張雨陽 喬佳君 王悅竹 夏仲元▲

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科，北京 100029

橋本甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是一種自身免疫性甲狀腺疾病，以抗甲狀腺抗體增高、淋巴細(xì)胞浸潤、晚期易發(fā)展成甲狀腺功能減退為主要特點(diǎn)。近年來，HT 患病率持續(xù)升高[1]。西醫(yī)對(duì)于HT 的干預(yù)主要在于糾正其甲狀腺功能異常，對(duì)非特異性癥狀及甲狀腺腫大結(jié)節(jié)、免疫功能異常等問題缺乏有效的治療方法。此外，免疫抑制劑、限碘、補(bǔ)硒及維生素D等藥物療法會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)[2]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對(duì)于降低HT 患者的甲狀腺抗體、改善患者的臨床癥狀、延緩病情發(fā)展具有較好的臨床療效。健脾益氣法在HT 的中醫(yī)臨床治療中得到越來越廣泛的應(yīng)用，但尚缺乏中醫(yī)理論的系統(tǒng)深化認(rèn)識(shí)。

夏仲元教授從事中醫(yī)外科疾病的臨床工作數(shù)十載，對(duì)于HT 的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“扶正消癭八法”，并創(chuàng)立扶正消癭湯、甲減益氣湯等方劑，主持國家自然科學(xué)基金、省部級(jí)甲狀腺病課題5 項(xiàng)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，本文旨在總結(jié)其從脾胃論治HT的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)其理論依據(jù)進(jìn)行梳理，對(duì)本病的臨床診治思路做出展望。

1 病因病機(jī)

1.1 脾胃兩經(jīng)受病可累及甲狀腺

HT 在古代并無相應(yīng)病名，由于病位在甲狀腺，主流觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)作為“癭病”認(rèn)識(shí)。由于該病臨床表現(xiàn)多樣，在相應(yīng)情況下亦可兼具“虛勞”“心悸”“消渴”“水腫”等病，需要靈活對(duì)待?！锻饪普凇分赋觯骸胺蛉松`瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成?！眰鹘y(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為癭病是氣滯、痰凝、瘀血三者停聚于頸下所致。

甲狀腺位于頸下，《靈樞·經(jīng)脈》提到足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本散舌下”，足陽明胃經(jīng)“從大迎前下人迎，循喉嚨”，二經(jīng)循行經(jīng)過甲狀腺。此外，從胚胎發(fā)育角度看，甲狀腺與消化道皆起源于原始消化管內(nèi)胚層，功能上存在密切聯(lián)系。夏教授認(rèn)為，因經(jīng)絡(luò)循行存在聯(lián)署，二經(jīng)受病則易導(dǎo)致癭病[3]。

1.2 癭病始于內(nèi)傷脾胃

《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生?！毕慕淌谇捌谂R床研究發(fā)現(xiàn)，HT 患者尤易出現(xiàn)脾虛癥狀，即使在臨床癥狀不明顯的甲狀腺功能正常期，也常有神疲、乏力、納差等脾虛之象[4]。故而認(rèn)為內(nèi)傷脾胃，脾失健運(yùn)，氣血津液無以生化，氣血運(yùn)行推動(dòng)乏力，則形成氣滯血瘀。津液代謝輸布異常，停聚為痰飲水濕。氣滯、血瘀、痰凝三者搏結(jié)頸下則成為癭病。

1.3 憂思不解，飲食不節(jié)則傷脾

《諸病源候論》指出“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，情志是重要的致病因素。脾在志為思，憂思過度可傷及脾氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》指出“愁憂氣結(jié)，傷于脾意，故閉塞不行也”?，F(xiàn)代社會(huì)工作壓力較大，腦力勞動(dòng)比例提升，易導(dǎo)致憂思傷脾。因思致病，脾不藏意，故HT患者常常表現(xiàn)出思緒不寧，記憶力下降等癥狀[5]；憂思傷脾，脾失健運(yùn)，水聚成痰，氣血乏源，推動(dòng)無力而瘀血內(nèi)阻，停滯頸前而發(fā)病。此外，飲食不節(jié)，作息不規(guī)律也會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)的慢性炎癥，增加HT 的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。

夏教授認(rèn)為HT 是本虛標(biāo)實(shí)之病，“脾胃受損，陰火上亢”是其病機(jī)?？辜谞钕倏贵w升高、炎癥浸潤即為火，乏力體倦，氣短懶言等癥狀則為虛。HT 由于炎癥浸潤，甲狀腺濾泡被破壞，隨著病情進(jìn)展，濾泡逐漸萎縮，最終出現(xiàn)甲狀腺功能減退。此病理過程與李東垣的陰火理論密切相關(guān)?！镀⑽刚摗吩疲骸捌堬嬍巢还?jié)，寒溫不適則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過度損耗元?dú)狻幓鸬靡猿似渫廖弧！奔雌⑽柑撊?，下焦陽氣上亢則化為邪火，煎熬氣血[9-11]。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪是HT 的核心治則

學(xué)界對(duì)于HT 的治法并無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，古代醫(yī)家強(qiáng)調(diào)行氣活血，化痰散結(jié)以消癭。夏教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，HT 的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛為脾氣虛，晚期由脾及腎，影響到腎陰、腎陽。固護(hù)脾胃，扶正消癭應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)病程。

HT 患者可按照疾病發(fā)展過程中的甲狀腺功能結(jié)果分為甲狀腺功能亢進(jìn)期、甲狀腺功能正常期和甲狀腺功能減退期3 個(gè)時(shí)期[12-15]。臨床研究表明，從體質(zhì)分布來看，HT 患者以氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和痰濕質(zhì)最多，故而扶正祛邪是核心治則，健脾益氣、升陽化痰是主要治法。

2.2 滋陰潛陽治療HT 甲狀腺功能亢進(jìn)

HT 早期，部分患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀，表現(xiàn)為多食易饑、心慌多汗、煩躁易怒等。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)的病機(jī)是肝陽上亢或熱毒所致。夏教授認(rèn)為HT 甲狀腺功能亢進(jìn)不僅于此，實(shí)為脾胃虛弱，下焦陰火上炎所致。故而此類患者前期雖表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)，后期卻逐漸發(fā)展為甲狀腺功能減退，正如李東垣所說“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。此階段應(yīng)健脾益氣，滋陰潛陽以保存正氣，更利于疾病預(yù)后。

2.3 健脾益腎治療HT 甲狀腺功能減退

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“壯火食氣”，隨著炎癥浸潤及濾泡破壞加重，HT 后期癥狀以甲狀腺功能減退為主。患者常訴乏力倦怠，畏寒肢冷、失眠、健忘等虛損癥狀。此脾虛日久及腎，后天累積先天，夏教授認(rèn)為此時(shí)在健脾益氣之上應(yīng)兼顧腎陽。

HT 病位在頸下，但該病癥狀表現(xiàn)多樣，不宜以“癭”字籠統(tǒng)概括。臨床上遇到以乏力體倦、短氣懶言等虛損表現(xiàn)為主的患者，則應(yīng)當(dāng)兼顧“虛勞”的治則治法；見多食易饑、消瘦、心慌等癥狀，則宜兼顧“中消”“心悸”等病的治法，根據(jù)主癥與兼癥隨機(jī)應(yīng)變。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

甲狀腺功能正常期患者常常無明顯自覺癥狀，或見頸部脹悶不舒，咽部不適。夏教授治療時(shí)強(qiáng)調(diào)健脾益氣，化痰散結(jié)，使得氣機(jī)升降順暢。用藥時(shí)在補(bǔ)中益氣湯合消瘰丸的基礎(chǔ)上，重用夏枯草、半夏、山慈菇、瓜蔞等化痰散結(jié)之品。

對(duì)于HT 甲狀腺功能亢進(jìn)期的患者，除黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣外，夏教授常用麥冬、沙參、石斛益胃，龜板、鱉甲滋陰潛陽，以夏枯草、浙貝母化痰散結(jié)。心慌者以五味子、百合、棗仁等養(yǎng)心安神；火郁者以蒲公英、菊花清之。因HT 本虛標(biāo)實(shí)，故而用藥柔和，避免傷及正氣[16-18]。

對(duì)于HT 甲狀腺功能減退期的患者，夏教授臨床以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣為基礎(chǔ)，以半夏、陳皮燥濕，仙茅、淫羊藿以溫腎陽，輔以山萸肉、枸杞子陰中求陽，佐蘇梗、香附以行氣[19-22]。納差者加用神曲、雞內(nèi)金、薏苡仁等，心慌加生脈散，陰虛五心煩熱、盜汗者可加二至丸等。

合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者，其多由肝郁脾虛所致，夏教授常用逍遙蔞貝散疏肝健脾散結(jié)，HT 以女性居多，疏肝健脾的基礎(chǔ)上宜加以調(diào)攝沖任的藥物，如女貞子、旱蓮草、川芎、丹參等[23-27]。臨證總以健脾益氣貫穿始終，隨證靈活變通。

HT 患者失眠多因脾胃不和，夏教授常加用百合、蘇葉和胃，養(yǎng)心安神，健忘者多因心脾兩虛，宜用歸脾湯加減。此外，咽部不適者可加用桔梗、射干等，頸前腫脹質(zhì)地堅(jiān)韌，可加用莪術(shù)、三棱、川芎等活血軟堅(jiān)之品；如遇心悸煩躁等陰虛之癥時(shí)，可加用棗仁、夜交藤等養(yǎng)陰寧心安神；畏寒肢冷、神疲乏力、周身浮腫等陽虛之癥，可加用巴戟天、仙茅、淫羊藿等溫腎之品。

4 病案舉隅

患者，女，54 歲。2022 年9 月23 日于中日友好醫(yī)院中醫(yī)外科初診。主訴：HT 已3 年，下肢浮腫疼痛1年?；颊? 年前體檢發(fā)現(xiàn)HT，倦怠乏力，頸部不適。近1年下肢浮腫疼痛，疲勞加重，怕冷、胸悶短氣。否認(rèn)心血管病史與腎病病史。納少，眠可，二便可。查體：甲狀腺質(zhì)韌，Ⅰ度腫大，兩側(cè)對(duì)稱，舌胖淡齒痕，苔白滑，脈沉濡。甲狀腺功能七項(xiàng)：三碘甲狀腺原氨酸1.41 nmol/L，甲狀腺素100.91 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸4.91 pmol/L，游離甲狀腺素14.29 pmol/L，促甲狀腺素2.05 μIU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體＞600 kIU/ml，甲狀腺球蛋白抗體139.70 kIU/L。超聲示：甲狀腺彌漫性改變。西醫(yī)診斷：HT。中醫(yī)診斷：癭病、水腫。證型：脾腎陽虛。治法：健脾益腎、溫陽利水。處方：生黃芪20 g、白術(shù)25 g、炒薏苡仁20 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、穿山龍15 g、川芎10 g、女貞子15 g、黨參15 g、麥冬15 g、五味子6 g、炙甘草3 g。14 付，水煎服，早晚分服。

二診（2022 年10 月12 日）：下肢浮腫較前減輕，疼痛好轉(zhuǎn)，小便較前增多，仍覺乏力。納眠可，舌淡紅苔白，脈沉。原方去女貞子，加淫羊藿10 g、巴戟天10 g。14 付，水煎服，早晚分服。

三診（2022 年10 月27 日）：下肢已不腫，疼痛減輕，乏力好轉(zhuǎn)，食欲增加。舌淡紅，脈弦，復(fù)查甲狀腺過氧化物酶抗體227.6 IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體28.54 IU/ml，甲狀腺功能五項(xiàng)未見異常。原方改黃芪30 g、加郁金10 g。14 付，水煎服，早晚分服。3 個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-KY-077）。

按語：患者HT 病程較長，脾虛日久累及腎陽，脾腎兩虛故水液代謝異常，溢于下肢故腫，水停則血行不暢，不通則痛。脾腎兩虛，故乏力短氣、畏寒肢冷。脈沉為水，為陽虛，舌胖齒痕為脾氣虛。故初診以健脾益腎，溫陽利水為治法，處方化裁自補(bǔ)中益氣湯和當(dāng)歸芍藥散，以黃芪為君，健脾益氣，兼可利水。當(dāng)歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉為臣藥，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血柔筋，川芎行氣活血，白術(shù)健脾而燥濕，茯苓健脾利水，炒薏苡仁健脾利濕兼能消腫散結(jié)，澤瀉祛濕化濁。佐藥以黨參、麥冬、五味子即生脈散益氣生津，因水停日久必傷津液，佐女貞子養(yǎng)肝，穿山龍通絡(luò)，使藥炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)水腫減輕，仍見脈沉，是腎陽不足，故加入淫羊藿和巴戟天溫補(bǔ)腎陽。三診時(shí)，諸癥好轉(zhuǎn)，脈由沉轉(zhuǎn)弦，是脾腎陽氣恢復(fù)，而水停日久，氣滯仍在，故而重用黃芪補(bǔ)氣升陽，郁金行氣開郁悶。

5 小結(jié)

綜上所述，甲狀腺與脾胃關(guān)系密切，健脾益氣是HT 治療中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。憂思過度，飲食不節(jié)則傷脾，陽氣者煩勞則張，過于勞累也會(huì)損耗陽氣。正氣虛弱，陰火上亢則灼于頸下，導(dǎo)致甲狀腺自身免疫性炎癥。HT 合并甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)應(yīng)注意滋陰潛陽，合并甲狀腺功能減退時(shí)宜溫補(bǔ)脾腎，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)則宜疏肝健脾，行氣活血。臨證以脾胃為核心，靈活變通。從脾胃論治HT 的思路取得了良好的效果，值得對(duì)此方向進(jìn)行更加深入的探討。

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