柏若雪,楊正寧,李 蘭,張 旭,陳 鈞

(1. 陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046;2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指患者在遭受突發(fā)災難性的事件后因個體無法承受而造成精神創(chuàng)傷,從而產生的延遲性、持續(xù)性的精神障礙。在現(xiàn)代醫(yī)學診療中常采用抗抑郁焦慮藥搭配治療,如文拉法辛、舍曲林、帕羅西汀等,但傳統(tǒng)抗抑郁藥物存在體位性低血壓、惡心嘔吐、心律失常等不良反應[1]。PTSD雖在中醫(yī)古籍中無具體病名描述,但該病在臨床上的癥狀體征都與中醫(yī)情志病有著緊密聯(lián)系,其臨床表現(xiàn)屬百合病、驚悸、臟躁、不寐、郁證等范疇[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家在運用中醫(yī)藥治療PTSD方面展開了廣泛研究,取得了滿意效果,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治,個體化治療的優(yōu)勢。將中醫(yī)藥用于PTSD的防治具有極高的臨床及科研價值,本文將從腦玄府失調-血腦屏障受損角度探討PTSD的治療。

1 腦玄府理論溯源

“玄府”一詞最早出自《黃帝內經》:“所謂玄府者,汗空也?！薄吧辖共煌ɡ砝黹]塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?！贝藭r僅狹義表達為腠理間的汗孔。后至金元時期,劉完素賦予廣義含義:“然玄府者,無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也……有所閉塞,不能為用也?！敝赋鲂湫尉?遍布各處,善布氣血,貴開忌闔。腦為人體諸陽之會,精明之府,周身臟腑精微皆上注于腦,故腦之玄府最豐,控制一身氣血津液通達,因此腦玄府的功能失調成為了許多神志疾病的源頭。腦玄府作為中醫(yī)學的特有理論,為歷代醫(yī)家提供診療思路,且在臨證中以玄府理論治療各類腦病療效顯著[3],為基于腦玄府理論辨治PTSD奠定了基礎。

2 BBB功能損傷參與PTSD發(fā)生發(fā)展

PTSD患者常出現(xiàn)認知功能障礙,表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件相關癥狀,以侵入性創(chuàng)傷事件回憶、持續(xù)性相關刺激回避、警覺性增強和心境負性改變?yōu)榇韀4]。血腦屏障(blood-brain barrier,BBB)是維持腦內環(huán)境穩(wěn)定和神經保護的重要代謝屏障,可動態(tài)雙向地調節(jié)中樞神經系統(tǒng)和循環(huán)血液之間的分子和細胞運輸[5]。BBB的功能紊亂可能先于精神類疾病,并與一系列由應激刺激相關的精神、行為有關[6],而造成BBB中黏附連接蛋白[5]、緊密連接蛋白[7]受損,使其通透性發(fā)生改變,從而促進神經炎癥、神經功能障礙、認知情感障礙等應激類神經癥狀的發(fā)生。另外PTSD進展中常出現(xiàn)的伴隨癥狀,如焦慮、抑郁[8-9]、睡眠障礙[10],經多方研究表明均與BBB的功能損傷密切聯(lián)系。

3 腦玄府與BBB的密切關系

大腦作為機體思維及活動的最高控制器官,需要豐富的氧氣及血液循環(huán)供給,腦玄府作為傳遞物質與意識最精微的結構單位,時刻承擔著調氣布血、運化神機、抗御外邪的樞紐作用?，F(xiàn)代解剖學顯示,腦內的BBB呈多細胞緊密連接的血管結構,由微血管內皮細胞、支持周細胞和星形膠質細胞終末組成,是一種半透性生理屏障,主要調節(jié)從外周循環(huán)到中樞神經系統(tǒng)的分子及細胞運輸,并通過靜水壓力梯度限制水流入大腦,以此將中樞神經系統(tǒng)與外周血液循環(huán)分開[7],這些精微的組成部分可類比于腦玄府中的細小絡脈,動態(tài)聯(lián)系構成“運輸通路”中的“門戶”,既能防止有害物質進入大腦,又能輸送大腦所需營養(yǎng),維持大腦內部環(huán)境。腦玄府與BBB形態(tài)結構、生理病理上高度相似,具有共性內涵,以此佐證了腦玄府理論的合理性。

4 腦玄府失調是PTSD的核心病機

4.1初期——正氣不足,腦玄府本虛 從中醫(yī)五情致勝角度看,PTSD主要責之于外界刺激之“驚”與自我感知之“恐”[11],驚從外來,而是否由驚、恐而致病則取決于感邪之人自身體質,百病生于氣[12],PTSD的發(fā)生主要責之氣機的變化。而《素問·經脈別論》指出:“勇者氣行則已,怯者著而成病?！彼伢w強壯者,正氣不虛,感受外邪可自身調節(jié),邪不可侵,正如《靈樞·百病始生》所云“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”。腦玄府功能正常依賴于先后天的氣血精津濡養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計,PTSD患病率以女性居多,且嚴重率較高,高發(fā)年齡在24～35歲,男性則在45～54歲[13]。一說因為女性會更多遭遇入室搶劫、性騷擾等特殊原因,但這些差異并不能解釋PTSD患病率的總體性別差異[14]。筆者認為當從生理角度討論,女性PTSD高發(fā)年齡段位于《素問·上古天真論》中“三七腎氣平均…五七陽明脈衰”之間,此階段屬于女子育齡期,生理發(fā)育于達到鼎盛期后轉衰,女子以肝為先天[15],肝藏血,血舍魂,肝血虛則五神之魂不入肝,神志難安[16];肝氣虛則疏泄失調,氣虛善恐,且此階段婦人多產,更易耗傷氣血津精。男子PTSD高發(fā)年齡段位于“五八,腎氣衰……七八,肝氣衰”的區(qū)間,男子以腎為本[17],腎藏精,精舍志,腎藏志為恐,若腎虛難以固攝,精氣虧耗,腦玄府無以滲灌腦髓,則感邪易恐懼氣怯?！秱浼鼻Ы鹨健酚醒?“頭者,身之元首,人神之所法,氣血精明,三百六十五絡,皆上歸于頭?！比粢蛘龤獠蛔?氣血失和,腦玄府濡養(yǎng)乏源,頭部感邪則首當其沖,驚恐之邪阻于腦絡,神機運轉不利,遇外界刺激難以自我調節(jié),臨床表現(xiàn)為PTSD初期癥狀:心悸怔忡、恐懼應激。

4.2中期——痰氣瘀結,腦玄府郁閉 PTSD主要為強烈的精神刺激人體無法調節(jié)所致,魏品康等[18]認為PTSD從中醫(yī)病機分析上與痰氣互結關系密切,外來之驚侵襲致五臟六腑運轉失常,心為五臟之大主,驚則氣亂,心無所依,心神失常,見驚惕惶惶,心悸不寧;肝為情志病之主臟,氣亂則肝氣條達失司,可見肝郁氣滯之象;肺主氣機宣發(fā)肅降,為水上之源,腎為先天之本,為主水之臟,脾為后天之本,主運化水濕,為生痰之源,三臟共同主導人體津液代謝的過程,傷肺影響氣機升降,津液布散失調;傷腎則氣化失權,難以固攝水濕;繼而影響脾陽不振,運化功能失調,水濕泛濫,釀而為痰,聚生痰濁之邪,結于腦絡,絡脈不利,腦玄府郁閉,氣血升降失司,血脈運行受阻,久而挾瘀共擾清竅,產生情志抑郁,胸悶心煩,不思飲食的表現(xiàn),致PTSD的進一步發(fā)展。

4.3末期——疾病日久,腦玄府痿閉 “邪之所湊,其氣必虛”,若疾病遷延日久,焦慮郁結縈繞,正氣本虛,加之痰瘀絡阻未除,伏于腦玄府,日久由瘀致虛,耗氣傷津,可累及各個臟腑,若橫逆犯脾,阻礙氣血生化,陰血虧虛,則更傷心神,導致心脾兩虛,心虛膽怯甚至心神惑亂?！额愖C治裁》云:“怔忡傷心神,驚傷膽液,恐傷腎精,三者心膽肝腎病?！奔膊∪站?患者持續(xù)的驚恐會耗精損氣,傷及多臟腑,腦玄府營養(yǎng)更差,神機失用愈重,膽怯恐懼的情緒進一步加重?！毒霸廊珪吩?“自古言郁者,但知解郁順氣,通作實邪論治,不無失也?！北砻髑橹静『笃谟蓪嵽D虛,精微不充腦髓,腦神失用,無法統(tǒng)攝心神,常表現(xiàn)為災難場景重現(xiàn)、注意力難集中、善驚易恐、焦慮多思、心神不寧、情緒淡漠、睡臥不安等。

5 調養(yǎng)腦玄府是核心治則

5.1初期——扶正補玄 PTSD的易感人群常表現(xiàn)為氣血虧虛,玄府乏源,髓海不充的亞健康狀態(tài),可補其先天之虛損,扶助正氣,濡養(yǎng)玄府,預防PTSD的發(fā)生。中醫(yī)認為,女子以肝為先天,故以養(yǎng)血補玄為主,方藥多以八珍湯加減,方中人參、白術、茯苓、熟地、當歸補氣養(yǎng)血合營,氣血足則神充,調控情志有余。男子以腎為根本,更注重益精補玄,可予金匱腎氣丸,方中附子、桂枝、肉桂通陽化氣、溫補腎陽,地黃、萸肉、山藥滋養(yǎng)腎陰,更有澤瀉、茯苓、丹皮寓瀉于補,滲濕散瘀,諸藥合用,腎精充盈,上益玄府。臨床研究證實對PTSD有較好的調節(jié)作用[19-20]。亦可使用“逆針灸法”疏經通絡,調暢玄府,達到《素問遺篇·刺法論》中“補神固根,精氣不散,神守不分”的目的,明代醫(yī)家汪機曾指出:“大抵用針迎而奪之,順而取之……不治已成,治未成,正此意也?！毖芯孔C實對初期亞健康人群施以“逆針灸”法能改善亞健康人群的緊張狀態(tài)[21]。此類高壓力、精神緊張的亞健康人群正為PTSD好發(fā)人群,在疾病初期補氣養(yǎng)血,扶助正氣,填精充髓,補養(yǎng)腦玄府,使神機運轉正常,恢復對抗外界刺激的能力。

5.2中期——祛邪清玄 中期腦玄府的開合通暢對于治療至關重要,故以祛邪清玄為法。治療可選用傷寒經方四逆散,作為透邪解郁的經典用方,其具有明顯的調節(jié)中樞神經系統(tǒng)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也均證明了其在PTSD治療中的有效性。故臨床中對于中期氣郁玄府的患者,可采用四逆散加減,方中柴胡清玄鼓邪外出,佐以枳實宣發(fā)郁結,輔以芍藥收斂防開玄過極,使氣液運行通暢,清玄解郁。氣郁日久,生濕生痰,血行澀滯,停滯成瘀,痰瘀氣滯互結于腦。治療此類氣血逆亂之象,臨床可用王清任《醫(yī)林改錯》中的癲狂夢醒湯做基礎方加減,原方主治“氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接”之癥,現(xiàn)代醫(yī)家臨證中發(fā)現(xiàn)對于痰瘀阻竅的不寐、抑郁、焦慮等神志病有較好療效[22]。該方用桃仁、赤芍配以柴胡、青皮、陳皮、香附理氣活血解郁、合大腹皮、木通、蘇子、半夏、桑皮、甘草降氣除痰,以暢氣機、消瘀血、除痰濕的三類藥共組一方,使瘀散痰化,玄府得清。若遇郁結難開,可更加風藥、蟲藥之品,風藥質輕力盛,是宣通解郁、開玄通竅的要藥,歷來在治療神志病上卓有成效[23]。風藥之川芎、天麻活性成分具有擴血管、神經保護、抗炎、抗氧化應激作用,通過增加中樞神經系統(tǒng)中單胺類神經遞質、腦源性神經生長因子、調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸來抑制焦慮、抑郁[24-25]。石菖蒲的活性成分既可鎮(zhèn)靜、抗驚厥,又能興奮、抗抑郁,具有極好的神經保護作用[26],是醒神益智、開玄通竅的良藥?！侗静輩R言》中記載羌活辛溫發(fā)散,有祛風行血、通絡止痛之功,且在腦部力強,以宣通腦絡,行血開玄。諸類風藥辛燥之性可兼化痰濕,靈活加減以增強氣液血行暢達。

5.3末期——安神養(yǎng)玄 末期因痰瘀氣滯膠結,耗傷精氣血津液,玄府失榮而痿閉,故當從虛論治,用藥不宜大劑量攻伐,需能祛邪更兼補益安神。臨床可予以安神定志湯與加味溫膽湯合方加減治療?！度驑O一病證方論》中評價溫膽湯:“治心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑……或短氣悸乏,或復自汗……心虛煩悶,坐臥不安。”現(xiàn)代研究亦證實溫膽湯對PTSD治療效果與西藥功效相同且不良作用小[29]。《醫(yī)學心悟》:“有驚恐不安臥者,其人夢中驚跳怵惕是也,安神定志丸主之?！卑采穸ㄖ緶R床多用于焦慮、失眠患者[30-31]。兩方合用,補重于攻,寓祛邪于扶正之中,方中人參、當歸、茯苓之品健脾益氣,養(yǎng)血調神,半夏、竹茹、陳皮、枳實降氣除煩,輔以龍齒、石菖蒲補心益膽寧神,茯神、遠志解郁安神、調理心境。諸藥并用,益氣養(yǎng)血,心膽神合,共奏安神養(yǎng)玄之效。若病情頑固,反復發(fā)作,可施以走竄之蟲藥,其屬血肉有情之品,祛邪更能補益,較草本藥材更善搜風剔絡,松解痼疾?，F(xiàn)代研究指出全蝎提取物具有顯著地鎮(zhèn)靜、抗驚厥效果[27];僵蠶提取物可有效鎮(zhèn)靜催眠、營養(yǎng)保護神經、促進血管微循環(huán)[28]。方中加味,更增逐瘀安神之功,以此更能證實其治療PTSD的效果。

6 小 結

綜上所述,玄府理論是古代醫(yī)家對于人體微觀結構的探尋,其融匯臟腑、經絡及精氣血學說并發(fā)展為一個嶄新的理論,是中醫(yī)學在認識人體結構上的一個飛躍。近年來因重大災難性事件頻發(fā),使得PTSD患病人數(shù)激增,而臨床仍缺乏最佳的治療藥物,患者對于尋求中醫(yī)治療的訴求日益增長,現(xiàn)代中醫(yī)學者已在PTSD的病因及治法上展開廣泛研究,如楊敏[32]認為該病總屬“本虛標實”,本虛主要責于先天髓海不足,再遭受病邪傳變五臟由虛致實為標。張先庚等[33]使用溫補腎陽的金匱腎氣丸治療PTSD小鼠具有較好療效,楊紹杰[34]提出心腎共治法防治PTSD,趙中亭等[35]采用疏肝調神針法治療PTSD效果優(yōu)于鹽酸帕羅西汀。本文從腦微循環(huán)角度出發(fā),結合中醫(yī)玄府理論,提出基于“腦玄府失調-血腦屏障受損”理論辨治PTSD,發(fā)病可分初中末三期,從各分期角度進行了中醫(yī)辨證治療的探索,選用扶正補玄、祛邪清玄、安神養(yǎng)玄的方法予以辨證施治,對于中末期病情頑固難愈者,治法兼氣盛力強之風藥,更易條達啟閉;兼扶正祛邪之蟲藥,通絡開竅,又不失補益之功,為條達腦玄府,治療PTSD之要藥,隨方靈活配伍使玄府得通,腦髓得養(yǎng),神機得暢。對于PTSD的理論研究和臨床治療具有一定的指導意義,為PTSD患者在不同時期的治療提供新的思路與方法,以期改善患者臨床癥狀,提高生活質量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。