趙莉娜 鞏夢童 周同葵 劉曉峰

[摘要]目的：探討曲安奈德聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）治療對耳部瘢痕疙瘩患者瘢痕核心切除術(shù)后愈合和復(fù)發(fā)率的影響。方法：選取2018年1月-2022年1月在筆者醫(yī)院收治的80例耳部瘢痕疙瘩患者，根據(jù)簡單隨機法將其分為聯(lián)合組和對照組，各40例，均行耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)治療。對照組在患者術(shù)后采用5 mg/ml醋酸曲安奈德注射治療，聯(lián)合組采用5 mg/ml的5-FU聯(lián)合5 mg/ml醋酸曲安奈德注射治療，1次/4周，治療4次。觀察比較兩組患者治療后總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較聯(lián)合組和對照組患者治療前后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評分和視覺模擬疼痛量表（Visual analogue scale，VAS）評分，跟蹤隨訪治療后兩組患者復(fù)發(fā)率。結(jié)果：聯(lián)合組瘢痕治療總有效率高于對照組（P＜0.05），且VSS和VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪6個月和1年后聯(lián)合組復(fù)發(fā)率均較對照組減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：相比于單純使用醋酸曲安奈德注射治療，5-FU聯(lián)合醋酸曲安奈德注射可以提高耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)后的美學(xué)效果，且對術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯影響。

[關(guān)鍵詞]耳部瘢痕疙瘩；核心切除術(shù)；注射；美學(xué)效果；曲安奈德；5-氟尿嘧啶

[中圖分類號]R764.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）06-0048-04

Effect of Triamcinolone Combined with 5-FU on Healing and Recurrence Rate after Core Excision on Auricular Keloids

ZHAO Lina， GONG Mengtong， ZHOU Tongkui， LIU Xiaofeng

（ Department of Plastic Surgery， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou 221009， Jiangsu， China ）

Abstract： Objective? To explore the effects of triamcinolone combined with 5-fluorouracil （5-FU） on postoperative scar healing and recurrence rate after core excision in patients with auricular keloids. Methods? A total of 80 patients with auricular keloids admitted to the hospital were enrolled between January 2018 and January 2022. According to simple randomization method， they were divided into combination group and control group， 40 cases in each group. All patients were given? core excision for auricular keloids. The control group was given triamcinolone acetate injection （5 mg/ml）， while combination group was additionally given 5mg/ml of 5-FU （once/4 weeks for 4 times）. The total response rate of treatment and the occurrence of adverse reactions after treatment， scores of Vancouver scar scale （VSS） and visual analogue scale （VAS） before and after treatment were compared between the two groups. The recurrence rates in the two groups were followed up after treatment. Results? After treatment， differences in total response rate of scar healing between the two groups were statistically significant （P＜0.05）. After treatment，VSS and VAS scores in combination group were lower than those in control group （P＜0.05）. The difference in the occurrence of adverse reactions between the two groups was not statistically significant during treatment （P＞0.05）. After 6 months and 1 year of follow-up， recurrence rates in combination group were lower than those in control group， but the difference was not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion? Compared with triamcinolone acetate injection alone， 5-FU combined with triamcinolone acetate injection can improve postoperative cosmetic effect in auricular keloid surgery， without significant effect on postoperative recurrence rate.

Key words： auricular keloid; core excision; injection; aesthetic effect; triamcinolone; 5-fluorouracil

創(chuàng)面愈合需要多細(xì)胞、多因子和多介質(zhì)參與，這一過程任一階段出現(xiàn)異常都會引起瘢痕生成。適度的炎癥有利于創(chuàng)面修復(fù)，但過度炎癥反應(yīng)反而誘發(fā)產(chǎn)生瘢痕疙瘩[1]。瘢痕疙瘩作為皮膚科的常見疾病，常以類似蟹鉗的爪狀延伸至超出原始損傷區(qū)域并鄰近正常皮膚組織，且自愈能力較差[2]，其好發(fā)于軀干上部、肩部和上臂外側(cè)，這些部位皮膚張力較大，臨床上也能見到耳垂、耳輪等一些張力較小的部位出現(xiàn)瘢痕疙瘩[3]。耳部瘢痕疙瘩對患者外觀存在一定程度影響，耳部穿刺、佩戴耳飾等引發(fā)的耳部瘢痕疙瘩發(fā)生率可達(dá)2.5%左右，它也可由耳部外傷及燒傷引起[4]。耳部瘢痕疙瘩治療難度大且易復(fù)發(fā)，目前尚無治療金標(biāo)準(zhǔn)，5-氟尿嘧啶（5-FU）作為傳統(tǒng)抗腫瘤藥物，能有效抑制細(xì)胞增殖和新血管生成[5]。曲安奈德作為一種皮質(zhì)類固醇藥物，臨床上主要被用于皮膚病的治療，該藥聯(lián)合其他藥物能有效治療皮膚瘢痕[6]。本研究探討曲安奈德聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）治療對耳部瘢痕疙瘩愈合和復(fù)發(fā)率的影響，旨在為臨床耳部瘢痕疙瘩的有效治療提供一定的數(shù)據(jù)支撐。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2022年1月在筆者醫(yī)院收治的80例耳部瘢痕疙瘩患者，根據(jù)簡單隨機法將其分為聯(lián)合組（40例）和對照組（40例）。聯(lián)合組男27例，女13例，年齡20～60歲，平均年齡（33.63±3.12）歲；病程1～20年，平均病程（5.50±1.37）年；瘢痕發(fā)生年齡15～46歲，平均（21.60±3.27）歲；病因：穿耳孔后形成耳部瘢痕疙瘩患者9例，耳后皮脂腺囊腫感染或蚊蟲叮咬患者24例，其他非術(shù)后復(fù)發(fā)患者7例。對照組男30例，女10例年齡20～60歲，平均年齡（34.44±3.23）歲；病程1～20年，平均病程（5.35±1.54）年；瘢痕發(fā)生年齡16～45歲，平均（21.55±3.48）歲；病因：穿耳孔后形成耳部瘢痕疙瘩患者10例，耳后皮脂腺囊腫感染或蚊蟲叮咬患者22例，其他非術(shù)后復(fù)發(fā)患者8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過筆者醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情且同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)確診確認(rèn)為耳部瘢痕疙瘩者[7]，有意愿接受耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)；未接受過其他免疫或激素治療者；臨床病歷資料完整者；均順利完成手術(shù)和術(shù)后相應(yīng)輔助治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往相關(guān)治療史；患有嚴(yán)重感染性疾??；合并糖尿病者；合并肝、腎等重要器官功能障礙者；合并患有血液、癌癥和精神疾病等者；妊娠者和哺乳期女性。

1.4 方法：兩組患者均行耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因加1∶200 000的鹽酸腎上腺素局部浸潤麻醉，注射范圍在瘢痕基底部及周圍組織內(nèi)。取平臥位，偏轉(zhuǎn)頭部使患耳朝上，鋪巾消毒后根據(jù)瘢痕形態(tài)標(biāo)記手術(shù)切口線，切開皮膚，按照切口線分次切除多余瘢痕組織，保留適量帶瘢痕皮膚，沿瘢痕兩側(cè)剝除瘢痕內(nèi)核，至可見正常皮下組織，將瘢痕內(nèi)核完整切除后修剪皮瓣使其平整覆蓋創(chuàng)面，兩側(cè)切口以6-0尼龍線縫合，較大創(chuàng)面可放置皮片引流，并進行局部加壓包扎，術(shù)后常規(guī)換藥，1～2 d拔出引流條，7 d拆線。

1.4.1 對照組：患者經(jīng)耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)切除瘢痕內(nèi)核，拆線后采用5 mg/ml醋酸曲安奈德注射液治療。每4周治療1次，共治療4次。注射方法：碘伏消毒術(shù)區(qū)，用1 ml注射器抽取注射液，在患者瘢痕組織內(nèi)以平行于皮膚表面的方向進針，于瘢痕組織內(nèi)固定一處或多處多層次均勻往復(fù)穿刺注射，使注射液呈放射狀緩慢浸入瘢痕組織，直至肉眼可見皮膚逐漸變白即可停止注射，結(jié)束后再次消毒，同時用紗布壓迫止血。

1.4.2 聯(lián)合組：配置體積比為4∶1的5-FU和醋酸曲安奈德混懸液，兩者濃度均為5 mg/ml，患者經(jīng)耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)切除瘢痕內(nèi)核，拆線后采用該配置液對患者進行注射治療，每4周治療1次，共治療4次。注射方法同對照組。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 VSS評分：于治療前后根據(jù)瘢痕嚴(yán)重程度分別記錄聯(lián)合組和對照組VSS評分，包括4個方面，色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）和柔軟度（0～5分），滿分15分，評分越高，病情越嚴(yán)重[8]。

1.5.2 VAS評分：于治療前后根據(jù)耳部瘢痕疙瘩疼痛程度分別記錄聯(lián)合組和對照組VAS評分，讓患者根據(jù)自我感覺在長度10 cm的直尺背面標(biāo)記疼痛程度，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛感越強烈。

1.5.3 瘢痕總有效率：于治療結(jié)束后，跟蹤觀察并記錄聯(lián)合組和對照組患者的治愈情況。顯效：瘢痕完全軟化變平，無瘙癢癥狀，膚色和皮膚恢復(fù)正常，耳廓外形正常；有效：瘢痕軟化60%～70%，有少許紅斑和硬結(jié)，輕微瘙癢，疼痛等臨床癥狀基本消失；無效：瘢痕幾乎無變化，臨床癥狀未改變?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.5.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄患者治療期間的不良反應(yīng)（局部輕度色素沉著斑、注射部位疼痛、皮膚萎縮）發(fā)生情況。

1.5.5 瘢痕復(fù)發(fā)率：觀察并記錄患者在治療6個月和1年時的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)定義為顯效和有效患者局部瘙癢感加重，伴有硬結(jié)和大面積紅斑，硬結(jié)面積超過40%，組織持續(xù)生長。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料（溫哥華瘢痕評分、瘢痕疼痛評分）以（x?±s）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料（瘢痕改善率、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生情況等）以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 VSS評分對比：治療前聯(lián)合組和對照組VSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 VAS評分對比：治療前兩組VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后聯(lián)合組患者VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療有效情況對比：治療結(jié)束后，聯(lián)合組治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比：治療期間，聯(lián)合組和對照組相比，局部輕度色素沉著斑等不良反應(yīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 復(fù)發(fā)率對比：隨訪6個月和1年后，聯(lián)合組和對照組復(fù)發(fā)率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3? 討論

瘢痕是由于各種原因引起的組織損傷愈合后結(jié)締組織過度增生所致[10]。瘢痕疙瘩具有侵蝕性生長、易復(fù)發(fā)等特點，能夠破壞周圍正常結(jié)構(gòu)，影響患者外觀及功能，耳部瘢痕疙瘩常位于耳輪、舟狀窩和耳甲腔等部位，瘢痕生長易破壞耳廓的軟骨支架，可致耳廓缺損和畸形[11]。目前耳部瘢痕疙瘩的具體發(fā)病機制尚不明確，其主要表現(xiàn)為上皮間質(zhì)化（上皮細(xì)胞原有特性缺失、轉(zhuǎn)移，侵襲特性增加進而演變?yōu)殚g質(zhì)細(xì)胞）和浸潤性增生等[12]。目前，治療病理性瘢痕的方法有很多，包括手術(shù)聯(lián)合放療、注射治療、激光等，臨床上常使用糖皮質(zhì)激素注射治療來加強患者機體抗過敏、抗炎和抑制增生的能力[13]。瘢痕內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素如曲安奈德等得到有效治療，但近年研究發(fā)現(xiàn)，長期注射曲安奈德會引起毛囊炎等一系列不良反應(yīng)[14]。5-FU為抗代謝藥物，研究發(fā)現(xiàn)，低濃度的5-FU可避免大量注射后組織壞死、引發(fā)新的創(chuàng)傷過度愈合和局部血管增生等不良癥狀[15]。由于5-FU類藥物毒性作用較強，患者使用后可能會出現(xiàn)惡心、頭疼和紅斑等不良反應(yīng)，還有一定的基因安全風(fēng)險，因此臨床通常會檢測TPMT和ERCC1等基因的突變信息，確保用藥安全。

本研究結(jié)果顯示，治療結(jié)束后，聯(lián)合組患者的復(fù)發(fā)情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況均與對照組患者相當(dāng)，提示聯(lián)合組5-FU與曲安奈德聯(lián)用和單純使用曲安奈德均能有效改善瘢痕，促進修復(fù)，且不影響安全性。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組VSS和VAS評分均降低，且聯(lián)合組評分低于對照組，提示聯(lián)合組瘢痕嚴(yán)重程度和疼痛程度較對照組輕，說明5-FU與曲安奈德聯(lián)用較單純使用曲安奈德改善瘢痕效果更好，且能降低疼痛感覺。這可能是由于曲安奈德能有效抵抗瘢痕局部炎癥因子作用，拮抗成纖維細(xì)胞的增殖、膠原纖維及糖胺聚糖的合成、膠原蛋白及成纖維細(xì)胞變性等。而5-FU能抑制DNA合成，能從基因?qū)用娴挚寡苌伞⒊衫w維細(xì)胞的增殖以及膠原的表達(dá)等，兩者聯(lián)合使用效果更明顯。聯(lián)合組治愈總有效率高于對照組，提示5-FU聯(lián)合曲安奈德較單純使用曲安奈德整體療效更佳，這可能由于聯(lián)合組患者的兩種修復(fù)瘢痕藥物作用機制互補，進而提高了聯(lián)合組患者的治愈有效率。因此，5-FU聯(lián)合醋酸曲安奈德注射比單純使用醋酸曲安奈德注射治療更能降低患者VSS和VAS評分，提高患者治愈總有效率，且不增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

綜上，相比于單純使用醋酸曲安奈德注射治療，5-FU聯(lián)合醋酸曲安奈德注射可以提高耳部瘢痕疙瘩術(shù)后美學(xué)效果，減輕患者瘢痕嚴(yán)重程度和疼痛程度，對術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均無明顯影響。

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[收稿日期]2023-06-14

本文引用格式：趙莉娜，鞏夢童，周同葵，等.曲安奈德聯(lián)合5-FU治療對耳部瘢痕疙瘩核心切除術(shù)后愈合和復(fù)發(fā)率的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（6）：48-50，64.