傅青主與陳士鐸辨治喘證*

俞 邦，覃庭威，張津鋮，張洪春,2

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

傅青主（以下簡(jiǎn)稱傅氏）與陳士鐸（以下簡(jiǎn)稱陳氏）是明末清初有著師承關(guān)系的兩大醫(yī)家。世人皆知傅氏尤擅女科，實(shí)則傅氏對(duì)內(nèi)科亦有造詣，其所著《傅青主男科》非專論男子疾病，而以探討內(nèi)科雜病為主，有獨(dú)特的臨床價(jià)值。陳氏勤于著述，《辨證錄》是其臨床經(jīng)驗(yàn)的專著，書中善用五行生克理論闡釋醫(yī)理，對(duì)臟腑辨證亦有特色。有學(xué)者[1]研究認(rèn)為，傅氏與陳氏為同時(shí)期人，在陳氏自述“遇仙傳書”時(shí)故意將時(shí)間錯(cuò)位，實(shí)則陳氏經(jīng)引薦拜訪過傅氏，傅氏為陳氏辨疑解難，有師承關(guān)系。亦有學(xué)者[2]認(rèn)為傅氏與陳氏為一個(gè)學(xué)術(shù)流派，其學(xué)派醫(yī)學(xué)理論和學(xué)術(shù)體系相當(dāng)完備，在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上具有獨(dú)特的學(xué)術(shù)地位。

喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為特征的病證[3]。傅氏與陳氏對(duì)喘證細(xì)辨虛實(shí)，重視五行與臟腑理論，遣方用藥謹(jǐn)查病機(jī)。目前尚未有研究者梳理歸納其對(duì)喘證的辨治特點(diǎn)，筆者主要對(duì)傅氏所著《傅青主男科·喘證門》和陳氏撰寫的《辨證錄·喘門》中喘證相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行研究，淺談二者對(duì)于喘證的辨治，試為臨床治療喘證提供參考。

1 虛實(shí)錯(cuò)雜，腎為喘根

1.1 喘證多為虛實(shí)夾雜證 傅氏與陳氏認(rèn)識(shí)到正虛與邪實(shí)皆可致喘，并將邪實(shí)與正虛緊密聯(lián)系，正虛是本，邪實(shí)是標(biāo)，正虛方致邪實(shí)，往往導(dǎo)致虛實(shí)夾雜之證。臨床中辨喘證的虛與實(shí)正如“察色按脈，先別陰陽”一般，對(duì)于喘證的治療用藥有重要指導(dǎo)意義，若虛實(shí)不分，在此基礎(chǔ)上的論治將錯(cuò)上加錯(cuò)?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴?！盵4]金代劉河間言：“寒則息遲氣微，熱則息數(shù)氣粗而為喘?！盵5]二者分別從外邪犯肺、內(nèi)生火熱角度闡釋邪實(shí)引起肺臟宣發(fā)肅降功能失常的病理過程。

傅氏與陳氏從病程長(zhǎng)短切入，區(qū)別虛實(shí)兩類喘證，《傅青主男科·喘證門》有言：“喘有初起之喘，有久病之喘，初起之喘多實(shí)邪，久病之喘多氣虛?！盵6]其認(rèn)為新發(fā)之喘多為實(shí)邪外擾，或從風(fēng)府直入于肺，或經(jīng)皮毛、口鼻犯肺，使肺失宣肅，肺氣脹滿而喘，表現(xiàn)為喘息咳逆，胸部脹滿，息粗鼻扇，難以平臥，且多劇烈急促，如傅氏所言“氣大急，喉中必作聲，肩必抬”[6]；病久之人則多因正虛而肺氣耗散，氣難歸于下而作喘，表現(xiàn)為喘促短氣，氣怯聲低，或動(dòng)則喘甚，呼多吸少等，亦可如書中所述“氣少息，喉無聲，肩不抬”[6]。

區(qū)分正虛與邪實(shí)在理論上是辨喘證的關(guān)鍵步驟，但臨證中，純實(shí)純虛之喘證往往少見，傅氏與陳氏認(rèn)為喘證患者多是虛實(shí)夾雜之證。傅氏提出“氣實(shí)者，非氣實(shí)，乃正氣虛而邪氣實(shí)也”[6]，認(rèn)為氣實(shí)之喘大多存在正氣虛的因素，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。如平素體質(zhì)虛弱，怕風(fēng)易汗，納食不佳，腰膝酸軟，二便不調(diào)之人，肺脾腎虧，稍有勞作不甚，或寒暑不調(diào)，或賊風(fēng)邪氣，便外感實(shí)邪而喘，氣息上逆，不得歸元，本體之虛加上邪氣之實(shí)而形成復(fù)雜的虛實(shí)夾雜之證。相比于單一實(shí)邪致喘，虛實(shí)夾雜之喘更為多見，故在治法上“當(dāng)用補(bǔ)正之藥，而加祛逐之品，則正氣足而邪氣消矣”[6]。故其氣治法總方以白術(shù)、人參、甘草補(bǔ)肺脾之虛，麻黃祛在表之邪，柴胡疏利氣機(jī)，白芍養(yǎng)肺金而收斂，半夏祛痰邪而降逆，一潤(rùn)一燥，共收氣息歸下元，正可謂祛邪而不傷正，扶正而不戀邪。陳氏也認(rèn)為“邪氣之實(shí)，亦因正氣之虛而入之也”[7]，論述邪實(shí)的原因是有正虛之象，多為虛實(shí)夾雜之證，故在外感風(fēng)寒所致喘證中，雖告誡不可當(dāng)做內(nèi)傷喘證而用純補(bǔ)之藥，但可配以清補(bǔ)之藥于解表之味中，作平喘仙丹，專消肺邪而不耗肺之正，順肺氣而不助肺之火。

喘證可見于多種肺系疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺）的主要癥狀之一就是喘息。王鵬等[8]對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者的中醫(yī)證型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)慢阻肺穩(wěn)定期具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，本虛以肺脾腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰阻為主。亦有研究[9]對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期患者的中醫(yī)證型進(jìn)行聚類分析，5個(gè)新命名的證型中有4個(gè)是虛實(shí)夾雜的證型?？梢娐璺螁渭冏C者少，兼夾證者多，以虛實(shí)相兼、復(fù)雜多樣為病機(jī)特點(diǎn)?，F(xiàn)代臨床對(duì)于慢阻肺的證型研究結(jié)果與傅氏和陳氏對(duì)喘證的虛實(shí)認(rèn)知較為一致。

1.2 善用攻補(bǔ)兼施劑 攻補(bǔ)兼施劑常用于正虛兼邪實(shí)者，明代陶華在所著《傷寒六書》中擬黃龍湯治陽明熱結(jié)、氣血不足證，藥用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸瀉熱通便，人參、當(dāng)歸、甘草、大棗益氣養(yǎng)血，為攻補(bǔ)兼施、邪正兼顧之代表方。

傅氏與陳氏治喘亦多攻補(bǔ)兼施，善用麻黃與人參配伍?！豆沤皲涷?yàn)》以續(xù)命湯治中風(fēng)痱，方用麻黃、桂枝發(fā)汗，當(dāng)歸、人參、川芎等補(bǔ)虛，攻補(bǔ)兼施以治中風(fēng)。而歷代對(duì)于此方爭(zhēng)議頗多，應(yīng)用甚少，后世方書中也較難窺得麻黃與人參配伍者。蓋醫(yī)家多以麻黃發(fā)汗強(qiáng)，若本里虛而再用發(fā)汗峻劑，則易汗暴出而亡陽。而傅氏在治療時(shí)，辨證明晰，用藥有度，以麻黃、半夏、柴胡祛實(shí)邪，此為治其外感之標(biāo)，然其人素有自汗畏風(fēng)、納食不佳、氣短乏力等肺脾兩虧之象，此其感邪之本，故用人參、白術(shù)、白芍、甘草而補(bǔ)其脾肺之虛，為治其里虛之本，攻表補(bǔ)里，標(biāo)本兼治，邪氣除而正氣安。再如陳氏治療外感風(fēng)寒兼肺陰虛夾痰飲之喘時(shí)，方用解表和清補(bǔ)兼施的平喘仙丹，以紫蘇葉解表宣肺，黃芩、白薇清解肺熱，麥冬清補(bǔ)肺虛，半夏、射干、山豆根、茯苓、桔?；奠铒嬐ㄑ屎?，烏藥溫腎納氣。

目前有較多關(guān)于蘇黃止咳膠囊治療慢阻肺的臨床報(bào)道[10-11]，可改善肺功能和炎癥因子指標(biāo)，提高有效率等。蘇黃止咳膠囊由麻黃、紫蘇葉、牛蒡子、枇杷葉、地龍、蟬蛻、五味子等藥物組成，有宣肺平喘、補(bǔ)腎生津之效，是現(xiàn)代攻補(bǔ)兼施治療喘證的代表方劑之一。

1.3 腎分水火論正虛之根 《素問·四氣調(diào)神大論篇》即有“逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉”[4]的記載，從臟腑氣機(jī)角度來看，腎臟失其封藏則會(huì)有氣機(jī)逆亂的表現(xiàn)。《類證治裁》提出了“肺為氣之主，腎為氣之根”“腎主納氣”[12]的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了腎在呼吸運(yùn)動(dòng)中的重要作用，若腎的生理功能出現(xiàn)異常，則不能正常攝納呼吸之氣，便可能出現(xiàn)喘證，多表現(xiàn)為喘促日久，呼多吸少，動(dòng)則喘甚，氣不得續(xù)，脈多沉弱細(xì)數(shù)。

傅氏與陳氏繼承前世醫(yī)家對(duì)肺腎二臟有緊密聯(lián)系的思想，在此基礎(chǔ)上著重探討腎水腎火與肺氣之間的關(guān)系，將腎虛水竭歸納為虛喘的根本病因?！侗孀C錄·喘門》云：“腎水太虛，而后腎火無制，始越出于腎宮，而關(guān)元之氣不能挽回，直奔于肺而作喘?！盵7]陳氏將腎水與腎火以主次關(guān)系進(jìn)行論述，認(rèn)為腎水竭是根本，而腎火不制是腎水虛所致的病機(jī)過程之一。腎主水，腎水虛則不能制腎火，腎火攜元?dú)饷撾x關(guān)元，氣沖上焦影響到肺氣，最終導(dǎo)致喘證的發(fā)生。

現(xiàn)代醫(yī)家也有不少?gòu)哪I水與腎火角度闡釋病機(jī)。如張懷亮等[13]認(rèn)為，腎中之相火宜潛藏而化無形之元?dú)?，不宜僭越，腎中水涸會(huì)使相火無藏身之位而傷有形之臟腑。吳榮祥[14]對(duì)腎精、腎氣、腎陰、腎陽進(jìn)行研究，認(rèn)為四者存在互根互用的關(guān)系。

2 金水相生，久嗽致喘

傅氏與陳氏善用臟腑辨證、五行生克理論[15]，肺屬金，腎屬水，肺金氣虛甚則母病及子影響到腎水，并提出“嗽喘”的概念?！端貑枴け静≌撈分芯陀兴耘c喘密切相關(guān)的論述：“民病寒熱鼽嚏，皮毛折，爪甲枯榮，甚則喘嗽息高。”肺失宣肅而發(fā)為咳嗽，久嗽耗傷肺之氣陰，金為水之母，肺氣清肅下行才能助腎生水，肺陰虧耗則津液不能下濡于腎。肺主呼吸，腎主納氣，肺主行水，腎為水臟，肺腎二臟在氣機(jī)升降與水液代謝方面都關(guān)系密切。

陳氏更關(guān)注“嗽”與“喘”出現(xiàn)的先后順序，并論述了背后蘊(yùn)含的肺傷與腎傷孰輕孰重的病機(jī)。“久嗽之后，忽然大喘不止，痰出如泉，身汗如油”[7]，若患者只嗽而未出現(xiàn)其他癥狀，此尚未及腎；但若忽然出現(xiàn)大喘不止，痰出如泉，身汗如油的癥狀，則為久嗽傷肺累及腎臟，汗出亡陽之證，是為“嗽喘”。久嗽傷肺累及于腎，是先傷肺而后傷腎，乃先傷氣而后傷精，以肺傷為本，故嗽喘肺氣傷重，腎精傷輕；無嗽只喘則是先傷腎，后以傷氣，以腎傷為本，故其腎精傷重，肺氣傷輕?！陡登嘀髋啤分幸嗾撌隽朔闻c腎之間的關(guān)系：“惟是腎水不能遽生，必須滋補(bǔ)肺金，金潤(rùn)則能生水?！盵16]可見傅氏與陳氏都深諳五行生克之理，對(duì)肺腎二臟之間的聯(lián)系闡述詳盡。

在遣方用藥上，陳氏用生脈散滋肺潤(rùn)燥，但不同于《醫(yī)學(xué)啟源》中生脈散的人參、麥冬用量相等，陳氏則是重用麥冬1兩為君，人參5錢為臣，五味子2錢為佐。陳氏熟習(xí)金水相生之法[17]，補(bǔ)肺氣以生腎水，氣足則肺臟得安，腎得水而火不上沸，正所謂“無形者補(bǔ)氣可以生精，即補(bǔ)氣可以定喘”[7]。嗽喘及腎之證倘大量用人參補(bǔ)氣則恐腎水更虧而火愈盛，故重用麥冬以潤(rùn)肺，金為水之母，金水相生，補(bǔ)肺而腎水自生，人參適量入上焦生肺氣而不助火，佐以五味子益氣生津，三藥合用大補(bǔ)肺之氣陰，急救其津液?；蛴脷w氣湯亦妙，麥冬3兩、五味子3錢滋陰潤(rùn)燥，加熟地黃3兩、白術(shù)2兩補(bǔ)腎祛痰。陳氏反對(duì)熟地黃多用助痰生喘的觀點(diǎn)，認(rèn)為熟地黃“不生痰且能消痰，不滯氣且行氣”[18]，補(bǔ)腎陰同時(shí)亦可消痰，一舉兩得，白術(shù)健脾化痰，脾健而津液自生；四藥合用，嗽喘可平。

“嗽喘”大喘不止，汗出如油等亡陽之證可出現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性腎衰竭合并呼吸衰竭等急危重癥中。慢性腎衰竭時(shí)腎臟排泄和代謝功能下降，導(dǎo)致水、鈉潴留引起氣短、氣促，或因嚴(yán)重代謝性酸中毒引起庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸。劉清泉曾以參附湯合補(bǔ)中益氣湯加減治療西醫(yī)診斷為心功能不全、慢性腎功能衰竭急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭，中醫(yī)辨證為喘脫的患者[19]。

3 金木交戰(zhàn)，詳論郁喘

歷代醫(yī)家鮮有論述氣郁致喘者，傅氏與陳氏獨(dú)辟蹊徑，闡發(fā)氣郁而喘，并從肝膽論治，為后世提供參考。肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，七情內(nèi)傷，情志不遂，影響肝之疏泄，肺氣閉阻，通調(diào)水液失常而生痰，“結(jié)滯痰涎，或如破絮”[7]，若再遇外感實(shí)邪犯肺，肺氣被束而上逆，以致“痞滿壅盛，上氣喘急”[7]，則形成七情內(nèi)傷和外感兼而有之的“郁喘”。此時(shí)治內(nèi)傷而外邪不能出，治外感而內(nèi)傷不能愈。陳氏辨治翔實(shí)，從肝膽論治，其所著《外經(jīng)微言》有言：“肝膽交郁，其塞益甚，故必以解郁為先?！盵20]肝膽作為陰陽之會(huì)、表里之間，樞機(jī)不利則多易生變，故以解郁而平喘息。

陳氏方用加味逍遙散治郁喘。柴胡疏肝解郁，陳氏謂之“治郁證之要?jiǎng)盵18]，且瀉肝膽之邪，“入于肝者半，而入于膽者亦半”[18]，將表里相通，開其郁塞；白芍利肝氣，肝氣利而郁氣亦舒，陳氏認(rèn)為芍藥解郁之妙在益肝，加味逍遙散中用白芍5錢以達(dá)其效；當(dāng)歸走血分滋陰柔肝；陳皮、白術(shù)理氣健脾；半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉效仲景半夏厚樸湯之法以治狀如梅核。陰陽會(huì)通則內(nèi)外皆解，諸癥得安，喘息可平。

郁喘可對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里由于心理精神因素引起的哮喘[21]。發(fā)生機(jī)制可能為抑郁心理使膽堿能神經(jīng)活性增加導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮，或使患者的膈肌驅(qū)動(dòng)減弱而加劇呼吸困難[22]。有現(xiàn)代臨床研究[23]表明，運(yùn)用柴胡疏肝方聯(lián)合孟魯司特鈉片治療小兒咳嗽變異性哮喘有較好療效，可改善臨床癥狀及肺功能，安全性好。亦有疏肝補(bǔ)肺法論治支氣管哮喘慢性持續(xù)期的臨證經(jīng)驗(yàn)[24]，收效甚佳。

4 細(xì)察兼癥，精準(zhǔn)辨別

傅氏與陳氏認(rèn)為不同病因所致之喘的兼癥會(huì)有差異，并進(jìn)行了細(xì)致而形象的補(bǔ)充。以“喘證”二字測(cè)癥，必以喘、呼吸困難為主?！鹅`樞·五邪》云：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背。”[25]明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中對(duì)喘證的主癥進(jìn)行了描述，“喘者，促促氣急，喝喝息數(shù)，張口抬肩，搖身擷肚”[26]。傅氏與陳氏則通過對(duì)痰色與痰量、咽部癥狀、汗出情況等兼癥的判斷進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)分。

4.1 兼癥之痰色與痰量“喘甚有吐紅粉痰者”[6]可見于腎火挾肝上沖之喘，突出了痰色的異常。腎火上炎，肺為嬌臟，肺金被腎火所灼煉液為痰，肺熱亦不能克肝木，肝氣疏泄失常，肝火亦蒸騰肺金，肺絡(luò)被肝腎二火灼傷而出血，故可見紅粉色痰。在治法上當(dāng)清腎火、泄肺熱、養(yǎng)陰平肝，用藥以地骨皮清骨中之火，沙參、牡丹皮、白芍養(yǎng)陰平肝，麥冬清肺，芥子化痰，甘草、桔梗引藥入肺，消痰而定喘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中左心衰導(dǎo)致的肺水腫也會(huì)出現(xiàn)喘憋、咳粉紅色泡沫樣痰的表現(xiàn)[27]，在病變臟腑上不同于傅氏與陳氏認(rèn)知范圍的肝腎二臟，臨床中應(yīng)當(dāng)注意鑒別。

“氣喘不能臥，吐痰如涌泉者，舌不燥而喘不止，一臥即喘”[6]為腎寒氣喘之證，強(qiáng)調(diào)痰量多，發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，影響平臥。腎中寒氣盛而腎火衰，水火難以相濟(jì)，陰陽無以互生，水無所養(yǎng)而生腎寒水氣，水寒射肺，肺失宣降，故喘不能臥；腎水不安于下而泛濫于上，故痰多如涌泉且舌不燥。方用六味地黃湯加肉桂、附子，大劑飲之，祛腎寒而溫腎陽，使腎氣與肺氣皆安，方可止喘平臥。

4.2 兼癥之咽部癥狀 郁喘可見“或如梅核，咯之不出，咽之不下”[7]，相比于其他喘證，郁喘咽喉不適的癥狀較為明顯?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！盵28]用比喻的方式形象地描述了咽部的癥狀?！度数S直指方》首次提出了梅核氣的概念：“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀者是也。”[29]后世醫(yī)家也多從肝氣郁結(jié)等情志不暢角度進(jìn)行辨治梅核氣，故喘證若由情志因素引起，仔細(xì)詢問是否存在類似癥狀有助于明確辨證。

4.3 兼癥之汗出情況 嗽喘可見“身汗如油”的兼癥，體現(xiàn)了陳氏關(guān)注患者全身汗出的情況。見汗出，一要判斷汗出的部位，但頭汗出可能由上焦熱盛，迫津外泄導(dǎo)致，半身汗出多見于中風(fēng)病人痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，陰部汗出多為下焦?jié)駸?；二要判斷汗的性質(zhì)，若汗出沾衣，色如黃柏多究之于濕熱，若大汗不止，則需判斷是否為亡陽或亡陰的表現(xiàn)。故當(dāng)喘證見身汗如油者，需考慮患者汗出亡陽的情況。

以上可見傅氏與陳氏對(duì)各種喘證的癥狀觀察入微且描述詳盡，豐富了中醫(yī)的癥狀學(xué)內(nèi)容，但都沒有涉及舌象脈診的描述，難以四診合參，為白璧微瑕之處。

5 虛實(shí)之中，妙用氣藥

病因不同，治法各異，但逐外之標(biāo)實(shí)、補(bǔ)臟之本虛的思想貫穿于傅氏與陳氏治療喘證的始末。傅氏提出喘證的治氣法原則為“用補(bǔ)正之藥，而加祛逐之品”[6]，正氣充則自以御外邪，諸癥可平，陳氏亦認(rèn)為應(yīng)解表與清補(bǔ)兼施治療外感實(shí)喘，“以期消肺邪而不耗肺之正，順肺氣而不助肺之火”[7]，以達(dá)到祛邪而不傷正的目的，兩者不謀而合。

5.1 治氣法的多種變化 傅氏不僅在治療妊娠病時(shí)重視氣的作用，主張“血非氣不生，是補(bǔ)氣即所以生血”[16]，亦通過氣的虛實(shí)之辨對(duì)喘證作出描述，“氣虛則羸弱，氣實(shí)則壯盛”[6]；陳氏則認(rèn)為“氣旺則升降無礙，氣衰則阻，阻則人病矣”[20]，闡明氣之旺衰對(duì)人體健康有重要影響。

傅氏與陳氏基于對(duì)氣的認(rèn)知，提出了氣為病而致喘的多種治法。如：“氣陷，補(bǔ)中益氣湯可用”[6]，癥見氣短乏力、納差、久泄不止，可用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升提；“氣寒，人參、白術(shù)、附子湯可施”[6]，患者可有畏寒、痰多色白等表現(xiàn)，治以溫氣散寒；“氣熱，用生脈散”[6]，可見氣短聲低、干咳少痰等癥狀，方用生脈散養(yǎng)陰清熱；“氣壅塞，用射干湯”[6]，表現(xiàn)為喉中水雞聲，不得平臥，治以溫肺化痰，降氣除壅。

現(xiàn)代醫(yī)家亦有從氣論治各類呼吸系統(tǒng)疾病的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。夏小軍等[30]立論于肺癌從氣論治的觀點(diǎn)，提出補(bǔ)氣固本、補(bǔ)氣消痰、補(bǔ)氣行瘀、補(bǔ)氣祛毒等治法。殷莉波[31]認(rèn)為慢性咳嗽的治療應(yīng)從氣論治，調(diào)暢一身之氣機(jī)，使“氣血沖和，萬病不生”。邵長(zhǎng)榮從補(bǔ)肺氣、健脾氣、納腎氣、疏肝氣4個(gè)方面論治慢阻肺，臨床療效較好[32]。

5.2 虛喘重用人參 諸多醫(yī)家在認(rèn)識(shí)和使用人參時(shí)多考慮其大補(bǔ)元?dú)狻⒒仃柟堂?、補(bǔ)脾益肺之功效。如《傷寒論》用四逆湯加人參治霍亂脈微而亡血，四逆湯暖補(bǔ)腎水脾土，加人參補(bǔ)氣生津而復(fù)脈；《太平惠民和劑局方》四君子湯中人參補(bǔ)脾益氣，配伍白術(shù)、茯苓、甘草等治療脾虛食少；張?jiān)卣撊藚⒂小爸纹⒎侮枤獠蛔悖胺螝馓摯?，短氣少氣，補(bǔ)中緩中”[33]之效。

陳氏所著《本草新編》對(duì)臨證使用人參有獨(dú)到的見解，“味甘、氣溫、微寒、氣味俱輕，可升可降”[18]，認(rèn)為人參作為補(bǔ)氣圣藥能入五臟六腑，當(dāng)遇腎氣欲絕之氣喘，必用人參，能回元陽于頃刻，且用量宜大，需用到一二兩，方能使人參下行，“生氣于無何有之鄉(xiāng)，氣轉(zhuǎn)其逆而喘可定”[18]。陳氏定喘神奇丹和參熟桃蘇湯中重用人參下達(dá)關(guān)元，加之熟地黃、山萸肉、牛膝、麥冬等品，輔佐相濟(jì)，挽回關(guān)元之氣而救其肺喘。若病甚下元寒極者，成假熱氣喘之真寒假熱證，當(dāng)在熟地黃、山藥、麥冬、牛膝等補(bǔ)其腎水的基礎(chǔ)上，再加附子、肉桂以填命門之火，救之以危急。

傅氏在治療腎水大虛所致虛喘時(shí)重用人參3兩為君，取人參重用下行，“下達(dá)病原，補(bǔ)氣以生腎水”[6]之意，以熟地黃、山萸肉、枸杞子、牛膝、麥冬、胡桃為臣，充腎水、補(bǔ)元?dú)?、益肺金，佐以五味子收斂肺氣，以生姜為使引入肺?jīng)，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍巧妙，共奏補(bǔ)腎平喘之效。

有學(xué)者[34]對(duì)現(xiàn)代醫(yī)家臨證使用人參用量進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合疾病、證型、癥狀，現(xiàn)代臨床用量從3 g到55 g不等。亦有較多關(guān)于大劑量使用人參治療急危重癥的報(bào)道，如：用獨(dú)參湯50 g濃煎成100 mL分2次服可改善透析性低血壓[35]；獨(dú)參湯可改善膿毒性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕炎癥反應(yīng)，提高血小板數(shù)量，阻止其向彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)展[36-37]。

6 病案舉例

一患者有痰氣上沖于咽喉，氣塞肺管作喘，而不能取息，其息不粗，而無抬肩之狀。陳氏判斷此患者為氣虛而非氣盛，乃不足之癥，認(rèn)為不可作有余之火治之，其方用定喘神奇丹：人參2兩，牛膝5錢，麥冬2兩，北五味子2錢，熟地黃2兩，山萸肉4錢。作湯煎服，1劑而喘少止，2劑而喘更輕，4劑而喘大定[7]。

按語：患者癥見喘而不能取息，可歸屬于中醫(yī)的“喘證”范疇，喉中有痰，息不粗，無抬肩狀，可辨為虛喘。腎水虛而不制腎火，使關(guān)元之氣上沖于肺而喘，喘又更耗散人體正氣，故需納回關(guān)元之氣而補(bǔ)腎水。方用人參、牛膝使氣下回關(guān)元，配伍五味子收斂耗散之氣，讓上沖之氣歸于原位。以麥冬潤(rùn)肺金，熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎水，腎水充潤(rùn)則易制腎火使其安于關(guān)元。諸藥共用使水火既濟(jì)，氣不上沖，故服藥后喘息可定。

7 結(jié)語

在傅氏與陳氏的辨治體系下，首先應(yīng)辨別喘證患者正虛與邪實(shí)的情況，且臨證以虛實(shí)夾雜者為多；其次在五行生克與臟腑理論的指導(dǎo)下，結(jié)合患者的兼癥，精準(zhǔn)辨別患者的病變臟腑；在治療上，逐外之標(biāo)實(shí)、補(bǔ)臟之本虛的思想貫穿于治療的始末，善用攻補(bǔ)兼施劑，遣方用藥在繼承前人的基礎(chǔ)上又有所創(chuàng)新，配伍精巧，且常在方后點(diǎn)明用藥內(nèi)涵，同時(shí)提出虛喘應(yīng)重用人參等多種治氣法思路。傅氏、陳氏所著為后世治療喘證提供了用藥思路與臨證參考，使中醫(yī)學(xué)對(duì)于喘證的辨證論治更加翔實(shí)。喘證作為中醫(yī)病名，常對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢阻肺、肺源性心臟病、心源性哮喘、肺炎等疾病，筆者通過辨析探討傅氏與陳氏對(duì)于喘證的論治思路，以期對(duì)喘證診療提供借鑒，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的優(yōu)勢(shì)。