表達[21]。越來越多的證據顯示,DNA甲基化是一種非常有前途的腫瘤生物標志物[22],尤其是抑癌基因的甲基化沉默,會促進早期癌癥的發(fā)生和進展。既往的研究發(fā)現(xiàn),PCDHGB7甲基化在多種癌癥類型中表達增加,是腫瘤特異性標志物[23]。PCDHGB7甲基化檢測可用于EC的早期診斷,表明EC可能存在共同的表觀遺傳學改變。通過子宮內膜刷取、宮頸刮片均可檢測PCDHGB7高甲基化,其可用于低風險EC的早期診斷,適用于有保留生育力要求的女性,但需要更多樣本量和前瞻性的隊列研究進行驗證。聯(lián)合子宮內膜刷、宮頸刮片取樣可獲得更好的檢測性能[24]。國外最新的研究表明,宮頸脫落細胞DNA表觀遺傳學檢測可用于有EC癥狀或高風險因素女性患者的預防性篩查和早期診斷,其可能是一種友好的、合適的管理異常子宮出血的工具。但國內關于宮頸脫落細胞學甲基化檢測的相關研究甚少,更沒有臨床適用的可靠篩查方案。宮頸脫落細胞用于EC篩查具有取材簡單、無創(chuàng)、細胞量充足、準確性高、細胞與組織學結果高度吻合等諸多優(yōu)點。有學者通過研究靶基因CDO1和CELF4表觀遺傳改變與EC的關系時發(fā)現(xiàn),DNA甲基化聯(lián)合經陰道超聲可以改善檢測的靈敏度,可用于篩查和分診有EC癥狀或風險的女性[25]。

9 血液光譜檢測

大量的科學研究證明了血液光譜檢測在臨床應用中的潛在優(yōu)勢。光譜學技術具有良好的檢測脂質、碳水化合物、酶、蛋白質、核酸等主要生物分子的能力,通過該技術測量的生物樣本的組成,產生了一個具有特征和獨特的“生化指紋”光譜,由于所有成分的疊加,其在分子水平上包含了廣泛的、有價值的診斷信息。該技術非常簡單、快速、微創(chuàng)、無損、可重復且價格低廉,可用于不同生物標本的潛在研究。血液振動光譜技術篩查EC的靈敏度和特異度分別為87%和78%,對Ⅰ型EC和子宮內膜增生檢測的靈敏度分別為91%和100%,特異度分別為81%和88%[26]。血液標本容易獲取而且信息豐富,除了可用于疾病的診斷,更有望用于療效的評估和預后判斷。

10 子宮內膜微生物群

隨著取樣及檢測技術的不斷發(fā)展,越來越多的研究表明,子宮也存在常駐微生物群,且因人種、年齡、月經周期和疾病狀態(tài)的不同而不同,并可能通過調節(jié)炎癥反應和凝血功能等影響EC的發(fā)生、發(fā)展。有研究在高加索人群中對子宮良性疾病、子宮內膜增生和EC患者子宮拭子和刮片中的微生物進行了16S核糖體DNA基因測序,結果發(fā)現(xiàn),子宮良性疾病患者子宮微生物群主要富含葡萄球菌、志賀菌和糞桿菌,子宮內膜增生患者子宮微生物群主要富含副擬桿菌和二氧化碳噬纖維菌,EC患者子宮微生物群主要富含擬桿菌、巴恩斯菌和副擬桿菌,且子宮內膜增生患者子宮微生物群的α多樣性與EC患者相似,均高于子宮良性疾病患者[27-28]。該研究提示,子宮內膜增生作為正常內膜向癌變內膜的過渡,其子宮微生物群呈現(xiàn)出與癌變狀態(tài)的相似性,子宮微生物群可能參與了癌變的發(fā)生。應用針對子宮有害微生物群的制劑或子宮有益微生物群移植,有可能成為未來治療EC的新方法。

11 超聲造影

EC在超聲造影檢查中可表現(xiàn)宮腔不規(guī)則充盈,子宮內膜不規(guī)則增厚、粗糙、回聲不均勻,病灶呈局灶性或彌漫性,伴或不伴子宮肌層浸潤。除了觀察內膜的形態(tài)以外,行超聲造影檢查時,內膜的運動和變化間接表明了子宮肌壁的順應性,可作為鑒別內膜良惡性病變的指標。早期EC多無灌注異常,超聲造影表現(xiàn)與子宮內膜增生相似。隨著病程發(fā)展,EC病灶出現(xiàn)明顯灌注異常。在評估肌層浸潤深度方面,可更清晰顯示病灶與子宮肌層的分界,更準確地評估肌層浸潤深度。但體積較大的局灶性EC病灶可致宮腔變形,使子宮肌層受壓、變薄,導致高估肌層浸潤深度。然而,超聲造影檢查存在引起惡性腫瘤細胞擴散的風險。因此,采用超聲造影對EC進行診斷和術前評估時,應充分了解其優(yōu)勢及局限性。

12 小 結

EC高危人群逐漸增多,其發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢,因此臨床婦科醫(yī)生應該高度關注EC的篩查工作。我國還沒有建立規(guī)范且實用的EC篩查流程,目前臨床上應用的EC篩查方法有限,且各有利弊。子宮內膜脫落細胞學檢查雖然具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)點,但是特異性和靈敏性較差;子宮內膜脫落細胞塊檢查準確率相對較高,但是細胞塊制備程序繁雜;子宮內膜微量組織病理檢查有較高的準確率,但也存在取材經驗不足、標本量少等問題。另外,無論哪一種篩查方法,都離不開病理科醫(yī)生的參與和合作,需要與病理科醫(yī)生共同溝通患者病情和組織取材情況,從而提高篩查的準確率。相信隨著對EC篩查工作的重視及研究的逐步深入,高效、安全、準確的EC篩查方法必定會得到完善和發(fā)展。