李毅，周明旺△，陳威，付志斌，盧冠錦，王玉磊，魏長(zhǎng)浩，呂子豪

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050； 2 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030

踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓是多種原因?qū)е迈钻P(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓形成，將滑膜吸入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，嵌頓于關(guān)節(jié)面之間的一類(lèi)病癥?；で额D后，滑膜因關(guān)節(jié)的擠壓而出現(xiàn)損傷，這必然會(huì)使滑膜充血、滲出、水腫，最終產(chǎn)生疼痛［1］。此類(lèi)患者一般有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，在臨床中常被診斷為滑膜炎、關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥等，皆是對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不足。

李盛華教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，岐黃學(xué)者，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)師資格評(píng)審委員會(huì)評(píng)審專家、甘肅省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局隴中正骨學(xué)術(shù)流派傳承人代表人物。李盛華教授從事骨科臨床工作三十余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)正骨手法治療各種骨折、脫位，在國(guó)內(nèi)骨科界久負(fù)盛名。筆者有幸?guī)煆睦钍⑷A教授，現(xiàn)將李盛華教授治療踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 熟悉解剖，心手合一

李盛華教授常告誡學(xué)生要熟記解剖知識(shí)，解剖是骨科醫(yī)師診治疾病的基出。足、踝部由26塊單獨(dú)的足部骨骼和下肢長(zhǎng)骨組成，共構(gòu)成33個(gè)關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)復(fù)合體由距下關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)組成。在正常行走時(shí)踝關(guān)節(jié)復(fù)合體承受大約5倍體質(zhì)量的力，在跑步等活動(dòng)中承受高達(dá)13倍體質(zhì)量的力［2］。踝部關(guān)節(jié)眾多，踝關(guān)節(jié)指的是脛距關(guān)節(jié)［3］，脛距關(guān)節(jié)是一種可動(dòng)關(guān)節(jié)，被一個(gè)薄的關(guān)節(jié)囊覆蓋，上面附著于脛骨和踝部，下面附著于距骨上。通過(guò)3組韌帶賦予關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在日常生活活動(dòng)中，脛腓聯(lián)合限制了脛骨和腓骨之間的運(yùn)動(dòng)，維持骨端之間的穩(wěn)定性。脛腓聯(lián)合由前脛腓韌帶、后脛腓韌帶和骨間脛腓關(guān)節(jié)三部分組成［4-5］。踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)由內(nèi)側(cè)副韌帶（或三角韌帶）支撐，這些是抵抗關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)和外翻應(yīng)力的關(guān)鍵［6］。三角韌帶呈扇形，包括前、后脛距韌帶、脛舟韌帶和脛跟韌帶。外側(cè)副韌帶減少關(guān)節(jié)內(nèi)翻，限制內(nèi)翻應(yīng)力并減少旋轉(zhuǎn)。它們由前、后距腓韌帶和跟腓韌帶組成。前韌帶和后韌帶分別承受足底和背屈下的高張力。這些韌帶為外側(cè)脛距關(guān)節(jié)［7-9］提供了穩(wěn)定性，并且在踝關(guān)節(jié)扭傷等倒置損傷中經(jīng)常受損。跟腓韌帶是脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)之間唯一的直接結(jié)締組織。盡管被稱為“踝關(guān)節(jié)”，但許多關(guān)節(jié)都參與了足部的運(yùn)動(dòng)。步行時(shí)腳踝的活動(dòng)范圍相對(duì)較小，最大30°，下樓梯時(shí)增加到56°［10］。在步行過(guò)程中踝關(guān)節(jié)承受著很高的壓縮力和剪切力［11-12］，但踝部的骨性和韌帶結(jié)構(gòu)使其能夠高度穩(wěn)定地發(fā)揮作用。

滑膜組織是覆蓋在關(guān)節(jié)囊內(nèi)層的疏松結(jié)締組織，由細(xì)胞層和血管層組成。當(dāng)踝關(guān)節(jié)損傷后，關(guān)節(jié)內(nèi)力學(xué)穩(wěn)定性發(fā)生改變進(jìn)而使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)在滑膜中被大量釋放，引起滑膜組織的炎癥反應(yīng)并逐步加重，之后滑膜開(kāi)始增生充血，在關(guān)節(jié)內(nèi)形成積液，最終發(fā)生疼痛、腫脹。

2 筋骨紊亂，穩(wěn)態(tài)失衡

李盛華教授認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓屬中醫(yī)學(xué)“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”范疇，且正常生理狀態(tài)下“筋”“骨”之間存在著一種平衡關(guān)系［13-14］，“筋出槽”“骨錯(cuò)縫”則反映了這一關(guān)系的失衡。經(jīng)筋、骨骼是維持人體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的動(dòng)、靜態(tài)系統(tǒng)［15］。筋骨之間關(guān)系密切，“諸筋者皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”均指出筋與骨的從屬聯(lián)結(jié)關(guān)系，二者不可單獨(dú)而論，明確闡釋了“筋束骨、骨強(qiáng)筋”的平衡統(tǒng)一觀［16］。《靈樞·經(jīng)脈》篇曰：“骨為干，筋為剛”，指出了“筋”“骨”之間相互依存，互為根本的平衡關(guān)系［17］。若打破了這種關(guān)系，形成筋骨失衡的病理狀態(tài)，則必然會(huì)引起一系列的病理變化，如《傷科補(bǔ)要·背脊骨傷》曰：“若骨縫迭出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。”說(shuō)明“骨錯(cuò)縫”后會(huì)致筋損，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)受限的臨床癥狀。如果筋的位置發(fā)生改變也會(huì)造成骨的損傷，即“筋滯”可造成“骨錯(cuò)”［18］。筋絡(luò)骨，骨連筋，因此筋傷會(huì)致骨損，骨損必然伴隨筋傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，嵌頓于關(guān)節(jié)面的滑膜充血、滲出，滲出的炎性物質(zhì)會(huì)刺激游離神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛，與李盛華教授從筋骨理論論述踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓與炎癥介質(zhì)的研究相吻合。筋骨失衡使踝關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭到破壞，大量炎性物質(zhì)滲出刺激神經(jīng)，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛。

3 分析影像，結(jié)合臨床

李盛華教授在帶教過(guò)程中始終強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)要中西并舉，靈活運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)，依靠但不依賴，將臨床與檢查、檢驗(yàn)有機(jī)結(jié)合。李盛華教授認(rèn)為，診斷疾病要始終以中醫(yī)學(xué)整體觀念為核心，運(yùn)用“司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著、以常衡變”的診斷思維。多年來(lái)，李盛華教授吸納“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手從心轉(zhuǎn)，法從手出”的正骨心法要旨，總結(jié)“正骨八法”和“隴中正骨診法”多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓具有深刻認(rèn)識(shí)，提出：1）有踝關(guān)節(jié)扭傷病史且病程長(zhǎng)達(dá)半年以上；2）踝關(guān)節(jié)處輕度腫脹、背伸疼痛伴活動(dòng)受限；3）X線片顯示踝部諸骨無(wú)明顯損傷，MRI提示有滲出、關(guān)節(jié)積液；4）牽拉彈響后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或疼痛消失；5）經(jīng)過(guò)制動(dòng)聯(lián)合抗炎鎮(zhèn)痛治療效果不佳者。若符合上述5種診斷依據(jù)，可診斷為踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。在臨床上該病與踝關(guān)節(jié)滑膜炎常常難以鑒別。因此李盛華教授認(rèn)為，滑膜嵌頓疼痛程度比滑膜炎重，特別是在某一動(dòng)作時(shí)疼痛加重，而滑膜炎腫脹程度較滑膜嵌頓重。總之，該病診斷務(wù)必以詳細(xì)病史為切入點(diǎn)，結(jié)合患者的癥狀體征，配合影像學(xué)檢查，綜合分析做出疾病診斷。

4 筋脈歸位，骨正筋柔

李盛華教授以隴中正骨學(xué)術(shù)流派“整體辨證、筋骨并重、內(nèi)外兼治、動(dòng)靜互補(bǔ)”的思想為基出［19-20］，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“順于自然、手穩(wěn)法巧、筋骨相通、內(nèi)外兼治、身心并重”的治療法則，完善了隴中正骨手法治療踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，臨床療效顯著。其手法主要分為理筋手法和正骨手法。1）理筋手法：患者取仰臥位，將患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，助手雙手固定踝部上方，操作者左手掌握住足跟將足托起，右手拇指抵住足底，其余四指環(huán)抱足背，先對(duì)患者踝部做縱向拔伸牽引，后用掌根魚(yú)際對(duì)患處施以理筋按揉手法，隨后在牽引下，對(duì)踝部進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)活動(dòng)及背伸趾曲活動(dòng)。2）正骨手法：患者取仰臥位，患肢伸直，在其踝部下放置約6～8 cm的高墊，操作者左手托住后踝，右手握住患者足部，一邊順時(shí)針旋轉(zhuǎn)踝部一邊抬起患肢離高墊約5 cm，然后抽去左手，雙手握住足部給予一定力量垂直向下，使患者足部在垂直于高墊的情況下下落，下落的同時(shí)雙手自然松開(kāi)，使患者足跟自然撞擊高墊。在操作過(guò)程中，囑患者盡量放松，操作者可與患者保持溝通交流，以確?；颊叻潘桑苊庖蚓o張引起的肌肉僵硬而影響施術(shù)效果。

李盛華教授治療該病的手法可總結(jié)為“拔、揉、搖、落”。拔法增大了踝關(guān)節(jié)間隙，使錯(cuò)位的筋骨能夠正確對(duì)位。揉法能夠舒筋活絡(luò)，促進(jìn)踝部氣血運(yùn)行，并有利于炎性物質(zhì)的吸收。搖法可減輕踝部軟組織痙攣、嵌頓。落法利用肢體慣性可改善足部諸骨的微小錯(cuò)位。四法相合使踝部恢復(fù)“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)。

5 典型病例

案張某，女，41歲，2021年3月25日初診。主訴：右踝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限半年余?；颊咴卸啻熙钻P(guān)節(jié)扭傷病史，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足外側(cè)趾骨處疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診經(jīng)激素治療10日后，原患處疼痛感消失，右足內(nèi)踝處出現(xiàn)腫脹、疼痛并伴有紅暈伴活動(dòng)受限。后于2020年10月21日在甘肅某醫(yī)院就診，行MRI檢查示：右踝關(guān)節(jié)積液。第2日于某大學(xué)附屬醫(yī)院就診，行X線片檢查及MRI檢查示：雙足骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常、脛骨后肌腱周緣可見(jiàn)液性信號(hào)影環(huán)繞，踝關(guān)節(jié)周緣軟組織腫脹、滲出?；颊叨嗟厍筢t(yī)，療效欠佳，于2021年3月25日就診于甘肅省中醫(yī)院隴中正骨學(xué)術(shù)流派診室，現(xiàn)癥見(jiàn)：右內(nèi)踝輕度紅腫、疼痛，在某一動(dòng)作時(shí)疼痛加重，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限。李盛華教授通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史，并對(duì)患者踝部功能檢查結(jié)合影像學(xué)資料后，診斷為“踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓”，予隴中正骨手法對(duì)患者進(jìn)行治療后，患者自述疼痛大幅度減輕，可正常下地行走。1周后復(fù)診，患者自述手法操作后第2天，踝部疼痛及腫脹明顯緩解，可正常行走站立，再次給予隴中正骨手法治療。1個(gè)月后隨訪患者病情穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按患者既往曾有多次踝關(guān)節(jié)扭傷病史，連續(xù)發(fā)生的扭傷使得踝關(guān)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)不通，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)。病程延綿，失治誤治，最終踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，打破了筋骨之間的平衡關(guān)系，這是患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓的主要病因。李盛華教授首先運(yùn)用理筋手法對(duì)患處進(jìn)行操作，此法不僅能舒筋活絡(luò)，使局部軟組織處于松弛狀態(tài)，還能消除就醫(yī)給患者帶來(lái)的緊張感［21］，使得下一步的正骨手法能夠更好地實(shí)施。最終通過(guò)正骨手法使踝部筋脈歸位，達(dá)到“骨正筋柔”的平衡關(guān)系。

6 小結(jié)

踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，李盛華教授認(rèn)為，此病屬中醫(yī)學(xué)“筋出槽、骨錯(cuò)縫”范疇，是多種原因?qū)е碌孽钻P(guān)節(jié)處筋骨失衡。因此，治療時(shí)應(yīng)該從整體觀念出發(fā)，以“順于自然、手穩(wěn)法巧、筋骨相通、內(nèi)外兼治、身心并重”為中心治則，以“筋脈歸位，骨正筋柔”為治療目標(biāo)。具體操作手法可總結(jié)為“拔、揉、搖、落”四法，要點(diǎn)在于理筋手法與正骨手法的靈活運(yùn)用，并且在治療過(guò)程中將“身心并重”的治則貫穿始終。隴中正骨手法治療踝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓是李盛華教授對(duì)前人手法的傳承與創(chuàng)新，豐富了隴中正骨診療體系，該手法能改善踝部?jī)?nèi)環(huán)境，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)筋骨平衡，臨床療效顯著。