患者二次腎移植后并發(fā)抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)的護理

賀 田,沈鳴雁,徐 菁,陳曉飛,韓琳秋

1.浙江樹人學(xué)院樹蘭國際醫(yī)學(xué)院,浙江杭州 310015;2.樹蘭(杭州)醫(yī)院,浙江杭州 310022

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,再次腎移植成為目前腎移植失敗后有效的治療方案[1],越來越多的移植腎失功患者有機會接受二次腎移植治療。但由于腎移植次數(shù)的增加,二次腎移植的患者通常面臨著更高的免疫學(xué)風(fēng)險[2]?？贵w介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(antibody-mediated rejection,AMR)是由抗體、補體等多種體液免疫效應(yīng)因子參與所致的免疫損傷,腎移植術(shù)后發(fā)生率為0～8%,約有60%的移植腎失功與其有關(guān),是腎移植受者死亡的主要原因之一[1]。因具有異質(zhì)性大,潛伏性和亞臨床發(fā)作及治療反應(yīng)性易受發(fā)生時間、病程、病理表現(xiàn)、供者特異抗體位點和強度以及補體結(jié)合力等因素影響的特點,AMR的診斷及治療相對棘手[3],需借助移植腎穿刺活檢病理學(xué)診斷和精確的抗體檢測分析[4]。研究[5]表明,AMR治療的主要目的是清除已存在的抗體并阻止抗體再次產(chǎn)生,雖然血漿置換、免疫吸附和利妥昔單抗等已被證實可用于AMR的治療,但因其治療不良反應(yīng)或療效不一,仍需對其治療有效性和安全性進行評估。目前關(guān)于青少年二次腎移植術(shù)后并發(fā)AMR的護理報道較少,護理經(jīng)驗有待累積。樹蘭(杭州)醫(yī)院腎移植病房于2023年1月收治1例二次活體腎移植術(shù)后繼發(fā)抗體介導(dǎo)急性免疫排斥反應(yīng)的青少年受者,經(jīng)醫(yī)護團隊積極治療和護理,康復(fù)出院,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,18歲,2022年2月11日因腎小球腎炎在全身麻醉下行同種異體腎移植術(shù),后因移植腎血流灌注消失,行移植腎切除。2022年6月行第2次腎移植后順利出院。2023年1月24日15:17電話隨訪時患者主訴3 d前出現(xiàn)身體乏力,前1 d晨起感惡心、食欲減退。結(jié)合再次腎移植患者易發(fā)生排斥反應(yīng)的特殊性,護士立即報告醫(yī)生,并指導(dǎo)患者在家屬陪護下回院診治,患者于1月24日18:39入院。入院查體:體溫37.3℃,脈搏105次/min,呼吸20次/min,血壓93/51 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚,精神稍軟,腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查皆為陰性。實驗室檢查:血紅蛋白104 g/L,超敏C反應(yīng)蛋白>5.0 mg/L,C反應(yīng)蛋白9.9 mg/L,總蛋白65.2 g/L,白蛋白41.2 g/L,尿素18.5 mmol/L,肌酐405 μmol/L,尿酸443 μmol/L,視黃醇結(jié)合蛋白測定73.7 mg/L,他克莫司血藥濃度7.9 ng/mL。初步診斷:移植腎功能不全。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

患者入院第1天,遵醫(yī)囑予80 mg甲潑尼龍激素沖擊治療,他克莫司劑量由1.5 mg每12 h 1次改為3 mg每12 h 1次,當(dāng)天移植腎檢查報告提示移植腎血流灌注佳。治療后患者肌酐不降反升,第6天高達439 μmol/L,多學(xué)科團隊查找肌酐升高原因,在局部麻醉下行腎診斷性穿刺活檢術(shù),明確患者發(fā)生抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng),群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibodies,PRA)Ⅱ類41%。予抗胸腺細胞球蛋白(anti-thymocyte globulin,ATG)20 mg靜脈滴注治療。入院第13天復(fù)查他克莫司血藥濃度偏高,為10.9 ng/mL,將其劑量改為2 mg每12 h 1次。第23天予首次雙重血漿置換(double filtration plasmapheresis,DFPP)。3次DFPP后患者肌酐降至324 μmol/L,PRAⅡ類降至21.5%。第33天再次多學(xué)科會診后予達雷妥尤單抗注射液靜脈輸注,輸注過程中患者感惡心、嘔吐,主訴解黃色水樣便3～4次。第36天再次輸注達雷妥尤單抗注射液,用藥過程順利,復(fù)查血肌酐320 μmol/L,水平穩(wěn)定,PRA滴度降低并轉(zhuǎn)陰,PRAⅠ類為9.8%,PRAⅡ類為3.7%。第38天患者步行出院,隨訪5個月,排斥反應(yīng)未再發(fā)生,肌酐及血藥濃度穩(wěn)定于正常水平,移植腎功能正常。

2 護理

2.1 隨訪過程中及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化

隨訪是腎移植受者長期存活的重要保證。因不同腎移植受者免疫抑制劑種類和劑量均不完全相同,且個體化治療在較短的住院期間內(nèi)難以實現(xiàn),常需進行長時間隨訪,實現(xiàn)對患者的合理治療[6]。目前,腎移植受者術(shù)后隨訪多由護士承擔(dān),隨訪頻率視術(shù)后時間而定,以先密后疏為原則,3個月內(nèi)每周隨訪1次,4個月～2年內(nèi)每月隨訪1次,3～5年每2個月隨訪1次,5年以上每季度隨訪1次,對于移植腎功能不穩(wěn)定的受者,酌情增加隨訪頻率,隨訪內(nèi)容包括常規(guī)檢查項目、特殊類型檢查及腫瘤篩查[6]。醫(yī)院腎移植中心采用醫(yī)護聯(lián)合方式進行隨訪,主治醫(yī)生和隨訪護士基于醫(yī)院腎移植中心微信公眾號將該患者病歷導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫,依據(jù)該患者的病情及腎移植受者早、中、遠期隨訪內(nèi)容及重點,定期告知患者居家管理要點及隨訪相關(guān)事宜,并在患者出院后定期隨訪,了解患者病情轉(zhuǎn)歸、遵醫(yī)服藥行為、休息、飲食、鍛煉等,對患者提出的健康問題進行指導(dǎo),提醒患者出現(xiàn)任何不適時及時復(fù)診。2023年1月24日15:17,電話隨訪時患者主訴3 d前出現(xiàn)乏力,晨起惡心、自覺食欲減退。結(jié)合患者為二次腎移植受者,發(fā)生排異反應(yīng)的概率較高且排異反應(yīng)可能會引起上述不適。隨訪醫(yī)護人員當(dāng)即指導(dǎo)患者在家屬陪同下來院就診。護士長聯(lián)系床位協(xié)調(diào)中心安排床位,指派相關(guān)護士準(zhǔn)備單人間病房。3 h后患者順利入住科室。

2.2 多學(xué)科聯(lián)合診治AMR

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化

在提高免疫抑制藥物劑量同時結(jié)合激素沖擊治療后,該患者肌酐不降反升,入院第6天高達439 μmol/L?？剖伊⒓唇M建多學(xué)科團隊,邀請血液透析中心、免疫科、腎內(nèi)科、泌尿外科醫(yī)生和血液透析、移植專科護士全程參與討論。經(jīng)討論,患者血肌酐升高的原因可能是免疫記憶和局部免疫活性導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)攻擊移植物,發(fā)生排異反應(yīng)[7]。行腎診斷性穿刺活檢術(shù)后證實患者發(fā)生抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)。因抗體介導(dǎo)的急性排斥反應(yīng)臨床癥狀重、救治困難、預(yù)后差[8],常規(guī)的免疫抑制治療方案無明顯效果,醫(yī)囑予靜脈滴注ATG 20 mg+甲潑尼龍80 mg免疫誘導(dǎo)治療,輸注前予地塞米松5 mg抗變態(tài)反應(yīng)。護士長根據(jù)患者情況選派N3及以上層級護士對該患者進行護理,責(zé)任護士嚴(yán)密觀察患者意識、血壓、尿量、移植腎區(qū)情況等及血肌酐、PRA等檢查結(jié)果,輔助移植?？谱o士全程持續(xù)追蹤病情變化,關(guān)注患者的癥狀和體征以及實驗室檢查結(jié)果。該例患者治療過程中意識清楚,血壓平穩(wěn),治療后肌酐降至299 μmol/L,但PRA檢測仍為陽性。

2.2.2DFPP護理

患者ATG治療后PRA水平無明顯下降,醫(yī)生綜合考慮下于入院后第23天對患者行血漿置換治療,以快速降低PRA水平。由于患者移植腎局部組織淤血、水腫明顯,高劑量肝素抗凝有增加移植腎破裂出血的風(fēng)險。多學(xué)科團隊討論后選擇DFPP+甲磺酸萘莫司他(nafamostat mesylate,NM)抗凝治療。與傳統(tǒng)血漿置換方法相比,DFPP可以減小被丟棄的等離子體和替代液的體積,使用相同體積的白蛋白溶液取代丟棄的血漿,減少發(fā)生變態(tài)反應(yīng)和感染的風(fēng)險[9]。NM是一種廣譜的蛋白酶抑制劑,主要通過抑制凝血級聯(lián)反應(yīng)中的酶達到抗凝效果[10],與普通肝素相比,NM具有體外循環(huán)高濃度抗凝,體內(nèi)低濃度減少出血風(fēng)險的優(yōu)勢[11]。透析護士嚴(yán)格按照流程進行操作,使用1 000 mL 0.9%氯化鈉注射液自動預(yù)沖后加用NM 20 mg+0.9%氯化鈉注射液500 mL進一步?jīng)_洗血漿分離器,并用手輕拍分離器進行排氣。將全血引出體外,分離成血漿和細胞成分,再將分離出的血漿通過更小孔徑的膜型分離器分離后,棄去含較大分子量致病因子的血漿,補充等量6.7%人血白蛋白,以同等速度回輸入體內(nèi)。血漿置換過程中保持管道通暢,密切觀察患者體外循環(huán)管路、濾器、動靜脈壺及廢液顏色、跨膜壓和動脈壓,防止患者發(fā)生凝血或溶血等不良反應(yīng)。該患者血漿置換血泵血流速度為120 mL/min,一泵血漿流速24 mL/min,二泵血漿流速3.5 mL/min,血漿處置量為3 207 mL,廢棄血漿450 mL,替換量450 mL,抗凝劑NM首次劑量12 mg,過程中維持量8 mg/h。3次DFPP后患者肌酐324 μmol/L,PRAⅡ類為21.5%。治療過程中患者生命體征平穩(wěn),無不適。

2.2.3達雷妥尤單抗用藥護理

入院第33天,多學(xué)科團隊再次會診,決定在DFPP的基礎(chǔ)上使用達雷妥尤單抗注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL低劑量靜脈滴注脫敏降抗體治療。達雷妥尤單抗可抑制自介素-2受體的信號傳遞,減少免疫細胞對移植器官的攻擊[12],從而達到抗排異效果。該藥易產(chǎn)生輸注反應(yīng)、中毒、變態(tài)反應(yīng)等不良事件[13]。用藥前遵醫(yī)囑予鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射、地塞米松5 mg靜脈注射。使用輸液泵,起始滴速設(shè)置為50 mL/h。研究[14]表明,達雷妥尤單抗引起的輸注反應(yīng)通常在使用的最初幾個小時內(nèi)發(fā)生。護士在輸注過程中加強巡查,密切觀察患者生命體征和意識,重視患者主訴,特別注意有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、血壓下降和呼吸異常等輸注相關(guān)不良反應(yīng)。該患者輸注20 min后自覺惡心及腹痛,吐出胃內(nèi)容物200 mL。報告醫(yī)生后遵醫(yī)囑予暫停使用達雷妥尤單抗,藥物放置于醫(yī)用冰箱冷藏保存,并密切觀察患者病情。1 h后患者解黃色水樣便2次,主訴腹痛較前緩解,無惡心、嘔吐等不適,予重新輸注,護士將起始滴速設(shè)置為25 mL/h,輸注1 h后患者未發(fā)生不良反應(yīng),調(diào)節(jié)速度至80 mL/h,期間患者自感無不適,次日大便形狀恢復(fù)正常。入院后第36天第2次治療,過程順利,無胃腸道反應(yīng)。復(fù)查PRA滴度降低并轉(zhuǎn)陰,PRA Ⅰ類為9.8%,PRA Ⅱ類為3.7%,肌酐水平穩(wěn)定至320 μmol/L。

2.3 免疫抑制結(jié)合物理環(huán)境優(yōu)化雙重防感染

因血漿置換后血漿中部分有益成分被清除且達雷妥尤單抗和免疫抑制劑的使用均能導(dǎo)致免疫力下降,患者對各種致病細菌和病毒的抵抗力減弱,易發(fā)生感染并威脅生命?！赌I移植患者免疫抑制劑長期管理醫(yī)藥專家共識》[15]指出,聯(lián)合用藥可提高免疫抑制劑之間的協(xié)調(diào)作用,增強免疫抑制效果。本例患者采用他克莫司+麥考酚鈉腸溶片+潑尼松聯(lián)合應(yīng)用增強免疫抑制效果,在抗排異的同時降低感染風(fēng)險。住院期間邀請建模、藥學(xué)和免疫學(xué)等專業(yè)人員,通過獲取患者的藥物代謝動力學(xué)參數(shù)和生理信息進行建模,根據(jù)濃度-時間曲線下面積監(jiān)測藥物代謝情況,幫助患者實現(xiàn)最佳的免疫抑制治療平衡,將感染風(fēng)險降至最低。該患者藥物代謝情況穩(wěn)定,監(jiān)測過程中未更改免疫抑制劑方案。治療期間實施全環(huán)境保護措施,安排患者住單人病房,禁止家屬及來訪者入室。使用空氣消毒機持續(xù)凈化室內(nèi)空氣,每6 h用伽瑪消毒濕巾擦拭病房墻面、病床、床頭柜、醫(yī)療儀器表面。當(dāng)患者執(zhí)行血漿置換治療操作時,嚴(yán)格遵循無菌操作原則進行導(dǎo)管護理,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染;加強患者基礎(chǔ)護理,保持個人清潔衛(wèi)生;囑患者做好個人防護,積極佩戴口罩,落實手衛(wèi)生。該患者各項感染指標(biāo)均處正常范圍,住院期間未發(fā)生感染。

2.4 出院前健康教育及延續(xù)性護理

因免疫抑制劑的長期使用易導(dǎo)致患者代謝紊亂,發(fā)生術(shù)后代謝綜合征[16]。該患者出院時血脂稍高,為防止其發(fā)生移植術(shù)后免疫代謝綜合征,護士對患者進行自我管理教育,包括生活方式、飲食、藥物、并發(fā)癥預(yù)防和病情觀察等方面,并和患者及家屬一起制定居家治療計劃,囑患者多食用高纖維谷物、蔬菜等,避免食用高熱量、高脂肪、高鹽、高糖食物,避免體內(nèi)脂肪堆積,通過移植日記記錄每日定時測量的體溫、血壓、體重、尿量及免疫抑制劑服用等信息,幫助患者在出院后通過正確的方式保持健康。邀請患者及家屬加入科室微信群,方便出院后患者與醫(yī)護人員交流、知識宣教和門診預(yù)約。出院后隨訪工作由移植科醫(yī)生和移植專科護士進行,分別在患者出院第3、7、14、28天進行電話隨訪,第15天入戶隨訪1次,次月開始每月電話隨訪1次,期間通過公眾號推文定期告知患者居家管理要點及復(fù)診相關(guān)事宜。門診復(fù)查時由醫(yī)生進行現(xiàn)場指導(dǎo)并進行知識宣教。出院后隨訪結(jié)果顯示患者每天規(guī)律填寫移植日記,定期門診復(fù)查,各項指標(biāo)控制于正常范圍。

3 小結(jié)

本例患者病情復(fù)雜,臨床中較少見,護理難度大。AMR以對癥治療為主,醫(yī)護人員早期正確識別免疫排斥并積極治療,確保血漿置換的安全性及有效性;積極調(diào)整免疫抑制劑。此外,因患者使用免疫抑制劑和血漿置換使機體免疫力低下,醫(yī)護人員做好消毒隔離,防止患者繼發(fā)感染。由于移植術(shù)后易出現(xiàn)代謝綜合征等并發(fā)癥,醫(yī)護人員定期對患者進行健康教育和延續(xù)性護理,以促進患者康復(fù),提高生活質(zhì)量。