李星儒 席韓宇 周 蕓

山西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院腎內(nèi)科，山西太原 030012

慢性腎臟病是世界范圍內(nèi)的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率和患病率不斷上升，而進(jìn)展為終末期腎病會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率急劇增加[1]。補(bǔ)體在天然免疫中發(fā)揮重要作用，既能抗細(xì)菌和病毒感染、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，又可因活化增強(qiáng)介導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，損傷多個(gè)器官或系統(tǒng)。補(bǔ)體的活化包括經(jīng)典途徑、甘露糖凝集素途徑和旁路途徑，補(bǔ)體的異?；罨苯踊蜷g接參與了多種腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制，其中補(bǔ)體活化的終末產(chǎn)物C5b-9 可導(dǎo)致細(xì)胞的裂解死亡，并在腎臟中有不同程度的沉積，在各類(lèi)腎臟疾病的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。因此，針對(duì)補(bǔ)體的靶向治療至關(guān)重要。目前，多種補(bǔ)體抑制藥物已經(jīng)上市并應(yīng)用于臨床研究中，但還存在補(bǔ)體活化生物標(biāo)志物不明確及治療時(shí)間不確定等問(wèn)題，需要更多的探索和研究[2]。本文概述了C5b-9 在補(bǔ)體相關(guān)性腎臟疾病發(fā)展和進(jìn)展中的作用，并強(qiáng)調(diào)了潛在的治療靶點(diǎn)。

1 C5b-9 與原發(fā)性膜性腎病（primary membranous nephropathy，PMN）

PMN 是一種以足細(xì)胞病變?yōu)楹诵牡哪I臟特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能是抗磷脂酶A2 受體抗體與足細(xì)胞抗原結(jié)合后激活補(bǔ)體，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，而產(chǎn)生蛋白尿等臨床表現(xiàn)[3]。PMN 患者體內(nèi)的補(bǔ)體活化與3 條補(bǔ)體途徑均有關(guān)，但主要依靠經(jīng)典途徑和凝集素途徑[4-5]。據(jù)報(bào)道，尿液中C5b-9 的水平與蛋白尿及肌酐水平相關(guān)，因此對(duì)C5b-9 的檢測(cè)有助于病情的評(píng)估[6]。研究顯示，對(duì)PMN 患者進(jìn)行腎活檢發(fā)現(xiàn)C5b-9 在腎小球及小管基底膜上均有沉積，在Bowman 囊壁上有局部沉積，并且與上皮下免疫沉積物中的致病性自身抗體（抗磷脂酶A2 受體抗體）共定位，表明C5b-9 對(duì)PMN 的發(fā)生和發(fā)展至關(guān)重要[7]。有研究指出，C5b-9 可引起溶酶體膜通透性增加誘導(dǎo)溶酶體功能障礙，并通過(guò)抑制自噬途徑以誘導(dǎo)PMN 中的足細(xì)胞損傷，因此，恢復(fù)溶酶體功能為治療PMN 提供了一種新方法[7]。在動(dòng)物模型中，C5、C6 或C8 的缺乏或抑制可防止C5b-9 在腎臟的沉積和蛋白尿形成，證明抑制C5b-9 的形成或許可作為PMN 治療的新興靶標(biāo)[8]。

2 C5b-9 與IgA 腎?。↖gA nephropathy，IgAN）

IgAN 是原發(fā)性腎小球腎炎最常見(jiàn)的形式，也是世界范圍內(nèi)腎衰竭的主要原因。其病理特點(diǎn)是腎小球系膜區(qū)可見(jiàn)IgA或以IgA 為主伴補(bǔ)體C3 沉積[8]。血清中針對(duì)半乳糖缺陷型IgA1 的抗體與異常的IgA1 分子結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于腎組織，通過(guò)旁路途徑或甘露糖凝集素途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)刺激系膜細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)增生、細(xì)胞因子和趨化因子分泌，從而引起腎損傷[9]。通過(guò)對(duì)IgAN 患者的腎組織病理標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在IgAN 患者的腎小球中，C5b-9 以粗顆粒形式沉積在系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁、腎小管基底膜，及血管壁上，且C5b-9 的染色強(qiáng)度與系膜擴(kuò)張、腎小球硬化、新月體形成、足細(xì)胞丟失的程度，及小管萎縮的程度相關(guān)，提示C5b-9 參與了IgAN的發(fā)病過(guò)程[10]。研究發(fā)現(xiàn)，腎小球、腎小管中C5b-9 的染色強(qiáng)度與肌酐水平相關(guān)，證實(shí)C5b-9 的表達(dá)與腎臟損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，同時(shí)通過(guò)評(píng)估抗C5 單克隆抗體對(duì)IgAN 患者治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者用依庫(kù)珠單抗治療之后，蛋白尿與腎功能明顯改善，證明抑制C5 通路能有效治療IgAN[11]。另外，用依庫(kù)珠單抗抑制C5b-9 的形成在移植腎患者中也具有顯著的效果，1 例腎移植術(shù)后新月體性IgAN 復(fù)發(fā)的患者出現(xiàn)腎衰竭，在使用依庫(kù)珠單抗治療1 年后腎功能完全恢復(fù)[12]。

3 C5b-9 與C3 腎小球?。–3 glomerulopathy，C3G）

C3G 是指補(bǔ)體C3 在腎臟組織孤立沉積，幾乎沒(méi)有或不伴免疫球蛋白沉積的一類(lèi)補(bǔ)體失調(diào)介導(dǎo)的罕見(jiàn)腎臟病，根據(jù)電鏡超微結(jié)構(gòu)的不同，可分為致密物沉積?。╠ense deposit disease，DDD）和C3 腎小球腎炎（C3 glomerulonephritis，C3GN）[13]。目前發(fā)現(xiàn)，C3G 的發(fā)生與補(bǔ)體成分自身抗體的產(chǎn)生和遺傳改變導(dǎo)致的替代途徑異?；罨嘘P(guān)[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在C3G 患者腎活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，C5b-9 的染色強(qiáng)度均高于健康腎臟，并與C3和H 因子相關(guān)蛋白5 的染色強(qiáng)度相關(guān)，提示該病可能與C5b-9 異常有關(guān)。在C3GN 中，C5b-9 沿著毛細(xì)血管壁、Bowman 囊、腎小管基底膜和血管壁分布于系膜，并且隨著疾病的進(jìn)展，腎小球中C5b-9 和其他補(bǔ)體因子的染色也隨之增加[15]；在DDD 中，腎小球中C5b-9 的染色也較強(qiáng)，其環(huán)繞著系膜區(qū)的免疫沉積物，在毛細(xì)血管壁上和沿著小管基底膜彌漫地分布，并且還在小管基底膜的間質(zhì)側(cè)面形成顆粒，以上均證明C5b-9 參與了C3G 患者的腎損傷過(guò)程。據(jù)報(bào)道，C5 抑制劑依庫(kù)珠單抗治療了幾例C3G 病例，但結(jié)果各不相同，隨著組織學(xué)與臨床癥狀的改善，C5b-9 的染色也逐漸減少，表明C5b-9 水平是對(duì)該藥物反應(yīng)潛在的標(biāo)志物[16-17]。針對(duì)C3G 的靶向治療，目前研究尚不充分，仍需要進(jìn)一步對(duì)每位患者的補(bǔ)體功能和基因型進(jìn)行全面的評(píng)估。

4 C5b-9 與糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）

慢性高血糖導(dǎo)致蛋白質(zhì)的糖基化，最終形成晚期糖化終產(chǎn)物。這些蛋白質(zhì)暴露出新的表位，被C1q 和甘露糖凝集素識(shí)別，從而激活旁路途徑和凝集素途徑[18]。通常抑制補(bǔ)體激活的因子如CD59，在糖基化后可能增強(qiáng)補(bǔ)體激活或直接誘導(dǎo)C5b-9 的形成。因此，在DN 患者的血液中sC5b-9 的含量會(huì)偏高。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，C5b-9 在DN 患者腎小球、腎小囊與毛細(xì)血管壁均有沉積，在腎小管基底膜處的沉積往往伴有甘露糖凝集素和絲氨酸蛋白激酶的沉積，沉積物主要集中在腎小球、腎小管和血管中表現(xiàn)為擴(kuò)張、硬化、透明變性和淀粉樣變的區(qū)域，表明C5b-9 可能與DN 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[11]。而且與無(wú)腎臟疾病的糖尿病患者比較，DN 患者中的腎小球和血管沉積物只是稍微增加。此外，C5b-9 的沉積水平與DN 的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19]。且1型糖尿病中C5b-9 的沉積遠(yuǎn)高于2 型糖尿病。越來(lái)越多的臨床前證據(jù)表明，補(bǔ)體系統(tǒng)的抑制可能通過(guò)減少炎癥和纖維化對(duì)DN 具有保護(hù)作用[20]。因此，補(bǔ)體作為DN 治療的1 個(gè)可能的新靶點(diǎn)，值得進(jìn)一步研究。

5 C5b-9 與狼瘡性腎炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）屬于自身免疫性疾病，其特征是體內(nèi)產(chǎn)生大量抗體攻擊自身的組織和器官[21]。此后，這些自身抗體激活了經(jīng)典途徑，在大多數(shù)患者腎臟組織免疫熒光染色時(shí)呈現(xiàn)出“滿(mǎn)堂亮”現(xiàn)象，表現(xiàn)為各種免疫成分如IgG、IgA、IgM、C1q、C3 的沉積，最終形成的C5b-9可能成為腎組織正常結(jié)構(gòu)和功能缺失的重要原因。有研究通過(guò)收集經(jīng)腎活檢診斷的Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型狼瘡性腎炎患者的臨床和病理數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)所有急性、慢性增殖性狼瘡性腎炎的系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁均可見(jiàn)C5b-9 沉積，并且腎小管基底膜的C5b-9 染色強(qiáng)度與小管間質(zhì)損傷標(biāo)志物相關(guān)，表明C5b-9 的沉積可能是狼瘡性腎炎疾病嚴(yán)重程度和組織損傷的潛在生物標(biāo)志物，C5b-9 染色可能在狼瘡活檢的常規(guī)研究中有用，以確定需要更積極治療的患者[22-23]。在狼瘡性腎炎患者的血液和尿液中，C5b-9 的水平升高，并且與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，如果C5b-9 在毛細(xì)血管壁有沉積，則蛋白尿更多，故檢測(cè)C5b-9 的水平有助于評(píng)估病情變化。在動(dòng)物模型中，抑制C5 可減少疾病動(dòng)物的腎臟組織學(xué)病變、蛋白尿和死亡率。臨床上，依庫(kù)珠單抗的應(yīng)用也在患者身上發(fā)揮了有益作用[24]。

6 C5b-9 與非典型溶血性尿毒癥綜合征（atypical hemolytic uremic syndrome，aHUS）

aHUS 是由于補(bǔ)體異常激活引起的血栓性微血管病，約占溶血性尿毒癥綜合征的10%。主要表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少癥和急性腎損傷，約50%患者進(jìn)展為終末期腎病。有研究表明，該病主要由旁路途徑中各種補(bǔ)體成分、補(bǔ)體活化因子，及補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子的基因突變所致[25]。在旁路途徑中，C3 通過(guò)一系列補(bǔ)體和調(diào)節(jié)因子反應(yīng)，最終導(dǎo)致C5b-9 在內(nèi)皮細(xì)胞上形成，C5b-9 通過(guò)形成膜孔損傷內(nèi)皮細(xì)胞，形成微血栓。有研究表明，C5b-9 在毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)、腎小管基底膜中有不同程度的沉積，且與腎損傷的嚴(yán)重程度相一致。另外，C3a 和C5a 通過(guò)對(duì)吞噬細(xì)胞強(qiáng)烈的趨化效應(yīng)使其釋放組胺，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[26]。研究顯示，在aHUS 的動(dòng)物模型中，C5 的缺乏或抑制可降低血栓性微血管病變和組織病變的程度，減少肌酐水平、腎功能衰竭與死亡率[27]。缺乏C6 或C9 也會(huì)阻止C5b-9的沉積，產(chǎn)生與缺乏或抑制C5 相似的效果，而抑制C5a 受體并沒(méi)有類(lèi)似的結(jié)果，故抑制C5b-9 的形成對(duì)aHUS 的治療至關(guān)重要。基于這些發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體抑制劑依庫(kù)珠單抗成為aHUS 的一線治療藥物，其通過(guò)阻止C5 裂解及C5a、C5b-9 形成，減輕炎癥和內(nèi)皮損傷。臨床研究表明，依庫(kù)珠單抗可有效治療補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常性腎臟病、改善腎功能、提高生活質(zhì)量[28]；且在腎移植后的aHUS 患者中預(yù)防性使用依庫(kù)珠單抗，可明顯改善患者的預(yù)后[29]。

7 小結(jié)與展望

C5b-9 在補(bǔ)體相關(guān)性腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，研究和探討C5b-9 在腎臟疾病中發(fā)揮的作用，以及尋找潛在的治療靶點(diǎn)能為腎臟疾病的診斷、治療、病情監(jiān)測(cè)提供新的思路。雖然對(duì)補(bǔ)體相關(guān)性腎病的認(rèn)識(shí)還有很多局限性，但針對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的藥物開(kāi)發(fā)和臨床試驗(yàn)已經(jīng)如火如荼地展開(kāi)，如已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療的依庫(kù)珠單抗，是一種與C5 結(jié)合抑制其分解的單克隆抗體，從而阻止C5a 與C5b-9 的形成，用于治療aHUS 和某些LN、C3GN、DDD、IgAN 等，還有其他處于各期臨床試驗(yàn)的藥物，包括以C5 為主要干預(yù)靶點(diǎn)的補(bǔ)體效應(yīng)削弱劑，比如Ravulizumab、Avacopan，還有作用于補(bǔ)體激活源頭的活化阻斷劑，比如OMS721 等，這些都是已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床試驗(yàn)的藥物，相信不久的將來(lái)會(huì)為患者提供更多治療的希望和選擇[2，28，30-31]。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。