魏薇 孫振濤 何士鳳 朱澤飛 王寧 曹亞楠

日間手術(shù)是指患者住院手術(shù)不超過24 h 的手術(shù)模式。日間手術(shù)模式具有效率高、成本低、質(zhì)量高等特點，有利于提升病床周轉(zhuǎn)率、減少患者等待時間、減少費用負擔(dān)、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源、減少創(chuàng)傷、加速康復(fù)，在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中具有重要的實踐意義。未來醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展將成為重點，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，隨著醫(yī)保付費改革的推廣和深化，日間手術(shù)已經(jīng)成為未來手術(shù)的主要發(fā)展方向之一。日間手術(shù)在政策支持、患者需求等方面有較大優(yōu)勢。但也存在社會對日間手術(shù)認識不足、高質(zhì)量醫(yī)療資源短缺、醫(yī)保政策和質(zhì)量管理等方面的問題。SWOT 是優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機會（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats）的縮寫，SWOT 分析通過對系統(tǒng)各種影響條件進行客觀綜合分析，幫助做出發(fā)展策略[1]。本文旨在通過對日間手術(shù)現(xiàn)狀的SWOT 分析，幫助發(fā)現(xiàn)日間手術(shù)存在的潛在問題，制訂相應(yīng)的日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展管理創(chuàng)新策略。

1 研究方法

本研究主要采用SWOT 分析方法，結(jié)合文獻綜述和專家意見，對日間手術(shù)運營管理創(chuàng)新及瓶頸進行評估和分析。

首先是收集相關(guān)文獻和數(shù)據(jù)，了解日間手術(shù)運營管理的現(xiàn)狀和存在的問題。然后，通過專家采訪等方式，獲取專家和從業(yè)人員對于日間手術(shù)運營管理的看法和意見。接著，將收集的信息和數(shù)據(jù)進行SWOT 分析，形成對于日間手術(shù)運營管理創(chuàng)新及瓶頸的評估結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)勢

（1）成本效益高：相比傳統(tǒng)住院手術(shù)，日間手術(shù)的費用更低，且可以節(jié)省住院費用和床位費用，減少了醫(yī)療資源的浪費。（2）減少院內(nèi)感染：日間手術(shù)患者不需要長期住院，可以減少感染的風(fēng)險。（3）快速康復(fù)：日間手術(shù)時間效益高，患者可以快速康復(fù)，盡早回歸正常生活。（4）提質(zhì)增效：通過預(yù)約管理、手術(shù)流程優(yōu)化、合理調(diào)配手術(shù)室資源等，日間手術(shù)提高了手術(shù)設(shè)施和設(shè)備利用率，提高了效率。

2.2 劣勢

（1）患者對日間手術(shù)缺乏了解和信任：較多患者對日間手術(shù)存在認識上的誤區(qū)，有患者認為住院治療更好。（2）管理難度大：日間手術(shù)需要醫(yī)院進行復(fù)雜的管理和協(xié)調(diào)工作，包括術(shù)前檢查、多學(xué)科評估會診、手術(shù)室、病理科、日間病房等多方面的協(xié)調(diào)。（3）需要良好的醫(yī)療設(shè)備：日間手術(shù)需要先進醫(yī)療設(shè)備的支持。（4）需要高技術(shù)專業(yè)人才：包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等。缺乏高技術(shù)專業(yè)人才會影響手術(shù)的質(zhì)量和安全性。

2.3 機會

（1）醫(yī)療保險政策正逐步向日間手術(shù)模式傾斜。（2）醫(yī)療成本和住院治療時間的壓力，使得日間手術(shù)成為趨勢。（3）日間手術(shù)可以提供更加靈活的手術(shù)選擇，增加患者選擇的機會。

（4）通過技術(shù)和教育可以促進提高社會公眾對日間手術(shù)的正確認識。（5）人工智能和數(shù)字化手術(shù)手段的進步，使日間手術(shù)效率更高、更安全。

2.4 威脅

（1）日間手術(shù)過分求快可能存在安全風(fēng)險，容易導(dǎo)致操作失誤。（2）日間手術(shù)需要密切監(jiān)測患者的情況，如果監(jiān)測不到位可能會影響患者的安全，醫(yī)療糾紛的風(fēng)險也隨之增加。（3）過分追求日間手術(shù)成本的低價，忽略醫(yī)療品質(zhì)的要求，也可能會增加復(fù)發(fā)住院的風(fēng)險。（4）制度流程缺陷，影響日間手術(shù)的穩(wěn)定發(fā)展。

3 討論

日間手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，患者對高質(zhì)量醫(yī)療的需求不斷增加，但現(xiàn)階段醫(yī)療資源有限，住院床位緊張，采用日間手術(shù)的方式可以將一部分手術(shù)轉(zhuǎn)化為日間手術(shù)，緩解醫(yī)患矛盾，提高患者就醫(yī)體驗。相比傳統(tǒng)住院手術(shù)，日間手術(shù)的費用更低，且可以節(jié)省床位費等住院費用，減少了醫(yī)療資源的浪費，日間手術(shù)能夠有效降低患者隱形社會成本支出[2]。日間手術(shù)時間效益高，患者可以快速康復(fù)，盡早回歸正常生活；患者不需要長期住院，可以減少感染的風(fēng)險。通過日間手術(shù)的開展，將有限的醫(yī)療資源充分利用，有助于各種手術(shù)資源的利用提升，并有利于分級診療和醫(yī)療協(xié)作。同時日間手術(shù)也是醫(yī)療科技進步的體現(xiàn)，通過采用先進的醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)技術(shù)，可以提高手術(shù)成功率和治療效果，手術(shù)和麻醉技術(shù)的進步也使越來越多更復(fù)雜的三四級手術(shù)患者能夠安全地進行日間手術(shù)。日間手術(shù)可以進一步推動服務(wù)流程的完善，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高服務(wù)的安全性和質(zhì)量，是一種加強醫(yī)療服務(wù)體系的實踐。總之，日間手術(shù)的開展可以順應(yīng)患者需求，作為一項新型醫(yī)療服務(wù)模式，日間手術(shù)為創(chuàng)新、降低成本和創(chuàng)造價值提供了極具發(fā)展前景的途徑。在北美和歐洲國家，日間手術(shù)中更復(fù)雜的外科手術(shù)的數(shù)量和具有不同并發(fā)癥的患者數(shù)量都在增加，復(fù)雜手術(shù)納入日間手術(shù)也變得越來越普遍。

我國于20 世紀初開始開展日間手術(shù)，政府自2015 年把日間手術(shù)納入國家醫(yī)改范圍，出臺了系列政策，對我國日間手術(shù)規(guī)范化發(fā)展起到了巨大的推動作用。日間手術(shù)的推廣在全國不斷加強，2021 年，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18 號）明確指出：“推進醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新，大力推行日間手術(shù)，提高日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例。[3]”醫(yī)療機構(gòu)也在積極研究、推廣和開展相關(guān)服務(wù)，為不同患者提供更多元化、更便捷化的醫(yī)療選擇。

全國日間手術(shù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前， 618 家三級醫(yī)院（占比80.16%）開展了日間手術(shù)，總量為 177.24 萬臺（占91.29%），153 家二級醫(yī)院（占比19.84%）開展了日間手術(shù)，總量為16.91 萬臺（占8.71%）。級別高的醫(yī)院通常具有更多的專科醫(yī)生和先進的醫(yī)療設(shè)備資源，能夠處理更復(fù)雜和困難的手術(shù)案例，日間手術(shù)量也較高[4]。目前，日間手術(shù)的報銷率在很多省市還比較低，比如術(shù)前門診檢查很多還不能報銷，許多可以納入日間手術(shù)的疾病，由于醫(yī)療保險不能支付只能作為擇期手術(shù)進行管理。另外，許多關(guān)鍵的日間手術(shù)環(huán)節(jié)，包括術(shù)前評估、術(shù)后隨訪都不在醫(yī)療報銷范圍。一方面降低了這些醫(yī)療質(zhì)量安全重要環(huán)節(jié)的價值，另外，也會對日間手術(shù)的健康發(fā)展存在不良影響[5]?？傊?，目前的突出問題在于日間手術(shù)的實施尚不夠普及，日間手術(shù)總體占比偏低（18.98%）。尤其是國內(nèi)各個地區(qū)日間手術(shù)發(fā)展水平不均衡。特別是對日間手術(shù)范疇理解還存在偏差、執(zhí)行不規(guī)范、與醫(yī)療保險支付銜接不暢等。

目前日間手術(shù)存在的問題主要集中在以下幾個方面。

首先，患者對日間手術(shù)缺乏了解和信任：患者可能對日間手術(shù)存在認識上的誤區(qū)，或認為住院治療更好。另外，日間手術(shù)還存在就診流程煩瑣、日間手術(shù)整體流程感知不足、術(shù)后疼痛管理不足、出院后康復(fù)支持不足等問題[6]。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該從日間手術(shù)安全、方便、快捷等特點入手加大院外的宣傳力度[7]。

其次，日間手術(shù)需要醫(yī)院進行復(fù)雜的管理和協(xié)調(diào)工作，包括術(shù)前檢查、評估會診、手術(shù)室、病理科、病房等諸多部門的綜合協(xié)調(diào)，存在各種困難因素。需要協(xié)調(diào)滿足各方的需求，通過合理優(yōu)化，科學(xué)設(shè)置門診的術(shù)前各項檢查、會診流程，做好日間手術(shù)流程宣教，接診、麻醉、日間病房、日間手術(shù)及出院等各環(huán)節(jié)醫(yī)生護士無縫對接；日間手術(shù)涉及的各個相關(guān)科室、手術(shù)室、麻醉科密切配合，責(zé)任分工明確，溝通流暢；特別是日間術(shù)后回訪工作以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的綜合提升，有助于保障患者安全，提高日間手術(shù)質(zhì)量[8]。日間手術(shù)流程的一些重要環(huán)節(jié)，如術(shù)前麻醉評估、全流程信息保障、出院后延續(xù)服務(wù)都需要進一步完善[6]。因此，建議成立專門的日間手術(shù)運營管理中心，統(tǒng)一協(xié)調(diào)門診、手術(shù)室、檢驗科、影像科、病理科學(xué)科，系統(tǒng)聯(lián)動，分工協(xié)作，提高效率，提升患者滿意度。

另外，日間手術(shù)開展依賴于微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，日間手術(shù)其實是加速康復(fù)外科理念的具體體現(xiàn)[2]。實現(xiàn)了從患病到出院的快速恢復(fù)，在這其中各種高端先進的醫(yī)療設(shè)施如各種機器人技術(shù)、手術(shù)智能輔助設(shè)施的應(yīng)用，對于手術(shù)精準度的提升，出血、損傷等手術(shù)風(fēng)險的降低，手術(shù)效率的提高都具有極大的幫助。特別是現(xiàn)代影像技術(shù)的進步，如磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）、電子計算機斷層掃描（computed tomography， CT）、正電子發(fā)射計算機斷層顯像 （positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等普及應(yīng)用極大提高了診斷的準確率和效率，各種人工智能輔助診斷技術(shù)、全新的醫(yī)療監(jiān)測設(shè)施、麻醉機器人等的應(yīng)用，全方位提升了日間手術(shù)的質(zhì)量和效率[9]。加速康復(fù)路徑的實施允許復(fù)雜的外科手術(shù)轉(zhuǎn)向日間手術(shù)模式。其他因素包括并發(fā)癥的優(yōu)化、患者和家庭教育、術(shù)前最少禁食時間、使用快速通道麻醉技術(shù)、肺保護性機械通氣、維持體液平衡以及多模式疼痛、惡心和嘔吐預(yù)防[10]?？傊?，日間手術(shù)需要先進醫(yī)療設(shè)備的支持，需要高技術(shù)專業(yè)人才，包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士等，要創(chuàng)新思維、深入思考、認真學(xué)習(xí)，切實提升外科技術(shù)和手術(shù)質(zhì)量，將越來越多的擇期住院手術(shù)日間化。先進醫(yī)療設(shè)備和高技術(shù)專業(yè)人才是日間手術(shù)的基石，對于保障醫(yī)療質(zhì)量和安全至關(guān)重要。

目前，國內(nèi)日間手術(shù)在多個方面和發(fā)達國家比較都還有較大的差距，日間手術(shù)綜合質(zhì)量管理需要進一步提升加強：比如入院前麻醉評估完成率較低，日間手術(shù)后延伸醫(yī)療服務(wù)提供不足等等。日間手術(shù)如何提升服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全？需要從制度完善、管理深化、流程順暢、質(zhì)量提升等方面入手，進一步完善各種標準，特別是日間手術(shù)的準入標準，日間文書質(zhì)控標準、日間麻醉管理、手術(shù)質(zhì)量控制、各種危機處理預(yù)案、出院延伸服務(wù)規(guī)范等，日間手術(shù)質(zhì)量安全評價體系、日間手術(shù)質(zhì)量管理規(guī)范需要進一步同質(zhì)化，這樣才能持續(xù)進步，健康發(fā)展[11]。國內(nèi)日間手術(shù)的一些質(zhì)控指標目前還有待進一步提升。如并發(fā)癥發(fā)生率（0.26%）、延遲出院率（1.48%）、非計劃再入院率（1.19%）等[5]。所以，推進日間手術(shù)發(fā)展不能過分求快，否則可能存在安全風(fēng)險，容易導(dǎo)致操作失誤。另外，日間手術(shù)需要對患者的情況密切監(jiān)測，監(jiān)測不到位會存在安全隱患，醫(yī)療糾紛風(fēng)險也隨之增加。制度流程缺陷，必將危到日間手術(shù)安全。日間手術(shù)患者離院后，院外的延伸醫(yī)療和康復(fù)也是一個重要問題，需要進一步提升家庭和社區(qū)的照護水平。有專家建議把虛擬病房理念應(yīng)用于日間手術(shù)，通過信息化手段融合各種系統(tǒng)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)人員分配不同的權(quán)限，可以分別查看檢驗、影像、病程、醫(yī)囑等、責(zé)任醫(yī)護人員可以書寫病程記錄、處理醫(yī)囑、管理相關(guān)檔案等，從而實現(xiàn)全信息化，智能高效完成日間手術(shù)的管理和質(zhì)控，大幅提高效率，通過整合日間手術(shù)術(shù)后隨訪和延伸醫(yī)療平臺，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以隨時查看了解出院患者情況，及時給予術(shù)后指導(dǎo)和專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，加速患者術(shù)后康復(fù)，同時可以整合滿意度評價等各項內(nèi)容[8]。然而，在日間手術(shù)管理中，手術(shù)前較多通過檢查指引單引導(dǎo)患者進行相關(guān)檢查；手術(shù)后經(jīng)常采用的是電話隨訪，這使得患者在檢查過程中很容易遺漏相關(guān)檢查，可能因多次詢問和勞碌而致使?jié)M意度下降。單純電話隨訪存在工作量大，耗時耗力等問題[12]；另外還可能被誤判騷擾、詐騙電話，存在號碼屏蔽等等，發(fā)生失訪，顯著影響醫(yī)療質(zhì)量。所以，采用信息化的智能管理系統(tǒng)，可明顯提高管理質(zhì)量，提高滿意度[13]?；谛畔⒒h程服務(wù)的智能隨訪，有助于提高患者隨訪頻次，降低再就診率，提升滿意度[14]。

日間手術(shù)的基石是安全，保障安全必須做到精細化管理，重視質(zhì)量評估體系建設(shè)和日間手術(shù)準入標準的規(guī)范，提高日間手術(shù)占比需要以日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量和安全為首要前提。實踐表明，集中管理的效果更理想，不僅相關(guān)流程銜接更加流暢，而且對應(yīng)可以提高手術(shù)室效率，提升醫(yī)療質(zhì)量，提高各方滿意度[15]。建立以麻醉醫(yī)生為主導(dǎo)的日間手術(shù)中心有利于日間手術(shù)安全高效地開展[16]。建議建立包括醫(yī)院級管理體系、日間手術(shù)專項管理體系和手術(shù)科室級質(zhì)量安全管理體系的三級監(jiān)管體系[17]，以進一步保障日間手術(shù)安全有序的發(fā)展。

日間手術(shù)質(zhì)量控制至關(guān)重要，要抓住日間手術(shù)質(zhì)控的主要矛盾，明晰質(zhì)控關(guān)鍵點，建立PDCA 管理體系，減少潛在醫(yī)療風(fēng)險。在關(guān)鍵質(zhì)控點嚴格把控的同時注重反饋和改進，形成良性循環(huán)，杜絕不良事件，PDCA 質(zhì)控點管理和信息化閉環(huán)的有助于提高工作效率，提升了日間手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理[18]。信息化是日間手術(shù)安全的支撐，質(zhì)控程序需要智能化、信息化，各個質(zhì)控要素通過智能信息系統(tǒng)，自動提取數(shù)據(jù)，自動形成質(zhì)量工具圖表。如：患者選擇和評估、日間手術(shù)設(shè)施和設(shè)備、日間手術(shù)團隊的資質(zhì)和培訓(xùn)、麻醉管理、消毒和無菌技術(shù)、術(shù)后護理和隨訪、質(zhì)量指標的監(jiān)測和評估等，特別是手術(shù)預(yù)約取消、非計劃二次手術(shù)、日間手術(shù)改住院手術(shù)、非計劃再入院、死亡病例、醫(yī)療文書缺陷等[19]。同時應(yīng)定期對質(zhì)量安全指標進行分析，并在實踐中通過PDCA 循環(huán)持續(xù)改進，提高手術(shù)的安全性、有效性和患者滿意度。

綜上所述，日間手術(shù)具有許多優(yōu)勢，在提高效率和患者滿意度方面具有巨大潛力。同時面臨技術(shù)創(chuàng)新不足、醫(yī)保和風(fēng)險管理等諸多挑戰(zhàn)和機會。應(yīng)當(dāng)因地制宜，通過流程創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、科技創(chuàng)新，完善相關(guān)政策和標準，加強人員培訓(xùn)和設(shè)備更新，創(chuàng)新日間手術(shù)管理和運營機制，關(guān)注患者術(shù)后需求，保障圍術(shù)期安全，持續(xù)創(chuàng)新，促進日間手術(shù)高質(zhì)量發(fā)展。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷革新和醫(yī)療服務(wù)模式的不斷優(yōu)化，日間手術(shù)將成為重要的醫(yī)療服務(wù)形式，得到更廣泛的推廣和應(yīng)用。