周安艷 胡蓉

最新研究報(bào)道稱，2023 年美國約有1.97 萬例卵巢癌新發(fā)病例，1.33 萬例死亡[1]。我國卵巢癌發(fā)病率居全球第1 位，是女性病死率最高的惡性腫瘤，也是臨床治療最棘手的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢[2]。由于卵巢位于盆腔深處，卵巢癌早期無明顯癥狀，且具有高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移率、低生存率的特點(diǎn)，故對于卵巢腫瘤最迫切的任務(wù)是尋找一種有效的早期診斷方法。而超聲檢查具有安全、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，且具有較高的靈敏度和特異度（90%～97%）[3-5]，被認(rèn)為是術(shù)前鑒別診斷附件腫塊（adnexal masses，AMs）的最佳影像學(xué)檢查方法。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對盆腔腫塊的圖像進(jìn)行主觀評價(jià)是鑒別AMs 惡性和良性的準(zhǔn)確方法，其準(zhǔn)確率約為90%[6-9]。然而，初級(jí)超聲醫(yī)師（住院醫(yī)師）尤其是基層超聲醫(yī)師的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于專家（主任醫(yī)師），大多數(shù)AMs 只能由初級(jí)超聲醫(yī)師進(jìn)行評估和診斷，而且不同經(jīng)驗(yàn)及不同研究中心的診斷準(zhǔn)確率差異較大，任何使用邏輯回歸分析或神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等數(shù)學(xué)方法進(jìn)行的分析均必須獲得非常高的測試效能，才能與專家的診斷準(zhǔn)確率相媲美[7]。Aslam 等[10]對3 種不同邏輯回歸模型進(jìn)行前瞻性比較得出，Timmerman 等[11]（AUC=0.93），明顯優(yōu)于Alcazar 等[12]（AUC=0.70）及Tailor 等[13]（AUC=0.86）；此外，Valentin 等[9]將Timmerman 與Tailor 的模型進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)AUC 分別為0.84 和0.87，證明由超聲專家進(jìn)行的主觀評估表現(xiàn)更好。因此目前更需要可靠性高的AMs 惡性風(fēng)險(xiǎn)評估方法，為經(jīng)驗(yàn)不足的超聲醫(yī)師診斷AMs 提供幫助，美國放射學(xué)會(huì)（American College of Radiology，ACR）超聲工作組的卵巢附件報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）由此提出。本文就O-RADS 的提出、診斷效能及聯(lián)合應(yīng)用等相關(guān)研究作一綜述。

1 O-RADS 的提出

AMs 多為生理性改變或典型良性病變，惡性程度較低[14]。面對非典型AMs 時(shí)，評估惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)仍然存在挑戰(zhàn)。卵巢癌發(fā)病率較低，但是高度致命，總體5年生存率低于50%[15]。因此，AMs 的準(zhǔn)確診斷在患者管理中起著至關(guān)重要的作用。近年來，已經(jīng)開發(fā)了多種超聲結(jié)構(gòu)報(bào)告系統(tǒng)來評估卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，2000 年國際卵巢腫瘤分析（international ovarian of tumor analysis，IOTA）小組提出了描述附件腫瘤超聲特征的術(shù)語和定義[16]，隨后在2005 年開發(fā)了“l(fā)ogistic 回歸模型”[17]，2008年開發(fā)了“IOTA 簡單規(guī)則（IOTA simple rule，IOTA SR）”[18]，2009 年開發(fā)了婦科成像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecology imaging reporting data system，GI-RADS）[19]，2014年開發(fā)了“ADNEX 模型”[20]，2016 年開發(fā)了“Simple Rules-Risk 模型（simple-rules-risk model，SR-Risk）[21]；2018 年，ACR 發(fā)布了一份描述AMs 的白皮書詞典[22]；2020 年超聲工作組發(fā)布了O-RADS 超聲風(fēng)險(xiǎn)分層和管理共識(shí)指南[23]。該共識(shí)指南是ACR 超聲工作小組在2018 年發(fā)表的白皮書O-RADS 超聲詞典的基礎(chǔ)上推出的，共識(shí)指南將卵巢附件超聲所見的風(fēng)險(xiǎn)分為6類（O-RADS 0～5 類），0 類：不能進(jìn)行超聲評估；1 類：正常絕經(jīng)前卵巢，包括≤3 cm 的卵泡或黃體；2 類：惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1%的幾乎肯定是良性的病變；3 類：惡性風(fēng)險(xiǎn)為1%～＜10%低惡性風(fēng)險(xiǎn)病變；4 類：惡性風(fēng)險(xiǎn)為≥10%～＜50%中等惡性風(fēng)險(xiǎn)病變；5 類：惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%高惡性風(fēng)險(xiǎn)病變。該分類是目前唯一包含所有風(fēng)險(xiǎn)類別及相關(guān)管理方案的詞典和風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類別不同，可酌情進(jìn)行重復(fù)超聲檢查、隨訪復(fù)查、MRI 檢查、超聲科專家檢查及婦科醫(yī)師進(jìn)行管理。對于具有一定惡性風(fēng)險(xiǎn)類別的病變，如存在卵巢惡性病變風(fēng)險(xiǎn)的不典型良性病變，需要由超聲專家檢查，或進(jìn)一步行MRI 檢查以得到較明確的診斷，避免過度治療；對疑似惡性病變的患者應(yīng)安排MRI 檢查或超聲專家會(huì)診。高度懷疑惡性腫瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到婦科腫瘤醫(yī)師并及時(shí)治療。患者的病史（如絕經(jīng)狀態(tài)）、影像學(xué)檢查（如超聲專家的影像學(xué)評估及MRI 的影像學(xué)特征）和血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）對患者的管理起著非常重要的參考作用。O-RADS 的應(yīng)用使超聲報(bào)告得以標(biāo)準(zhǔn)化，對卵巢附件腫物進(jìn)行詳細(xì)的分層及管理，減少解讀報(bào)告的混亂，降低超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間對超聲診斷報(bào)告的誤解，方便臨床處理及隨訪，縮小低年資醫(yī)師與資深醫(yī)師在臨床診斷中的差距，提高準(zhǔn)確率。

2 O-RADS 單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用

O-RADS 提出之后，各國超聲專家紛紛對其進(jìn)行研究驗(yàn)證，評估其診斷效能，包括AUC、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值、觀察者間的一致性以及與其他現(xiàn)有分類系統(tǒng)的比較，包括IOTA SR、GIRADS、ADNEX 模型等。

Guo 等[24]比較了O-RADS、惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)4（risk of malignancy index 4，RMI4）、國際卵巢腫瘤分析logistic 回歸模型2（IOTA LR2）和IOTA SR 在AMs惡性預(yù)測價(jià)值，發(fā)現(xiàn)O-RADS 表現(xiàn)最好，靈敏度和AUC 最高，資深醫(yī)師組（Ⅰ組）靈敏度為91.0%，初級(jí)醫(yī)師組（Ⅱ組）為84.8%，AUCⅠ組為0.90，Ⅱ組為0.89。O-RADS 分類系統(tǒng)以降低特異度為代價(jià)，對良、惡性病變的特征和詳細(xì)描述解釋確保了檢測惡性腫塊的最高靈敏度。RMI4、IOTA SR、IOTA LR2 系統(tǒng)所涉及的簡單診斷指標(biāo)容易誤診一些沒有典型惡性特征的腫瘤。而O-RADS 可用于識(shí)別實(shí)際惡性病變，以減少漏診的嚴(yán)重后果。Guo 等[24]認(rèn)為4 種系統(tǒng)的診斷效能和可靠性可彌補(bǔ)初級(jí)超聲醫(yī)師對AMs 惡性程度預(yù)測的不足。

也有研究認(rèn)為O-RADS 與某些診斷模型的診斷效能差異不大。Lai 等[25]將O-RADS、GI-RADS 和ADNEX進(jìn)行比較，得出O-RADS（0.88）和GI-RADS（0.90）的靈敏度低于ADNEX（0.95）（P＜0.05），O-RADS 的陽性預(yù)測值（0.98）高于ADNEX（0.96）（P＜0.05）。O-RADS、GI-RADS 和ADNEX 的Kappa 值分別為0.830、0.821 和0.861，一致性較好，與Van Calster 等[26]研究結(jié)果相似，他們均認(rèn)為由于3 種系統(tǒng)的診斷效果差異不大，可以根據(jù)中心類型、對患者臨床資料的獲取或個(gè)人舒適度進(jìn)行選擇。

為了消除絕經(jīng)前后對卵巢腫瘤診斷的影響，Wang 等[27]對絕經(jīng)前婦女和絕經(jīng)后婦女分別進(jìn)行評價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)前婦女中，O-RADS 和O-RADS聯(lián)合血清CA125 和人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）的靈敏度分別為92.2%和94.8%，特異度分別為91.8%和93.4%，準(zhǔn)確度分別為91.9%和93.8%。在絕經(jīng)后婦女中，O-RADS、O-RADS 聯(lián)合血清CA125 和HE4 的靈敏度分別為94.8%和95.8%，特異度分別為83.9%和93.6%，準(zhǔn)確度分別為90.5%和95.6%。O-RADS 聯(lián)合CA125 和HE4 在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于O-RADS（均P＜0.05）。該研究認(rèn)為O-RADS 提供標(biāo)準(zhǔn)化的超聲術(shù)語，在AMs 中具有較高的靈敏度。O-RADS 聯(lián)合CA125、HE4 診斷AMs 時(shí)，提高了靈敏度和特異度，對AMs 的早期發(fā)現(xiàn)可能有幫助，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。除此之外，Wu 等[28]及Xie 等[29]研究均證實(shí)了CA125的加入提高了O-RADS 區(qū)分卵巢良性和惡性腫瘤的能力。然而，他們研究也存在不同之處。Xie 等[29]研究是在腫瘤中心進(jìn)行的，而Wu 等[28]研究包括來自綜合性醫(yī)院的女性，這導(dǎo)致Xie 等[29]研究惡性腫瘤率高于Wu等[28]研究（59.4%比29.6%）。

少數(shù)研究對O-RADS 進(jìn)行了亞分類研究。Cao等[30]試著將O-RADS 4 類病變細(xì)分為兩大類，包含病變的O-RADS 4a 類為規(guī)則的多房囊腫和光滑實(shí)性腫塊，其惡性風(fēng)險(xiǎn)低于20%，而包含病變的O-RADS 4b 類為單房和多房囊腫，但含有實(shí)性成分，其惡性風(fēng)險(xiǎn)高于40%。亞分類后，準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度分別為90.6%、96.1%、88.4%，AUC 略有升高。該研究者認(rèn)為亞分類提高了部分O-RADS 4 類惡性病變的特異度，有利于更好地對中間風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，而更好的分層對確定手術(shù)策略和手術(shù)等待時(shí)間有很大幫助。

Basha 等[31]研究結(jié)果顯示O-RADS 對惡性腫瘤的靈敏度明顯高于GI-RADS和IOTA（96.8%、92.7%、92.1%，P=0.003、0.0007），但特異度略低（分別為92.8%、93.6%、93.2%，P＞0.05）。O-RADS、GI-RADS 和IOTA 的觀察者一致性相似（Kappa 值分別為0.77、0.69 和0.63），O-RADS 的觀察者一致性傾向高于GI-RADS 和IOTA。O-RADS 的高靈敏度，主要?dú)w因于O-RADS 提供了全面的描述和解釋，以確定哪些AMs 不需要隨訪、保守性隨訪或手術(shù)切除。O-RADS 和IOTA 的惡性腫瘤率與以往文獻(xiàn)中推薦的惡性腫瘤率相當(dāng)，但GI-RADS的惡性腫瘤率更高。相比之下，IOTA SR 和GI-RADS沒有提供足夠的后續(xù)指南。

Guo 等[24]研究結(jié)果表明，高級(jí)和初級(jí)超聲醫(yī)師的O-RADS 系統(tǒng)AUC 分別為0.90 和0.89。相比之下，Wu等[32]卻認(rèn)為高級(jí)超聲醫(yī)師O-RADS 系統(tǒng)的AUC 明顯優(yōu)于初級(jí)超聲醫(yī)師。這種差異可能是由于在婦科超聲方面的訓(xùn)練水平不同。Guo 等[24]研究中的初級(jí)超聲醫(yī)師均有1 年以上的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，而Wu 等[32]研究中的初級(jí)超聲醫(yī)師對婦科超聲的經(jīng)驗(yàn)較少，這可能導(dǎo)致初級(jí)超聲醫(yī)師對O-RADS 的預(yù)測效能相對較低。Wu等[32]研究數(shù)據(jù)顯示，即使是經(jīng)驗(yàn)不足的超聲醫(yī)師應(yīng)用O-RADS 系統(tǒng)評估AMs 時(shí)仍然可以獲得較高的靈敏度（0.906～0.969）和陰性預(yù)測值（0.964～0.990）。這說明在臨床上超聲診斷為O-RADS≤3 的附件腫物中，惡性病變較少，避免漏診卵巢癌。而O-RADS 的特異度（0.626～0.826）和陽性預(yù)測值（0.411～0.608）相對較低。

有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)超聲O-RADS 分類系統(tǒng)與超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）相結(jié)合有助于提高附件腫物定性診斷的準(zhǔn)確度，尤其在O-RADS 4～5 類病灶的定性診斷中，CEUS 具有較高的價(jià)值。武佳薇等[33]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)O-RADS 分類診斷O-RADS 4～5類附件病灶良惡性的AUC 為0.72，聯(lián)合CEUS 后調(diào)整O-RADS 分類的AUC 為0.85，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.660，P＜0.001）。

O-RADS不僅能用于定性診斷卵巢腫瘤，且對于不同病理類型卵巢腫瘤的診斷效能亦較好，盧穎瀾等[34]研究得出O-RADS 分類鑒別卵巢良、惡性腫瘤的靈敏度為96.73%（237/245），特異度為86.29%（510/591），AUC 為0.962；鑒別良、惡性上皮-間葉腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤及性索-間質(zhì)腫瘤的靈敏度分別為97.25%（212/218）、90.00%（9/10）及93.33%（14/15），特異度分別為84.96%（339/399）、86.46%（83/96）及85.00%（34/40），AUC分別為0.963、0.926及0.923。

Guo 等[24]、武佳薇等[33]、盧穎瀾等[34]研究發(fā)現(xiàn)，ORADS 與RMI4、IOTA LR2、IOTA SR、GI-RADS、ADNEX等診斷系統(tǒng)相比，O-RADS 靈敏度最高，且其最佳截?cái)嘀禐镺-RADS＞3 類。當(dāng)O-RADS 聯(lián)合CA125、HE4 進(jìn)行診斷AMs 時(shí)，能顯著提高特異度和靈敏度；與CEUS相結(jié)合能極大的提高附件腫物定性診斷的準(zhǔn)確度。因此，O-RADS 能有效彌補(bǔ)初級(jí)超聲醫(yī)師在診斷惡性病變方面的不足，并給超聲醫(yī)師在臨床診斷中提供行之有效的工具和標(biāo)準(zhǔn)，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

Yang 等[35]前瞻性地研究了620 例AMs 患者，采用Kappa 統(tǒng)計(jì)量評估2 位不同年資超聲醫(yī)師對病灶類別、實(shí)性病灶的外部輪廓、囊性病灶內(nèi)部是否存在乳頭狀凸起以及液體回聲等詳細(xì)特征間的一致性。高年資和低年資超聲醫(yī)師對于病灶類型及血流評分的一致性，其研究結(jié)果與Jha 等[36]相同。對于實(shí)性腫物的外輪廓，觀察者間一致性高于Jha 等[36]研究。對于有無實(shí)性成分，該研究的觀察者間一致性較Jha 等[36]差，但最終一致性也處于較高水平。雖然高年資和低年資超聲醫(yī)師對O-RADS 詞匯的解釋和對O-RADS 分類的一致性較好，而對經(jīng)典良性病變的解釋和分類一致性一般。但這些O-RADS 分類的劃分差異對O-RADS 的診斷效能無明顯影響。

3 展望

盡管部分研究評估了O-RADS 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的診斷準(zhǔn)確度和觀察者間一致性[37-40]，但這些研究是回顧性的，因此容易受到患者選擇偏倚的影響，需要一項(xiàng)前瞻性多中心試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證診斷效能，并準(zhǔn)確衡量O-RADS 風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)在各種臨床環(huán)境下對患者管理的影響[32]。

附件惡性腫瘤的患病率隨著年齡和絕經(jīng)后婦女的增加而增加，此外，晚期卵巢癌在這類人群中更常見。然而，根據(jù)目前的O-RADS，不同更年期狀態(tài)的女性并沒有受到不同的對待。根據(jù)ACR O-RADS，O-RADS 4類病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)為10%～50%[23]，這是最具爭議的亞類別。由于絕經(jīng)后婦女卵巢惡性腫瘤的患病率較高，絕經(jīng)后年齡組的O-RADS 4 類病變需要更詳細(xì)的評估和更積極的治療[28]。

大多數(shù)研究結(jié)果均強(qiáng)調(diào)超聲專家的不同專業(yè)水平影響了ACR O-RADS 在評估AMs 時(shí)的可重復(fù)性和準(zhǔn)確度。不同年資的醫(yī)師對指南中的超聲術(shù)語理解存在差異，甚至誤解，造成分類的不一致，影響了該指南在臨床的應(yīng)用。因此有必要進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)指南解讀的相關(guān)培訓(xùn)，尤其是針對低年資醫(yī)師和基層醫(yī)師。

總之，O-RADS 在AMs 的管理中顯示出廣闊的應(yīng)用前景。探討ACR O-RADS 在AMs 評估中的可重復(fù)性和預(yù)測效能，在未來的工作中開展大規(guī)模的前瞻性研究，驗(yàn)證O-RADS 在AMs 評估中的使用和準(zhǔn)確度是極其有必要的。