向圣錦 唐娜 姜小涵 呂帆

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

隨著發(fā)病率的不斷上升，近視已成為我國乃至全球公共衛(wèi)生的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的調(diào)查，2020年我國兒童近視率居世界近視首位，近視人數(shù)估計(jì)已達(dá)7 億之巨，并呈低齡化、快速化、深度化發(fā)展趨勢(shì)[2-3]。近年來，中醫(yī)藥療法特別是中醫(yī)適宜技術(shù)在兒童青少年近視防控中發(fā)揮越來越重要的作用，一些學(xué)者也就近視的中醫(yī)病機(jī)提出了一些創(chuàng)新觀點(diǎn)和看法，如侯昕玥等[3]提出“精筋失衡”理論論治近視；解孝鋒等[4]提出“肝腎-腦-目”一體論治近視，這些觀點(diǎn)都推動(dòng)了中醫(yī)藥對(duì)兒童青少年近視的病機(jī)認(rèn)識(shí)?！躲y海精微》曰：“能近視不能遠(yuǎn)視者，血虛氣不足也”，指出近視是氣血不足所致，而孫宏睿等[5]則從“久視傷血”角度探討了近視的因機(jī)證治，為從氣血角度防治近視提供了理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代研究也證實(shí)，脈絡(luò)膜、鞏膜缺血缺氧是近視形成的重要機(jī)制，脈絡(luò)膜血流下降導(dǎo)致鞏膜缺氧缺血并最終誘導(dǎo)近視的發(fā)展，據(jù)此提出了“鞏膜重塑”和“脈絡(luò)膜缺血”的近視形成理論[6-8]?；谥嗅t(yī)學(xué)絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微血管的同質(zhì)性，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺血缺氧與中醫(yī)學(xué)氣血虧虛的密切聯(lián)系，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“目者，宗脈之所聚”理論，我們認(rèn)為目之絡(luò)脈豐富，而各種原因?qū)е碌臍庋蛔?，目絡(luò)虧虛失養(yǎng)，久之目絡(luò)瘀滯，目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)，是近視的中醫(yī)病機(jī)之核心。據(jù)此，我們提出“氣血不足，目絡(luò)瘀滯”的近視形成假說，茲闡述如下。

1 近視以氣血不足、絡(luò)脈虧虛為本

氣和血都是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，又由臟腑功能活動(dòng)產(chǎn)生，故對(duì)于維持人體正常的生命活動(dòng)具有重要作用?！短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》謂：“眼通五臟,氣貫五輪”；《素問·五臟生成篇》云：“肝受血而能視”；《審視瑤函·目為至寶論》云：“真血者……乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也?！边@些論述均明確指出眼的視物辨色功能的基礎(chǔ)源于自身之氣血?！爸T血者皆屬于心……故人臥血?dú)w于肝，肝受血而能視”，說明血液的充盈和脈道的通暢是保證正常視覺功能的重要條件。各種原因包括臟腑功能障礙引起的氣血功能失調(diào)可導(dǎo)致各種眼病的發(fā)生，近視亦不例外。

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)的組成部分，《經(jīng)脈·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。喻嘉言《醫(yī)門法律》記載：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)”。因此，絡(luò)脈是由經(jīng)脈別出，逐層細(xì)分，最終網(wǎng)布機(jī)體內(nèi)外。絡(luò)脈通過網(wǎng)絡(luò)全身的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，把在經(jīng)脈中線性運(yùn)行的氣血面性彌散到全身，實(shí)現(xiàn)氣血向內(nèi)在臟腑和外在肌腠的滲濡灌注[9]。絡(luò)脈在結(jié)構(gòu)上是氣血運(yùn)行的通道，絡(luò)脈將運(yùn)行于主干的氣血不斷地滲灌注于全身，發(fā)揮其“行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨而利關(guān)節(jié)”的作用[10]。目之絡(luò)脈極其豐富，《靈樞·口問》曰：“目者，宗脈之所聚也”。又《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之睛”，說明目之所以能視萬物、辨五色，有賴于五臟六腑之精血的滲灌、滋養(yǎng)，而目之絡(luò)脈（目絡(luò)）則是五臟六腑之氣血上注于目的通道。目居高位，為宗脈之所聚，其脈道幽深、經(jīng)絡(luò)細(xì)微、構(gòu)造復(fù)雜、謂之清竅，非輕清精微之性，難以升騰上達(dá)，故目絡(luò)運(yùn)行之氣血謂真氣、真血。目絡(luò)作為運(yùn)行氣血的通道，主布散和滲灌氣血，目得血而視，故目絡(luò)與眼視物辨色之功能關(guān)系密切。目中氣血充足，目絡(luò)氣機(jī)暢達(dá)，則神光得以發(fā)越，以廣視四方，洞察萬物，反之，若目中氣血不足，目絡(luò)虧虛，目竅失養(yǎng)，神光化源不足，則視物昏朦。對(duì)于近視，戶外活動(dòng)不足，精虧血少；或勞瞻竭視，目失所養(yǎng)；或脾氣虛弱，精不上承等多種原因?qū)е履恐袣庋蛔?、目絡(luò)虧虛，日久則目絡(luò)瘀滯，目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)，發(fā)生近視?！肚Ы鹚幏健て吒[病》載：“數(shù)看日月，夜視星火，夜讀細(xì)書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細(xì)作，博弈不休……喪明之本”，指出長時(shí)間、近距離用眼，或在照明不足等環(huán)境條件下用眼會(huì)導(dǎo)致視疲勞，引發(fā)包括近視在內(nèi)的各種目病。因此，近視之形成以氣血不足、目絡(luò)瘀滯為本，目中筋脈拘急、調(diào)節(jié)失靈為標(biāo)。但就氣血不足、目絡(luò)瘀滯本身而言，氣血不足為因、目絡(luò)失養(yǎng)漸致瘀滯為果。

2 從氣血不足、目絡(luò)瘀滯探析近視的生理病理

《銀海精微》曰：“能近視不能遠(yuǎn)視者，血虛氣不足也”，明確提出氣血不足與近視的聯(lián)系，氣血以目絡(luò)為通道上注滲灌，濡養(yǎng)目珠，以保證視覺機(jī)能的正常發(fā)揮。倘若氣虛血少，目絡(luò)充盈不足，則神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)。由于肺為氣之主、腎為氣之根、脾為氣血生化之源，又血生成于脾、運(yùn)之于心、藏之于肝，故氣血不足與五臟皆有關(guān)聯(lián)，但與肝脾心腎關(guān)系尤為密切。肝開竅于目，肝脈上連目系，眼與肝關(guān)系最為密切。肝藏血，以血為體；肝氣通于目，以氣為用，視覺有賴于肝氣之疏泄和肝血的滋養(yǎng)，氣非血不和，血非氣不運(yùn)，肝疏泄條達(dá)的功能正常，則目中復(fù)雜的絡(luò)脈系統(tǒng)的氣機(jī)調(diào)暢、血脈流通，氣血和暢則目能辨五色。心主血脈，《眼科百問》云：“少年近視何也？蓋因謀慮過耗心血，故不能遠(yuǎn)視也”，說明心血上榮對(duì)維持目珠視覺功能的重要性。同時(shí)，心主神明，又升發(fā)“陽氣”，兒童青少年視力的改變程度，同樣取決于兒童青少年體內(nèi)“陽氣”的充足狀況[11]。脾為氣血生化之源，又主升清陽之氣。《蘭室秘藏》云：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣?！惫势⑸\(yùn)五臟六腑之精微滲灌濡養(yǎng)目珠，是維持其視物辨色功能的重要條件，必然與近視形成關(guān)系密切。腎者藏精，濡養(yǎng)五臟，為全身氣血之根。《目經(jīng)大成》“脾腎虛損，泄不已，因而近視”，說明腎精、腎陽之于近視，特別是病理性近視具有重要作用。

對(duì)于氣血不足、目絡(luò)虧虛，進(jìn)而目絡(luò)瘀滯形成近視的原因，既有氣血生化乏源之故，亦可因于氣血消耗過多。生成不足，責(zé)之于心脾，甚至稟賦不足，精不化血；消耗過大，責(zé)之于過勞少動(dòng)，或晚睡熬夜，或情緒不調(diào)。當(dāng)前兒童青少年多長時(shí)間在室內(nèi)學(xué)習(xí)，過用目力、勞瞻竭視，久視傷血，久坐傷氣，氣血日久虧耗，最終發(fā)為近視[12]?！鹅`樞·大惑論》即有“嗜欲不能勞其目”的描述；《審視瑤函》曰：“久視傷睛成近覷”。學(xué)業(yè)繁重，戶外活動(dòng)減少，日久陽氣虛少，目之陰陽失調(diào)。學(xué)業(yè)繁重，熬夜晚睡，或思慮過度，暗耗陰血，陰血不足，目失濡養(yǎng)則發(fā)為近視。兒童青少年飲食不節(jié)或偏嗜，損傷脾胃，氣血化源不足；或脾胃虛弱，清陽不升，臟腑精氣不能上榮，亦可發(fā)為近視。目以臟腑之精氣為本，腎精不足，精散視歧；或稟賦不足，元陽虧虛，無以涵養(yǎng)瞳神，神光衰弱，光華不能及遠(yuǎn)，自幼近視。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，……精散則視歧?！币虼?，各種原因?qū)е職庋蛔悖扛[失養(yǎng)，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)；或氣血不足，目絡(luò)虧虛失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，日久則目絡(luò)瘀滯，目之筋脈攣急，調(diào)節(jié)失靈，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)，發(fā)為近視。

3 氣血不足、目絡(luò)瘀滯與脈絡(luò)膜缺血缺氧學(xué)說的內(nèi)涵一致

近年來研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜在近視的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，脈絡(luò)膜通過主動(dòng)調(diào)節(jié)自身厚度以控制視網(wǎng)膜處于能夠清晰接收物象的位置。若脈絡(luò)膜功能下降，不能代償性調(diào)節(jié)自身厚度以改變視網(wǎng)膜的位置，甚至發(fā)生不可逆性的變薄時(shí)，就會(huì)形成近視。研究發(fā)現(xiàn)近視會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度（Choroidal thickness，ChT）變薄，以高度近視最為顯著，而導(dǎo)致ChT改變的主要原因是脈絡(luò)膜血流（Choroidal blood flow，ChBF）的改變[6]。脈絡(luò)膜是外層視網(wǎng)膜、鞏膜氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的主要來源，減少ChBF不僅會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜相對(duì)缺氧，還會(huì)加速近視進(jìn)展和眼軸延長。Wu等[8]的研究表明，近視發(fā)生后脈絡(luò)膜和鞏膜變薄，進(jìn)而ChBF減少，使鞏膜的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足；鞏膜缺氧后，缺氧誘導(dǎo)因子表達(dá)上調(diào)，引起鞏膜外基質(zhì)重塑，促進(jìn)眼軸延長，從而加速近視發(fā)展。同時(shí)，脈絡(luò)膜血流灌注不足時(shí)，其厚度降低，加速近視進(jìn)展。Zhou等[13]進(jìn)一步研究表明，ChBF和ChT與近視的發(fā)展和恢復(fù)之間存在雙向關(guān)聯(lián)，增加ChBF可以緩解鞏膜缺氧，從而抑制近視的發(fā)展。因此，脈絡(luò)膜缺血缺氧可導(dǎo)致近視的增長，而增加脈絡(luò)膜血流可減少近視發(fā)展。

脈絡(luò)膜是一種高度血管化的組織，屬于中醫(yī)學(xué)絡(luò)脈范疇。脈絡(luò)膜血管為外層視網(wǎng)膜和鞏膜提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的功能是絡(luò)脈“將經(jīng)脈中線性運(yùn)行的氣血面性彌散到全身，實(shí)現(xiàn)氣血向內(nèi)在臟腑和外在肌腠的滲濡灌注”功能的具體體現(xiàn)。氣與血均是維持人體生命活動(dòng)的最基本營養(yǎng)物質(zhì)，血為氣之母、氣為血之帥，相伴而行，與目之氣絡(luò)與血絡(luò)共同實(shí)現(xiàn)臟腑精氣上注于目竅。目中氣血充足，則目絡(luò)（脈絡(luò)膜）充盈正常，目竅組織（視網(wǎng)膜、鞏膜）能得到五臟六腑精微物質(zhì)的滲灌、滋養(yǎng)，神光發(fā)越于遠(yuǎn)。若氣血不足，目絡(luò)失養(yǎng)，日久則目中氣機(jī)不暢、目絡(luò)瘀滯，終致目中筋脈拘急、調(diào)節(jié)失靈、神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)，發(fā)生近視。已有研究證實(shí)，具有補(bǔ)氣功效之黃芪提取物（芒柄花素）和具有通絡(luò)功效之紅景天提取物（紅景天苷）均可通過改善低氧誘導(dǎo)因子的表達(dá)，增加脈絡(luò)膜血流，從而逆轉(zhuǎn)近視的發(fā)生發(fā)展[8]。因此，就近視形成而言，中醫(yī)學(xué)“氣血不足，目絡(luò)瘀滯”病機(jī)假說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“脈絡(luò)膜缺血缺氧”學(xué)說的內(nèi)涵是一致的。

4 氣血不足、目絡(luò)瘀滯本質(zhì)上是從中醫(yī)氣血理論認(rèn)識(shí)近視

中醫(yī)認(rèn)為，近視的病因病機(jī)與氣血、陰陽、經(jīng)絡(luò)及遺傳因素都密切相關(guān)，涉及心、肝、脾、腎等多個(gè)臟腑。全國高等院校規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》[12]總結(jié)近視的病因病機(jī)為心陽衰弱，陽虛陰盛，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)；過用目力，耗氣傷血，神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)；稟賦不足，肝腎兩虛，神光衰弱，光華不能及遠(yuǎn)。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)代學(xué)者從不同角度提出了多種近視形成學(xué)說，如“精筋失衡”假說分別從“精筋”和“失衡”角度探討了近視全周期病機(jī)變化規(guī)律，即氣血失衡、筋膜失衡導(dǎo)致的眼外肌、睫狀肌調(diào)節(jié)功能紊亂，脈絡(luò)膜缺血，鞏膜缺氧等病理表現(xiàn)[3]。又有學(xué)者從“久視傷血”角度探討了近視的因機(jī)證治，為兒童青少年近視防控提供了新的思路[5]。我們從氣血和絡(luò)脈功能變化角度探討近視形成，注重氣血不足、絡(luò)脈虛損終致瘀滯的病理變化，這是因?yàn)椋孩購牟〕虂碇v，近視的發(fā)生是緩慢長期過程，符合中醫(yī)學(xué)“久病多虛”“久病入絡(luò)”的病理特點(diǎn)。②從病因來講，過用目力、勞瞻竭視、睡眠不足、戶外活動(dòng)減少等均以耗損機(jī)體氣血為主，故近視之形成總體以虛證為本。③從病理來講，氣血不足，氣虛鼓動(dòng)無力，可以導(dǎo)致絡(luò)虛進(jìn)而絡(luò)瘀的病理變化，但絡(luò)瘀以氣血陰陽不足導(dǎo)致的絡(luò)虛為前提，即以虛為本，以瘀滯為標(biāo)。因此，盡管絡(luò)虛與絡(luò)瘀可互為因果，但就近視形成而言，是因虛致瘀的結(jié)果。④從臨床表現(xiàn)來看，近視前期甚至初發(fā)性近視雖然以目中筋脈拘急、調(diào)節(jié)失靈導(dǎo)致的視遠(yuǎn)模糊、疲勞為主，但仍然以氣血不足、目絡(luò)瘀滯為發(fā)病之本。⑤從中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對(duì)應(yīng)關(guān)系來講，氣血不足與脈絡(luò)膜缺血缺氧的內(nèi)涵是一致的。⑥從治療來看，對(duì)近視“氣血不足、目絡(luò)瘀滯”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，奠定了益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)法防控兒童青少年近視的理論基礎(chǔ)。如前述之黃芪提取物和紅景天提取物可以逆轉(zhuǎn)近視的發(fā)生發(fā)展，更是在一定程度證實(shí)了該理論的正確性[8]。接下來，我們將應(yīng)用益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)中藥復(fù)方或該理論指導(dǎo)下的中醫(yī)適宜技術(shù)，從臨床和動(dòng)物試驗(yàn)兩方面證實(shí)該假說的正確性。

5 小結(jié)與展望

我們基于氣血和絡(luò)脈學(xué)說，以氣血不足、目絡(luò)瘀滯為核心探討了不同環(huán)境因素如勞瞻竭視、戶外活動(dòng)減少等引起臟腑功能失調(diào)從而形成近視的過程中，目絡(luò)和氣血功能的變化，以期為中醫(yī)理論指導(dǎo)兒童青少年近視防控提供新的思路。由于目之絡(luò)脈為目之氣血運(yùn)行的通道，氣血充足則絡(luò)脈充盈，氣血不足則絡(luò)脈失養(yǎng)，故“氣血不足、目絡(luò)瘀滯”病機(jī)的核心是氣血不足。盡管如此，仍需注重氣血不足、目絡(luò)瘀滯進(jìn)而導(dǎo)致目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈等病理變化，也即近視以氣血不足、目絡(luò)瘀滯為本，筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈為標(biāo)，治療中亦當(dāng)注重標(biāo)本緩急。已有大量的研究證實(shí)，耳穴等中醫(yī)外治法對(duì)于防控兒童青少年近視有較好療效[14]。因此，耳穴、按摩、撳針等中醫(yī)適宜技術(shù)可能對(duì)改善目中筋脈攣急、調(diào)節(jié)失靈——近視之標(biāo)有較好療效；而中藥口服可能更有利于針對(duì)近視病機(jī)之本——?dú)庋蛔恪⒛拷j(luò)瘀滯。如此標(biāo)本兼顧，內(nèi)治與外治相結(jié)合，以期更好地達(dá)到防控兒童青少年近視的目的。

利益沖突申明 無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 向圣錦：文章選題設(shè)計(jì)，修訂文章，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。唐娜：起草文章初稿，獲取技術(shù)支撐材料；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。姜小涵：起草文章初稿，獲取技術(shù)支撐材料；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。呂帆：文章選題設(shè)計(jì)，修訂審閱論文，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論