于 露，張一平，杜兆江

近視已經(jīng)成為世界上常見的眼部疾病之一[1]，全球大約有20 億人患有近視。患病人口可能隨著時(shí)間的推移逐漸增多。在東南亞地區(qū)整體近視的發(fā)生率約為47%[2]。2015 年發(fā)布的報(bào)道指出，東南亞大城市近視的患病率從二戰(zhàn)時(shí)期的20%上升至80%以上[3]。歐洲眼流行病組織公布的近視患病率數(shù)據(jù)顯示：25 歲人群的患病率約為46%。這也表明了歐洲近視患病率的增加[4]。根據(jù)2016 年的Mate 分析預(yù)測到2050 年全球近視患病率預(yù)計(jì)為50%，西歐患病率將達(dá)到56%[5]?；谥鹉暝鲩L的近視率以及近視所帶來的危害，需要采取一些措施來控制近視的增長。要控制近視的增長首先要了解近視的形成機(jī)制以及形成近視的危險(xiǎn)因素，有助于延緩近視率的增長。

1 近視的易感因素研究

1.1 環(huán)境因素

近視與受教育程度之間的關(guān)系一直被研究[6]。一般情況下，近視與受教育程度相關(guān)。受教育程度越高，近視風(fēng)險(xiǎn)越大。研究表明，接受正規(guī)教育的以色列年輕猶太男性近視患病率較高[7]。與之相反的是東亞一些接受教育少的地區(qū)，近視發(fā)病率相對較低，大多數(shù)西方國家的近視率也相對較低[8]。新加坡以發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)和高標(biāo)準(zhǔn)教育水平聞名，其近視患病率也是亞洲患病率最高的國家之一[9-10]。中西方近視率的差異可能也與教育理念差異有關(guān)。東方的父母更關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)成績，鼓勵(lì)孩子長時(shí)間近距離學(xué)習(xí)；西方的父母可能更關(guān)注戶外活動(dòng)及體育鍛煉。這可能也是東部地區(qū)或國家近視高發(fā)的原因[11-12]。一項(xiàng)Meta 分析證實(shí)，花在近距離工作活動(dòng)上的時(shí)間越長，近視概率就會(huì)越高[13]。同時(shí)，這些也說明了長時(shí)間閱讀與近距離工作導(dǎo)致了近視的發(fā)生發(fā)展[7]?？唇鼤r(shí)會(huì)導(dǎo)致物象成像在視網(wǎng)膜之后，長期近距離工作會(huì)促進(jìn)近視的發(fā)展，這一結(jié)論也支持上述討論[10]。

1.2 經(jīng)濟(jì)因素

近視與經(jīng)濟(jì)水平亦相關(guān)。經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的地區(qū)，受教育程度越高，近視的患病率越高。在東亞和東南亞的發(fā)達(dá)國家，17~18 歲完成中學(xué)教育的青少年近視發(fā)病率為80%~90%[13]。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、教育水平落后的地區(qū)，近視發(fā)病率相對較低[14-15]。在東亞和東南亞地區(qū)近視患病率與教育強(qiáng)度幾乎一致。中國的近視率變化可以說明近視與教育普及程度的相關(guān)性。1976 年之后隨著教育大范圍推廣，近視率增幅較快[16]。在中國，因城市與鄉(xiāng)村教育強(qiáng)度的差異導(dǎo)致城市近視率高于鄉(xiāng)村[17]。

1.3 運(yùn)動(dòng)因素

近視也與戶外活動(dòng)時(shí)間相關(guān)。明亮光線下的戶外活動(dòng)可以控制近視的發(fā)展。廣州一項(xiàng)為期3年的實(shí)驗(yàn)表明，每天增加40 分鐘的戶外活動(dòng)近視率可降低20%[18]。一項(xiàng)關(guān)于臺(tái)灣地區(qū)的實(shí)驗(yàn)更加證實(shí)了戶外活動(dòng)對近視的作用[19]。關(guān)于臺(tái)灣地區(qū)的另一項(xiàng)研究也表明了隨著戶外活動(dòng)時(shí)間的增加，臺(tái)灣地區(qū)小學(xué)生視力下降的趨勢發(fā)生逆轉(zhuǎn)：臺(tái)灣地區(qū)近視的患病率從2012 年的49.4%下降到2015 年的46.1%。戶外活動(dòng)不僅可以控制近視的發(fā)展還可以減少近視的發(fā)生[20]。關(guān)于戶外活動(dòng)對近視的作用考慮與多巴胺釋放增加有關(guān)。大量的數(shù)據(jù)支持，多巴胺是一種視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質(zhì)，通過視覺參與信號級聯(lián)，控制眼睛的生長[21]。

戶外活動(dòng)是控制近視較有效的措施之一。在這方面的研究中，還發(fā)現(xiàn)了紫色光（360~400 nm 波長）抑制近視的進(jìn)展。在一項(xiàng)關(guān)于紫光的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，表明了暴露于紫光環(huán)境下不僅可以預(yù)防近視的發(fā)生還可以控制近視的發(fā)展[22-23]。由于近幾十年人們工作和生活習(xí)慣的改變，在室內(nèi)活動(dòng)的時(shí)間逐漸增多，導(dǎo)致戶外活動(dòng)時(shí)間減少，暴露于紫光環(huán)境的機(jī)會(huì)減少，這可能也是近視率有所增長的一個(gè)重要原因。

1.4 遺傳因素

近視具有明顯的家族聚集性。家庭中存在近視患者時(shí)，家庭中其他人群患近視的概率更高，高度近視更是如此[24]。基因被認(rèn)為在近視中占據(jù)重要作用。目前大家比較認(rèn)同的一個(gè)觀點(diǎn)是：父母患有近視，孩子近視的患病率更高[10]。根據(jù)多基因風(fēng)險(xiǎn)評分，與低遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人相比，高遺傳風(fēng)險(xiǎn)的人其近視風(fēng)險(xiǎn)高出40 倍[25]。遺傳因素在近視的發(fā)生發(fā)展中存在重要作用，值得深入深究。

近視常見的形成原因是眼球后部過度生長，而這種生長是由纖維鞏膜重塑形成的，也可以理解成鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)的主動(dòng)重構(gòu)來調(diào)節(jié)眼睛的生長[26]。早期的研究已經(jīng)證明了很多神經(jīng)遞質(zhì)、離子轉(zhuǎn)運(yùn)、物質(zhì)代謝與眼睛的生長和屈光發(fā)育相關(guān)。它們通過視網(wǎng)膜產(chǎn)生了一連串的細(xì)胞信號，調(diào)節(jié)鞏膜生物化學(xué)和眼球生長[27]。絕大多數(shù)通路的具體機(jī)制仍不清楚，但是有一些成分研究已經(jīng)涉及，如視網(wǎng)膜多巴胺機(jī)制。視網(wǎng)膜多巴胺水平受到各種視覺刺激的影響，這些視覺刺激已被證明可以改變眼睛的生長和屈光發(fā)育[21]。視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（RPE）具有與生長調(diào)節(jié)相關(guān)的視網(wǎng)膜分子的受體，這些受體可以合成和釋放與生長調(diào)節(jié)有關(guān)的生長因子和細(xì)胞因子[28]，RPE 可以傳遞視網(wǎng)膜生長信號。與近視相關(guān)的遺傳的研究有很多，但是關(guān)于遺傳在其中的具體作用還需要繼續(xù)探索。

基因與近視相關(guān)這個(gè)結(jié)果毋庸置疑。就目前研究來看，近視絕大多數(shù)是逐漸形成的，其中遺傳因素發(fā)揮重要的作用。

2 近視易感的形成機(jī)制

嬰兒剛出生時(shí)一般是遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著眼球的發(fā)育逐漸趨近一個(gè)正視化的狀態(tài)。在眼球發(fā)育過程中，眼睛的生長受到體內(nèi)平衡控制機(jī)制的調(diào)節(jié)。這個(gè)機(jī)制從神經(jīng)視網(wǎng)膜開始，通過視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜來調(diào)節(jié)鞏膜的生化和機(jī)械性質(zhì)，從而調(diào)控眼球長度的變化，進(jìn)而消除屈光不正[29]。但是在生理過程中可能會(huì)由于各種原因?qū)е卵劬呄蛴诮暊顟B(tài)，需要從了解眼球的發(fā)育出發(fā)剖析其近視的易感機(jī)制。

屈光狀態(tài)是由角膜和晶狀體的屈光力以及眼睛的軸長共同決定的。目前更常見到的是軸性近視，所以主要以此基礎(chǔ)展開了解。新生兒時(shí)期由于眼球發(fā)育不完善處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著年齡的增長視覺發(fā)育逐漸完善，角膜和晶狀體的屈光力趨于穩(wěn)定，眼球逐漸趨于正視狀態(tài)[30]。這個(gè)時(shí)候由于遺傳因素或是外界環(huán)境刺激導(dǎo)致眼軸持續(xù)增長，不斷向近視發(fā)展。眼球的軸向增長與近視息息相關(guān)，在視覺發(fā)育過程中控制眼球的生長對維持視力至關(guān)重要，因此預(yù)防就顯得尤為重要。

3 小結(jié)

隨著科技水平的提高，學(xué)業(yè)壓力、工作壓力的增大，近視人群逐漸增多已經(jīng)成為趨勢。在近視人數(shù)居高不下的情況下，預(yù)防近視的發(fā)病和減緩其進(jìn)展被認(rèn)為是與近視相關(guān)的公共衛(wèi)生干預(yù)措施的優(yōu)先領(lǐng)域。目前很多研究證實(shí)，受教育程度越高、戶外活動(dòng)越少，近視率越高[31]。所以合理的學(xué)習(xí)計(jì)劃及適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)對近視控制顯得尤為重要。同時(shí)，一些參與近視形成的基因也在近視發(fā)展中起到一定作用。對于這類人群可能無法做到“根治”，但是早期篩查、早期干預(yù)是必不可少的，可以有效控制近視的進(jìn)展。近視已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的全球疾病，但是隨著人們普遍認(rèn)識的提高，從其易感因素出發(fā)深入研究其發(fā)病機(jī)制可以為近視防控提供更好的方向。