★ 藍(lán)家興 陳謙峰（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為形、氣、神是構(gòu)成人體的三大要素，這三大生命要素是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的統(tǒng)一整體。筆者在前期研究形氣神三位一體關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)上，聯(lián)系《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)藏象膽進(jìn)行深入研究，通過(guò)闡釋膽形、膽氣與膽神的生理病理表現(xiàn)，并進(jìn)一步分析三者之間的密切關(guān)聯(lián)，為臨床診斷膽系疾病提供理論依據(jù)和治療思路。

1 形氣神三位一體生命觀

“形氣神三位一體生命觀”［1］是古人對(duì)于人體生命的真理性認(rèn)知和闡釋，首見(jiàn)于學(xué)術(shù)典籍《淮南子》，其中明確指出：“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也；一失位則三者傷也?！毙?，指的是人體的有形實(shí)體（肉體），包括組織結(jié)構(gòu)、臟腑形體官竅以及人體生命活性物質(zhì)等；氣，指的是充斥在人體生命之中的無(wú)形非實(shí)體性物質(zhì)，其充斥在人體組織結(jié)構(gòu)之中，彌散在有形實(shí)體的周圍；神，作為人體生命的構(gòu)成要素之一，是指主宰人體生命的意識(shí)活動(dòng)，包括人對(duì)外界的感知、反映和思維。這一生命觀包括2層含義，其一，人體生命是由形、氣、神這三大基本要素所構(gòu)成；其二，人體形氣神這三大基本要素是彼此關(guān)聯(lián)且相互影響的一個(gè)整體［2］。中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》被稱為“至道之宗，奉生之始”，我們可以充分運(yùn)用形氣神三位一體生命觀，來(lái)梳理并系統(tǒng)歸納書籍中所蘊(yùn)藏的中醫(yī)基礎(chǔ)理論的思想架構(gòu)，幫助我們從理上開(kāi)竅［3］，更好地探究膽的功能機(jī)理，通過(guò)闡釋膽形、膽氣與膽神的生理病理表現(xiàn)，并進(jìn)一步分析三者之間的密切關(guān)聯(lián)，為臨床診斷膽系疾病提供理論依據(jù)和治療思路。

2 膽之形、氣、神探析

2.1 膽之形探析

膽之形，即膽的腑器實(shí)體?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體的重要臟腑已有初步的解剖認(rèn)知和相關(guān)記載，但囿于當(dāng)時(shí)的歷史背景，具體的生理解剖部位未能明確，但我們依然可以通過(guò)相關(guān)條文內(nèi)容推測(cè)出膽腑的所在部位。如“肝合膽”，可提示膽與肝相連；《靈樞·五色》記述了人體臟腑在面部的分區(qū)，我們可以通過(guò)望診初步判斷人體是哪個(gè)臟腑出現(xiàn)了病變，“肝左者，膽也”表明肝膽在面部反射區(qū)的位置是非常接近的；“膽脹者，脅下痛脹”，可推斷出膽居于脅下。綜上所述，我們可以得出：“膽”是與肝相連、位于脅下之器官，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)之膽囊［4］。

2.1.1 膽之形的生理 《素問(wèn)·金匱真言論》言：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽(yáng)。”可知膽居六腑之首，為陽(yáng)臟。肝膽相表里，同處中焦而偏于右脅?！峨y經(jīng)·四十二難》言：“膽在肝之短葉間，重三兩三銖，盛精汁三合?！蹦懳挥诟沃倘~間，即膽囊窩內(nèi)，受肝之余氣而化貯膽汁（精汁），故稱為中精之腑?！端貑?wèn)·五藏別論》言：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府?！蹦懜接诟?，其形狀為空腔臟器，故屬六腑之一，但其又貯藏膽汁，異于六腑而反類于臟，故名曰奇恒之腑。肝膽其華在爪，開(kāi)竅為目，肝膽與爪和目有著密切的內(nèi)在聯(lián)系。正如《靈樞·本臟》記載：“肝應(yīng)爪，爪厚色黃者，膽厚；爪薄色紅者，膽??；爪堅(jiān)色青者，膽急；爪濡色赤者，膽緩；爪直色白無(wú)約者，膽直；爪惡色黑多紋者，膽結(jié)也?！薄澳肯鹿?，其膽乃橫?！蹦懼S、味苦，致其貯泄又有賴于肝氣之疏泄樞調(diào)?！睹}經(jīng)》曰“肝之余氣泄于膽，聚而成精”，即是對(duì)膽汁生成的明確說(shuō)明?！稏|醫(yī)寶鑒》引《脈訣》云：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精，由是內(nèi)藏精而不泄，外視物而得明，為清凈之腑。”即是對(duì)膽之生理特點(diǎn)的簡(jiǎn)要概括。

2.1.2 膽之形的病理 五臟六腑皆取決于膽，故臟腑之病邪皆可影響于膽。如“肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁”“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿”“胃移熱于膽，亦曰食亦”，等等。膽為中焦之氣樞，能樞暢三焦臟腑之氣，臟腑受邪，皆可影響膽腑，膽腑受邪，亦可影響其他臟腑?！鹅`樞·脹論》記載：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！薄吧茋I，嘔有苦……膽液泄則口苦。”“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》記載：“真氣上逆，故口苦舌干，臥不得正偃，正偃則咳出清水也?！蹦憺橹芯笆⒕懼┤稀?，膽汁味苦，咳則肺氣不利，膽氣沖逆，膽汁隨之上溢，故善太息，口苦舌干，上沖于肺則嘔宿汁或咳出清水，不得正偃（仰臥）。

2.2 膽之氣探析

膽之氣，即彌散在膽腑內(nèi)外并循行布散于體竅的膽氣。膽氣者，為少陽(yáng)春生之氣?！按簹猓憵猓┥齽t萬(wàn)物化安，故膽氣春升，則余臟從之”［5］，膽通達(dá)人體內(nèi)外之陰陽(yáng)，起著調(diào)暢人體氣機(jī)的樞紐作用，由于十一臟皆取決于膽，故膽氣升，則臟腑之氣皆升。

2.2.1 膽之氣的生理 “肝主春，足厥陰少陽(yáng)主治”“少陽(yáng)主膽”，由此可知膽主少陽(yáng)春生之氣，“少陽(yáng)為樞”“少陽(yáng)之陽(yáng)，名曰樞持”，少陽(yáng)司開(kāi)闔，膽氣的初升可以轉(zhuǎn)輸臟腑內(nèi)外之氣，使得各臟腑運(yùn)行和暢，如環(huán)無(wú)端，維持臟腑之間的協(xié)調(diào)平衡。由此可見(jiàn)，膽氣（少陽(yáng)之氣）作為三焦諸臟氣機(jī)升降出入之樞紐的重要調(diào)節(jié)作用。

2.2.2 膽之氣的病理 膽稟陽(yáng)木之氣，其性類肝而剛強(qiáng)?！坝抡邭庑袆t已，怯者則著而為病也?！睔饪捎K，若膽氣充沛，向內(nèi)則可以確保臟腑處于“中和之性”且御邪有力，向外則表現(xiàn)為情志安定，波瀾不驚，對(duì)抗困難挫折的能力就強(qiáng)；若膽氣過(guò)旺，“逆春氣，則少陽(yáng)不升，肝氣內(nèi)變”“怒則氣上”，則會(huì)使得人體氣機(jī)平衡紊亂，出現(xiàn)癥狀如咳嗽、呃逆；“邪之所湊，其氣必虛”，膽氣弱也容易遭受外在不良情志因素的刺激，抵抗外邪的能力大大降低，木郁乘脾，導(dǎo)致消化不良、慢性癥狀綜合征，或木失疏泄而出現(xiàn)陽(yáng)痿、血精等，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所言“怯者則著而為病”。

2.3 膽之神探析

肝之神，即藏于肝臟器的肝魂。膽為中正之官，主決斷，主要表現(xiàn)為在精神意識(shí)方面能夠公平公正地判斷是非，作出合情合理的決策行為。膽神在人體情志調(diào)節(jié)、氣血運(yùn)行及臟腑安定等方面發(fā)揮著獨(dú)特的作用。

2.3.1 膽之神的生理 “五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭?。六腑者，所以化水谷而行津液者也”，可?jiàn)五臟主藏神氣魂魄，而六腑運(yùn)行津液，并主承受傳送五谷，并將五谷精微之氣向上升散供生命活動(dòng)之用［6］。膽性剛直，主乎決斷，不偏不倚，像是中正無(wú)私的官判，能夠監(jiān)查各臟腑的運(yùn)行情況，并且迅速作出判斷，督促引導(dǎo)各臟腑發(fā)揮正常的生理職能。

2.3.2 膽之神的病理 “神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣”，神是生命的主宰，唯有人體精神意識(shí)思維活動(dòng)正常，生命形體才能得到保護(hù)和滋養(yǎng)。神失所養(yǎng)是疾病發(fā)生發(fā)展的重要誘因之一?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》云“二陰一陽(yáng)發(fā)病，善脹心滿善氣”，其中“一陽(yáng)”即膽與三焦也，“其肝大以堅(jiān)，其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張，肝舉而膽橫”，膽病郁而不舒，則為怒，易發(fā)生脘腹脹滿不舒、心下痞硬、時(shí)欲嘆氣等癥。

3 膽形、膽氣、膽神之間的關(guān)系

3.1 膽形與膽氣

“膽汁色青而屬陽(yáng)，木得肝陰所生之氣，有是氣乃有是汁也?！庇纱丝梢?jiàn)，膽汁為肝之余氣所化?！肚Ы鹨健つ懜}論》解釋說(shuō)“膽腑者，主肝也，肝合氣于膽”，即膽汁的形成、分泌與排泄均與肝的疏泄功能密不可分，而肝合氣于膽，所以膽主疏泄功能，可以調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)助三焦氣機(jī)升降正常。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者……口苦嘔宿汁。”由此可見(jiàn)，膽氣虧虛，膽汁外泄到胃則嘔膽汁，膽氣可決定膽汁的固攝和排泄。同時(shí)，膽為中正之官，主決斷，“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”，膽汁旺盛則無(wú)畏懼，可以參與人體精神情志方面的調(diào)節(jié)，對(duì)人體勇氣的形成也起著重要作用。

3.2 膽形與膽神

“形持神以立，神須形以存”“神為身之主”“兩精相搏謂之神”，精、氣、血、津液等生理物質(zhì)是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，一定的情緒表現(xiàn)與一定的生理活動(dòng)相聯(lián)系，情緒的反應(yīng)直接影響生理過(guò)程，不良的情緒因素可導(dǎo)致軀體疾?。?］。《素問(wèn)·奇病論》記載：“此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛，氣上溢，而口為之苦?！薄澳懖≌撸铺?，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數(shù)唾?！闭\(chéng)哉斯言，諸多膽病患者，不僅有生理病理方面的臨床表現(xiàn)，也有情志的不良改變。膽居中焦，居于表里之界，是升降之樞。唯有人體情志平和，形松意充，方可形體康健，膽履其職，此與“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”之法度相自洽。

3.3 膽氣與膽神

“氣為神之臣”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”“神之靈通變化，陽(yáng)氣之精明也”，氣由神使，神由氣生。神可以主導(dǎo)、支配氣之運(yùn)行，氣可以充盈、養(yǎng)護(hù)神機(jī)。膽為中正之官，決斷出焉，其決斷之力關(guān)乎諸臟功能。膽之陽(yáng)氣中正平和，則“神意照體，周身融融”，陽(yáng)氣虛則少陽(yáng)之力升發(fā)不足，神失濡養(yǎng)?？梢?jiàn)唯有升降有度，中正得所，方能神氣相生。

4 病案分析

形氣神三位一體生命觀暗含了辨證論治和整體觀念這2個(gè)中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)。我們?cè)谏匦?、氣、神的基礎(chǔ)上，將人體置于大自然的整體背景當(dāng)中，宏觀系統(tǒng)地分析內(nèi)外環(huán)境對(duì)人體生命活動(dòng)的影響。下面筆者試列舉國(guó)醫(yī)大師朱良春醫(yī)案1則［8］，以供分析和探討。

患者張某，女，56歲。右脅下脹痛不適，時(shí)發(fā)時(shí)止已5年，常因情志抑郁或飲食油膩而使病情反復(fù)。診為膽囊炎并膽道感染，服用各類西藥，整體療效不佳。再次復(fù)發(fā)時(shí)癥狀為往來(lái)寒熱，四肢厥逆，脅下痞硬且疼痛不已，大便稀薄，遍身黃染，舌苔白膩，脈沉弦。證屬寒濕中阻，土壅木郁。方用柴胡桂姜膽草湯，加嚼服生吳茱萸，療效甚佳。除仍有黃疸外，其余癥狀已平。處方（柴胡桂姜膽草湯加減）：柴胡10 g，干姜10 g，桂枝10 g，生牡蠣30 g，瓜蔞仁18 g，龍膽草6 g，生甘草6 g，茵陳30 g，金錢草30 g。再次服用7劑，黃疸消失。之后又服用慢膽除根散（邱志濟(jì)經(jīng)驗(yàn)方：當(dāng)歸30 g，生白芍60 g，柴胡15 g，郁金30 g，茯苓60 g，白術(shù)60 g，吳茱萸15 g，制香附30 g，薄荷10 g，炒梔子15 g，生甘草15 g）6個(gè)月后，B超等檢查未見(jiàn)異常，且隨訪5年身體良好，沒(méi)有復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案當(dāng)中，“右脅下脹痛不適，時(shí)發(fā)時(shí)止已5年”是患者本身生命屬性于外的表現(xiàn)，能夠反映出形氣神三大生命要素的綜合狀態(tài)。膽形的活動(dòng)受到神的主導(dǎo)，由氣在人體周身內(nèi)外循行而實(shí)現(xiàn)。若形體虛衰，氣虛不運(yùn)或精神失調(diào)，可出現(xiàn)“右脅下脹痛不適”；“時(shí)發(fā)時(shí)止已5年”說(shuō)明邪客機(jī)體時(shí)間較長(zhǎng)，患者內(nèi)環(huán)境自愈能力較弱；“常因情志抑郁或飲食油膩而使病情反復(fù)”說(shuō)明了情志與飲食方面使得膽氣郁結(jié)，從而影響與干預(yù)了疾病的向愈。方用柴胡桂姜膽草湯以平調(diào)寒熱、通降氣機(jī)、利膽退黃，恢復(fù)形氣神三位一體的狀態(tài)。本方選用柴胡疏利肝膽，牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，干姜、桂枝振奮胃陽(yáng)，宣化停飲，以解少陽(yáng)往來(lái)之寒，瓜蔞仁平肝逆，龍膽草、茵陳、金錢草均可疏肝郁、退膽黃，用生吳茱萸嚼服，意取溫肝降逆止嘔之功。綜上所述，此醫(yī)案從生命構(gòu)成要素出發(fā)，探討了疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，形、氣、神三大生命要素的異常表現(xiàn)。通過(guò)對(duì)形、氣、神的調(diào)理，使之恢復(fù)正常并達(dá)到三位一體的最佳狀態(tài)［9］。

《靈樞·本神》曰：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽(yáng)而調(diào)剛?cè)?，如是則邪僻不至，長(zhǎng)生久視?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“智者行和節(jié)養(yǎng)生之道，則五養(yǎng)神安，六腑氣調(diào)，經(jīng)脈用營(yíng)，腠理密致，如此疵癘元本不生，八正四邪無(wú)由得至。”要適勞逸，調(diào)情志，節(jié)飲食，慎房事。順應(yīng)四時(shí)節(jié)氣之變，以防外侮之端，在內(nèi)則調(diào)攝精神，舒暢情志，以安于內(nèi)而絕內(nèi)傷之患。切勿以酒為漿，以妄為常，是不可逆于生樂(lè)者也。

5 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)闡釋膽形、膽氣與膽神的生理病理表現(xiàn)，并進(jìn)一步分析三者之間的密切關(guān)聯(lián)，為臨床診斷膽系疾病提供理論依據(jù)和治療思路，論證了形氣神三位一體生命觀可以系統(tǒng)總結(jié)人體生命活動(dòng)規(guī)律，使中醫(yī)理論發(fā)展守正而不迂腐、創(chuàng)新而不離俗，進(jìn)而為將來(lái)的臨床治療提供理論依據(jù)及新的治療與預(yù)防思路，對(duì)于提高臨床診療水平大有裨益。