左高駢，何育風(fēng)，張龍，易樹堅

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530222； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530223

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指椎間盤內(nèi)物質(zhì)的局限性移位超出了正常椎間盤空間范圍，壓迫脊神經(jīng)根，造成神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛、無力、麻木或皮膚感覺異常的一種疾?。?］。根性神經(jīng)痛是LDH的典型表現(xiàn)，常常給患者帶來巨大的痛苦。研究表明，推拿手法對LDH根性神經(jīng)痛具有鎮(zhèn)痛作用，LDH根性神經(jīng)痛患者在早期及時接受治療能得到明顯緩解［2］。現(xiàn)將近年來推拿對LDH根性神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛機制綜述如下：

1 解除神經(jīng)根的機械壓迫

纖維環(huán)的破裂導(dǎo)致髓核突出，對脊神經(jīng)根造成了機械性壓迫刺激，神經(jīng)根受壓容易導(dǎo)致局部微血管的缺血、靜脈充血，這對所涉及神經(jīng)軸突及背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglia，DRG）有損傷，甚至?xí)鹕窠?jīng)細胞的死亡［3-4］。長期、慢性的壓迫對神經(jīng)的傳導(dǎo)速度產(chǎn)生影響，TAKAHASHI等［5］研究表明，處于壓迫狀態(tài)的神經(jīng)根，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)明顯延遲，神經(jīng)電位的上升幅度降低。LI等［6］研究表明，慢性坐骨神經(jīng)受壓可造成DRG神經(jīng)元的損傷，進而可發(fā)展成神經(jīng)纖維化，造成神經(jīng)不可逆損傷。這種局部壓迫也易造成局部神經(jīng)根微循環(huán)的障礙，而神經(jīng)根的長期缺血、缺氧會導(dǎo)致感覺神經(jīng)元功能的永久喪失。研究表明，推拿作用于腰椎局部，可以解除肌肉痙攣，促使小關(guān)節(jié)回位，有效改善下肢循環(huán)，加速血流速度，改善淋巴循環(huán)，達到減輕疼痛，緩解臨床癥狀的目的［7-11］。運動類、整復(fù)類手法的應(yīng)用，使得神經(jīng)根與突出物產(chǎn)生相對位移，可以松解神經(jīng)根與突出物的粘連，軟化炎性粘連的軟組織，使神經(jīng)根的缺氧、缺血狀況得到改善，從而緩解疼痛。推拿治療后，患者腰背肌力量得到提高，雙側(cè)肌肉的平衡協(xié)調(diào)性得以調(diào)整，腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定得以恢復(fù)［12-13］。有研究者在三維有限元模型上進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在進行斜板法、按壓法等手法干預(yù)后，患者腰椎椎體、椎間盤、纖維環(huán)均產(chǎn)生了一定程度的位移，這種位移在一定程度上緩解了突出物對局部神經(jīng)根的壓迫［14-17］。

2 調(diào)節(jié)細胞因子

LDH伴有的根性神經(jīng)痛除了機械壓迫外，細胞因子也扮演著重要的角色。一方面，在突出物的壓迫下，局部神經(jīng)根水腫，產(chǎn)生神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，進而引起神經(jīng)性疼痛；另一方面，突出物并沒有直接壓迫神經(jīng)根，而是因為纖維環(huán)及髓核自身的炎性反應(yīng)，將炎癥因子分泌到局部神經(jīng)根周圍，刺激神經(jīng)根并導(dǎo)致神經(jīng)根自身的炎癥反應(yīng)，引起疼痛。

促炎細胞因子主要有腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素6（Interleukin-6，IL-6）。TNF-α由突出的髓核產(chǎn)生，隨后TNF-α進入局部循環(huán)中刺激神經(jīng)根，激活DRG，致使神經(jīng)內(nèi)膜巨噬細胞和附屬神經(jīng)膠質(zhì)細胞主動分泌TNF-α，發(fā)展并維持神經(jīng)性疼痛［18-19］。IL-1β、IL-6是強烈的促炎細胞因子，與疼痛的發(fā)病關(guān)系最為密切。由于髓核的炎癥反應(yīng)，激活了神經(jīng)膠質(zhì)細胞及DRG神經(jīng)元過表達IL-1β、IL-6，導(dǎo)致初級感覺神經(jīng)元神經(jīng)纖維敏化，引起疼痛超敏反應(yīng)［20-21］。因此，下調(diào)促炎細胞因子的表達是減輕疼痛的有效辦法。

研究表明，推拿干預(yù)可以有效下調(diào)促炎細胞因子的表達。楊杰科等［22］研究表明，推拿治療可下調(diào)TNF-α、IL-1β的表達水平，減輕機體炎癥反應(yīng)。張其云等［23］研究表明，推拿治療14天后，患者IL-1β、IL-6明顯降低。梁英業(yè)［24］研究表明，推拿通過干預(yù)MiRNA-146a/Toll樣受體4途徑，上調(diào)miRNA-146a的表達進而抑制TLR4信號通路的活化，從而下調(diào)TNF-α、IL-6的表達。韋斌麗等［25-26］研究表明，推拿通過抑制磷酸化P38絲裂原活化蛋白激酶（P-P38MAPK）、細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ERK）的表達，進而下調(diào)TNF-α、IL-1β、IL-6的表達，達到減輕炎癥性刺激的目的。研究表明，推拿對其他類型的細胞因子具有調(diào)控作用，可以有效下調(diào)LDH患者血漿血環(huán)素B2水平［27］。楊得光［28］以李氏推拿手法治療LDH患者，患者降鈣素相關(guān)基因肽、前列腺素E2含量明顯降低。林志剛等［29］研究表明，推拿可下調(diào)DRG神經(jīng)元上的嘌呤能配體門控離子通道3受體的表達，達到鎮(zhèn)痛目的。

3 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)

自身免疫反應(yīng)是LDH神經(jīng)根病的重要原因。由于椎間盤自身的特殊性，導(dǎo)致髓核與人體免疫系統(tǒng)處于一種隔離狀態(tài)，當(dāng)椎間盤由于各種原因?qū)е峦鈱永w維環(huán)的破裂，髓核暴露出來，人體免疫系統(tǒng)將髓核識別為“非己”成分，進而產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)［30］。在正常椎間盤組織中極少能檢測出免疫細胞和免疫球蛋白，但是在LDH患者的椎間盤中，CD4+T細胞、CD3+T細胞、自然殺傷細胞（nature killer cell，NK）的表達均高于正常人，CD4+/CD8+比值亦高于正常人［31-32］；巨噬細胞及輔助T細胞17高度表達［33］；同時在椎間盤組織中檢測出免疫復(fù)合物的存在［34］，且免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）呈高表達［35］。劉成等［36］對椎間盤突出型大鼠進行研究，發(fā)現(xiàn)實驗組大鼠的椎間盤檢測出抗原抗體復(fù)合物，且IgG、IgM表達大于對照組。除此之外，免疫細胞分泌的細胞因子刺激并誘導(dǎo)T、B細胞的活化，參與適應(yīng)性免疫反應(yīng)過程；T細胞活化后分泌的細胞因子又可以刺激和募集免疫細胞到達椎間盤損傷部位，加重局部炎癥反應(yīng)；B細胞活化后產(chǎn)生抗體，特異性識別“非己”的髓核，形成抗原抗體復(fù)合物，其Fc段與補體C1q段結(jié)合后激活補體經(jīng)典途徑，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細胞死亡。

因此，減輕免疫反應(yīng)是推拿治療的方向。李靜［37］研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療后，LDH患者外周血清中IgG和IgM含量較治療前下降，說明推拿能減輕LDH患者的免疫反應(yīng)。張明順等［38］基于蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，α-1酸性糖蛋白在LDH患者中高表達，推拿治療后其含量明顯降低，而α-1酸性糖蛋白對調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)具有重要作用，因此可以將α-1酸性糖蛋白的含量作為評估推拿調(diào)節(jié)LDH患者免疫反應(yīng)療效的指標之一。孟利鋒等［39］研究發(fā)現(xiàn)，以補腎培元的推拿療法治療老年LDH患者28天后，其CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值均較治療前下降，說明推拿可以有效調(diào)節(jié)LDH的免疫反應(yīng)。崔瑾等［40］研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以調(diào)節(jié)LDH患者的CD4+/CD8+比例，下調(diào)血清IgG、IgM含量。

4 中樞性鎮(zhèn)痛

4.1 脊髓水平 陳水金等［41］研究表明，推拿可以抑制脊髓N-甲基-D-天冬氨酸受體2B亞基蛋白的表達，從而抑制脊髓背角中樞的敏化反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛作用。林志剛等［42-43］研究表明，推拿可以抑制DRG神經(jīng)元中神經(jīng)激肽1受體（neurokinin-1 receptor，NK-1R）蛋白和P物質(zhì)（substance-P，SP）的表達，減少NK-1R與SP在脊髓背角的結(jié)合，恢復(fù)脊髓背角細胞的場電位，抑制中樞的敏化反應(yīng)，達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

4.2 腦水平 曹淑華等［44］研究發(fā)現(xiàn)，選取膀胱經(jīng)穴位進行點壓后，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、豆?fàn)詈?、前扣帶回信號顯著升高，而豆?fàn)詈耸悄X內(nèi)阿片受體的高度匯集區(qū)域，因此可以提示推拿后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的腦水平變化在此處產(chǎn)生。元唯安等［45］對推拿治療有效的LDH患者的腦區(qū)進行研究，發(fā)現(xiàn)其對患者右側(cè)額葉的額中回及額下回、右側(cè)小腦扁桃體區(qū)域有抑制作用，提示鎮(zhèn)痛作用的發(fā)生與這些區(qū)域有關(guān)。賴淑華等［46］研究發(fā)現(xiàn)，在推拿治療后，患者腦區(qū)的雙側(cè)枕上回、左側(cè)枕中回、雙側(cè)楔葉、左側(cè)距狀回ALFF值升高，表明推拿鎮(zhèn)痛效應(yīng)在這里發(fā)生。這與大腦皮層-邊緣系統(tǒng)通路對疼痛信號的整合并產(chǎn)生痛感相符合。

5 調(diào)節(jié)負面情緒

長期慢性的神經(jīng)性疼痛不僅對患者的身體有負面影響，還更容易對患者的心理健康產(chǎn)生負面影響［47-49］。隨著LDH發(fā)病的年輕化，其所導(dǎo)致的負面情緒對青壯年患者的影響較大，多數(shù)患者伴有恐動征，心理上更易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。推拿在緩解患者軀體疼痛的同時，還能在一定程度上緩解負面情緒。雷龍鳴等［50］研究發(fā)現(xiàn)，推拿后，慢性束縛應(yīng)激性大鼠海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子蛋白表達升高，這可能是推拿起到抗抑郁作用的機制之一。李征宇等［51］研究表明，揉按委中穴可以興奮腦內(nèi)愉悅回路雙側(cè)杏仁核、雙側(cè)下丘腦，起到中樞調(diào)節(jié)作用。

6 討論

LDH伴根性神經(jīng)痛的臨床發(fā)病率較高，如得不到規(guī)范化治療，將會影響患者的生活質(zhì)量，嚴重者會致殘。目前，醫(yī)學(xué)界對本病的發(fā)病機制尚未完全闡明，但該病診斷明確，且保守治療效果顯著。國內(nèi)外研究表明，保守治療本病多以臥床休息為主，再配合脫水消炎止痛藥物。推拿等中醫(yī)外治法操作簡單，臨床效果明顯，已成為多數(shù)患者首選的治療方案。

推拿是以醫(yī)者之力作用于患者疼痛位置，將力學(xué)信號傳遞轉(zhuǎn)化成人體的生物信號，在病變部位產(chǎn)生生物力學(xué)及化學(xué)反應(yīng)，起到治療作用。推拿以松筋、解結(jié)、復(fù)位為特色，無論是急性期還是LDH神經(jīng)根癥狀復(fù)發(fā)期，均有療效。松筋治療對局部肌肉進行松解，如先點按臀部肌群，可以更易松解腰部肌群，腰骶部的髂腰肌、豎脊肌是推拿的重點。解結(jié)治療是對病變局部肌肉產(chǎn)生的結(jié)節(jié)、條索狀物、壓痛點等特殊解剖點應(yīng)用彈撥、點按等強刺激類手法，以加強松筋的效果。如L4～5、L5～S1突出型患者，常在腰骶及髂翼外側(cè)有此類解剖點，松筋之后在此處進一步加強解結(jié)治療，對緩解疼痛有奇效。而復(fù)位手法因醫(yī)家流派的不同，產(chǎn)生了較多種類的復(fù)位手法，可根據(jù)患者肌肉緊張程度、錯位方向，以及影像學(xué)資料進行選擇。

推拿治療LDH根性神經(jīng)痛療效明確，有調(diào)節(jié)神經(jīng)根與突出物的解剖位置、細胞因子、免疫反應(yīng)、患者負面情緒的作用，且有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但目前多從信號通路入手，研究推拿對神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)機制，缺乏更充分的證據(jù)來證明推拿的作用機制。今后的相關(guān)研究應(yīng)從多方面深入研究推拿鎮(zhèn)痛機制，如神經(jīng)免疫學(xué)機制、自我“還納”機制、神經(jīng)傳導(dǎo)機制、脊髓及大腦機制等。