史瑞楨 任威銘 張櫟婧

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，江蘇南京 210023

《素問·寶命全形論》[1]篇提出“人以天地之氣生，四時之法成”。四時陰陽消長影響人體氣血盛衰，人體生理會順時變化，同時五臟與四季相通，故臨床防治疾病應遵循四時陰陽二氣變化規(guī)律，結合個人體質(zhì)及臟腑氣血特點，采用恰當方式對飲食、情志等進行合理調(diào)攝，從而達到維護健康、預防疾病，甚則延年益壽之目的[2]。后世醫(yī)家逐漸豐富該理論內(nèi)涵，并應用于指導實踐。但應用于代謝性疾病防治尚無系統(tǒng)論述。事實上，人體內(nèi)分泌系統(tǒng)也體現(xiàn)出順時變化趨勢，性別、年齡、體質(zhì)差異亦會對四時代謝調(diào)控產(chǎn)生影響。筆者基于代謝性疾病的季節(jié)發(fā)病特點，對其四時調(diào)治進行探討，以期通過四時養(yǎng)生調(diào)節(jié)糖脂代謝穩(wěn)態(tài)平衡，達到提高生存質(zhì)量，延緩疾病進程的目的。

1 四時養(yǎng)生的理論內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了四時養(yǎng)生的理論基礎，《素問·四氣調(diào)神大論篇》[1]云：“故陰陽四時者，萬物之終始也?！惫湃嗽谏a(chǎn)生活中意識到春生夏長秋生冬藏的物候規(guī)律，在“天人相應”的思想指導下，提出“法于陰陽，和于術數(shù)”的養(yǎng)生宗旨。意為：①伴隨四時陰陽變化，人體氣血流轉、臟腑機能也會順時變化，當順應變化規(guī)律合理安排飲食、活動、起居、調(diào)攝方式等。②四時氣候變化亦會有變，若非其時而有其氣，超過機體調(diào)節(jié)的能力，會發(fā)生疾病，當避其四時異常造成的損害。③由于遺傳稟賦、后天調(diào)養(yǎng)各有不同，個人體質(zhì)各有差異，當遵從個人體質(zhì)特點，尋找適合養(yǎng)生方法，達到有效防病抗衰，顧護健康的目的。隨著后世醫(yī)家不斷拓展理論并應用于實踐，逐漸演化出法于陰陽、藏氣法時、順時調(diào)神、起居有常、動靜有時、食養(yǎng)以時等內(nèi)容。

2 代謝性疾病的四時發(fā)病特點

代謝性疾病常伴隨糖脂代謝異常，胰島素抵抗是多種疾病的共有發(fā)病機制。大量研究表明，糖脂代謝在不同季節(jié)表現(xiàn)出相應變化規(guī)律，高血脂、高血糖等疾病的發(fā)病率也存在一定季節(jié)規(guī)律，部分疾病證型也體現(xiàn)出季節(jié)性變化。

2.1 脂代謝異常

脂代謝異常以總膽固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）為主要臨床指標。肥胖、肥胖相關2 型糖尿病、代謝相關性脂肪肝等代謝性疾病均存在脂代謝異常的表現(xiàn)。季節(jié)變化是血脂波動的重要因素之一，其差異在冬季和夏季最明顯[3]。其中LDL-C 和TC 水平在冬季升高，而在夏季降低[4-5]。其中性別和年齡差異對其也有影響，如30～39 歲女性春季的TC比秋季高6%，同年齡段男性在冬季的TC 比秋季高22%[6]。血脂季節(jié)性變化的機制與氣溫、飲食、體力活動、血容量、肝臟膽固醇的生成及其他與生活方式相關的因素密切相關[7]。溫度和體力活動，可能會協(xié)同導致膽固醇水平在夏季因高血容量而降低，冬季因血液濃縮而升高[8]。此外，血清脂質(zhì)的季節(jié)性變化也可能歸因于肝臟膽固醇生成及脂質(zhì)受體和脂肪酶活性的季節(jié)性改變[9]。此外，血脂異常的證型分布也存在季節(jié)差異，痰濁阻遏證在春夏出現(xiàn)頻率增高，秋冬頻率降低；肝腎陰虛證型則呈現(xiàn)相反趨勢[10]。綜上所述，冬季溫度降低，血容量降低，體力活動減少，飲食因素偏于肥膩，這些因素可導致血脂相關指標水平高于夏季，而經(jīng)過冬季寒冷，氣溫尚未完全恢復，因此春季血脂水平可高于秋季。

2.2 糖代謝異常

糖代謝異常以空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、肝糖原等臨床指標為反映。糖耐量異常、糖尿病等均表現(xiàn)出明顯的糖代謝異常。《外臺秘要·卷十一》云：“凡消渴始發(fā)于七八月，盛于十一月十二月，衰于二月三月?！盕BG 水平與氣溫呈負相關，冬季FBG 水平高于春夏[11-12]。HbA1c水平在寒冷月份較高，溫暖月份較低的趨勢，與冬季的低溫天氣持續(xù)刺激交感神經(jīng)，促進腎上腺素分泌增多，肝糖原輸出增加，同時冬季食欲增加且體力活動減少相關[13-15]。此外，冬季糖尿病患者棕色脂肪代謝活動受到抑制，攝取和利用葡萄糖產(chǎn)熱的功能降低，而夏季溫度較高，攝食相對減少，并伴有大量熱量散發(fā)，能量消耗，新陳代謝旺盛，從而導致機體血糖水平降低[16]。綜上所述，糖代謝相關指標水平冬季高于夏季，可與低溫導致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活動增強、進食增多、棕色脂肪代謝減少、產(chǎn)熱減少等因素相關。

2.3 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）

IR 泛指胰島素在周圍組織攝取和清除葡萄糖的作用減弱，是代謝異常的重要機制，是肥胖、2 型糖尿病、代謝綜合征等多種代謝性疾病的發(fā)病關鍵。對于老年人，持續(xù)暴露于較低的環(huán)境溫度會增加能量消耗和IR，而中年穩(wěn)態(tài)模型的IR 指數(shù)峰值出現(xiàn)在夏季[17]。這是由于體溫調(diào)節(jié)障礙導致老年人更頻繁地暴露在低環(huán)境溫度下，交感神經(jīng)通路減弱會降低一氧化氮的生物利用度，進而產(chǎn)生IR 狀態(tài)[18]。季節(jié)也會影響機體內(nèi)分泌激素的變化，這與女性IR 水平的變化及代謝綜合征的發(fā)病有密切聯(lián)系[19]。綜上所述，體溫調(diào)節(jié)障礙、交感神經(jīng)功能減弱等因素可導致冬季IR 高于夏季。

上述3 類代謝指標變化，提示代謝性疾病患者體內(nèi)通于自然，諸項指標受到氣溫、飲食、體力活動、精神狀態(tài)等因素影響。結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想可進行調(diào)攝預防季節(jié)紊亂的發(fā)生。

3 代謝性疾病的四時調(diào)攝

防治代謝性疾病，需依據(jù)四時季節(jié)氣候變化，注意固護脾胃，調(diào)攝情志，順應四時陰陽消長的變化規(guī)律，才能事半功倍，增益療效。

3.1 順時調(diào)脾

脾胃為后天之本，主運化水谷，輸布精微，在代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要地位。春夏秋冬四時之氣升降有序，惟長夏土氣居于中央是為樞紐。對于肥胖、2 型糖尿病等糖脂代謝異常的人群而言，飲食不節(jié)，脾運失司，痰濁內(nèi)生，精微物質(zhì)輸布障礙是基本病因病機，固護脾胃，重視中土，順時飲食，有助恢復脾納運之職。

春季陽氣升發(fā)，為發(fā)陳之時，萬物生長，人體之氣亦升發(fā)調(diào)達，助精血津液之化生。故春生之時，養(yǎng)陽為養(yǎng)生之重，通過生發(fā)陽氣來促進人體新陳代謝。但春季木旺易乘脾土，需補益脾氣，防止肝木太盛過克脾土，脾失健運則精微不輸，痰濁易生，造成血糖、血脂水平升高，宜多食甘味藥食，通過腸道菌群或味覺受體等途徑改善代謝，補養(yǎng)脾氣，減少酸澀之品的攝入；而“陽氣根于陰，無陰則陽無以生”，因此春季可以適當攝入少部分寒涼之物，以助陽氣生長[20]。

夏季陽氣已極，天氣炎熱，人體之陽氣易于開泄，因此夏季養(yǎng)生重在保護陽氣。在脾胃的調(diào)節(jié)上，應攝入清淡，不可過食肥甘厚膩，滋膩礙胃；可適當進食酸味以斂陽防泄；切忌貪涼飲冷，要時時注意保全陽氣[21]?！稊z生消息論》有言：“夏三月屬火，主于長養(yǎng)……當夏飲食之味，以減苦增辛以養(yǎng)肺?！币虼?，夏季飲食當減少苦味，如人參、蒼術等，增加辛味潤肺，如生姜、香薷等?，F(xiàn)代研究證實，生姜提取物6-姜烯酚能改善老年大鼠肝臟脂質(zhì)沉積，降低血糖，改善IR[22]；香薷能改善胃腸激素分泌和調(diào)節(jié)免疫功能以降脂[23]。夏天多汗出而致氣陰虧虛，血流趨緩，加重動脈粥樣硬化風險，故要遵循“夜臥早起，無厭于日”，選食，烏梅、五味子、酸梅等酸味之品收斂固氣，生津止渴[24]。研究表明，烏梅、五味子可通過抗炎、抗氧化應激、抗凋亡、調(diào)節(jié)免疫、改善IR、調(diào)節(jié)腸道菌群、治療糖尿病，及其并發(fā)癥[25-26]。此外，夏季及長夏季節(jié)熱與濕俱盛，易困脾土，阻礙脾胃運化之職，所以夏季補養(yǎng)應注意健脾利濕，益氣養(yǎng)陰，避免過食肥甘。

秋季陽氣收斂，氣候干燥，養(yǎng)生重在養(yǎng)陰生津，收斂精氣。在脾胃的調(diào)攝上，應以養(yǎng)陰潤燥、清心安神為主，故秋季當食溫以養(yǎng)陰[27]。當少食瓜果生冷以損傷脾氣，而應攝入如山藥之品以健脾利濕，生津澀精，補益肺腎。山藥中多糖成分具有降血脂、抗氧化等功效[28]。此外，虛不受補，體質(zhì)已虛之人不可濫用補藥或補品，否則會礙其清靈之性，使脾胃失于運化，有礙中焦斡旋之職。

冬季陽氣閉藏于內(nèi)，陰寒盛極于外，故養(yǎng)生重在斂陽護陰，蟄藏為本[29]。在脾胃調(diào)護方面，當進補溫性食物助陽化生，但亦需保證水谷精微蟄存體內(nèi)，滋養(yǎng)臟腑官竅。因此，糖耐量異?；蛱悄虿』颊哂犬斪⒁獠灰诉^食燥熱辛辣之品或過補滋膩，以免化熱傷陰。由于低溫及春節(jié)，冬季攝入熱量較其他季節(jié)更高，故更應控制攝入。一些健康飲食有助于防止代謝病進展，如綠茶攝入有助于特定腸道菌群調(diào)節(jié)兒茶素以控制葡萄糖代謝[12]。總之，對于糖脂代謝異常的患者，在冬季更應規(guī)律作息，房事有節(jié)，飲食清淡，不宜過咸，忌煙酒之品，否則易渴甚。

3.2 順時養(yǎng)神

中醫(yī)學認為七情過激是內(nèi)傷疾病的重要因素。長期精神刺激會導致機體代謝紊亂，如情志不調(diào)，肝氣郁結，無以推動水行，或過思傷脾，脾運失司，久生痰濕，發(fā)為膏脂流濁。而五志過極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴。清代葉桂云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！苯Y構方程模型進一步得到證實，糖尿病患者普遍存在情緒障礙，這將進一步加重機體炎癥反應和代謝紊亂，并誘導其他并發(fā)癥的發(fā)生[30]。

對于情志致病的患者，應在常規(guī)藥物治療基礎上進行情志疏導。春季陽氣生，故代謝性疾病患者應注重調(diào)暢情志，保持心情舒暢，疏利肝氣，則脾氣健運，精微不滯，水液不留。夏季陽氣旺盛，應保持恬靜愉快的心境，氣機暢達，心神得養(yǎng)，則諸神可調(diào)，五臟皆安，代謝旺盛和調(diào)。秋季重于收斂，要將心神收斂，情緒漸漸歸于平和，心定神安，精神舒暢，五臟調(diào)和。冬季精神調(diào)養(yǎng)除了藏神，還要防止因季節(jié)氣候變化導致的情感失調(diào)。冬季寒冷的氣候環(huán)境會導致環(huán)磷酸腺苷、環(huán)磷酸鳥苷的含量減少，此二者在物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)中不可或缺，同時腦垂體、腎上腺皮質(zhì)功能亦受到明顯的抑制，血液循環(huán)減緩，自主神經(jīng)功能紊亂，而出現(xiàn)情緒不佳，精神不振，這也會進一步加重糖脂代謝異常。

4 小結

通過研究代謝性疾病的病理四時變化規(guī)律，筆者整理出四時養(yǎng)生規(guī)律。春季重在“生”。當疏肝氣，護陽氣。夏月重在“長”，以益肝補腎，養(yǎng)肺靜心為原則。秋季宜“收”，當注意防燥，以甘養(yǎng)陰，順應秋季收斂之性。冬季當“藏”，應藏精養(yǎng)腎、避寒就溫，但不可過補，避免滋膩。這樣才能順時養(yǎng)生，調(diào)節(jié)人體糖脂代謝穩(wěn)態(tài)。

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