楊文鳳 朱慶軍 任明莉
作者簡(jiǎn)介:楊文鳳,在讀碩士研究生,研究方向:針灸的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究。
通信作者:朱慶軍,大學(xué)本科,主任醫(yī)師,研究方向:針灸的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究。E-mail:1837016337@qq.com
【摘要】中風(fēng)是以卒然昏仆,神志不清為主癥,同時(shí)伴或不伴有口眼歪斜、語(yǔ)言障礙及半身不遂、癱瘓等表現(xiàn)的一種疾病。吞咽障礙為中風(fēng)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為咽下困難、構(gòu)音障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前,臨床探索了多種方案以促進(jìn)中風(fēng)后吞咽障礙的康復(fù),但仍缺乏特異性的治療方案。現(xiàn)通過(guò)分享朱慶軍主任在“董氏奇穴”的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙的臨床經(jīng)驗(yàn),為臨床治療開(kāi)拓新思路。
【關(guān)鍵詞】回馬針?lè)?;中風(fēng);吞咽障礙;針灸
【中圖分類號(hào)】R246.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.00.04
DOI:10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.006
中風(fēng)發(fā)病后可引發(fā)多種功能障礙,吞咽障礙為其中一種。吞咽的生理反應(yīng)過(guò)程包括口腔、咽和食管三個(gè)階段,其中咽相紊亂常見(jiàn)于臨床中風(fēng)后吞咽障礙。當(dāng)患者發(fā)生吞咽障礙時(shí),主要表現(xiàn)為嗆咳、誤吸,且經(jīng)過(guò)咽喉的食物或水誤入氣管時(shí),可誘發(fā)吸入性肺炎等呼吸道炎癥[1]。這不僅會(huì)減少患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收,影響患者的生活質(zhì)量,不利于患者的康復(fù),還可能因誤入食物過(guò)大堵塞氣管,危及生命。同時(shí),反復(fù)的嗆咳、誤吸會(huì)引起肺部反復(fù)感染,給患者身心帶來(lái)極大的痛苦[2]。西醫(yī)治療吞咽障礙多以局部刺激為主,如鼻飼進(jìn)食、胃造口等,但其遠(yuǎn)期效果較差,還給患者家屬造成照護(hù)負(fù)擔(dān)[3]。中醫(yī)治療中風(fēng)后吞咽障礙的方法較多,針灸為其常見(jiàn)治療手段,具有方便、價(jià)廉、迅速、無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[4]。針灸治療中風(fēng)后遺癥的針?lè)òw針、舌針、項(xiàng)針等,治療中風(fēng)后吞咽困難具有較可觀的療效,預(yù)后效果也較好。本研究通過(guò)分享朱慶軍老師在“董氏奇穴”的理論基礎(chǔ)上運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙的臨床經(jīng)驗(yàn),為現(xiàn)代治療開(kāi)拓新思路。
1 病因病機(jī)
中風(fēng)后吞咽障礙的中醫(yī)辨證分型屬于“中風(fēng)”“中風(fēng)舌本病”“噎膈”等范疇。中風(fēng)舌本病,又名舌謇、喑痱、喉痹等,其中喑是指舌強(qiáng)不能言,痱是指廢不能用;而喉痹則是指吞咽麻痹、困難[5]?!端貑?wèn)·脈解篇》曰:“內(nèi)奪而厥,則為喑痱,此腎虛也”;《靈樞·熱病篇》曰:“內(nèi)傷奪精,陽(yáng)氣厥逆者,以成喑痱故為腎虛,而少陰經(jīng)脈之氣,不能上至于舌本,則不能言而為喑”;《素問(wèn)·厥論》中曰:“手陽(yáng)明、少陽(yáng)厥逆,發(fā)喉痹”,以上癥狀均與中風(fēng)后吞咽障礙相似。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后吞咽障礙的病因病機(jī)為“竅閉神隱,神不得傳導(dǎo),關(guān)竅封閉”,屬本虛標(biāo)實(shí)證。本病的病位在腦,主要臨床癥狀表現(xiàn)在咽喉,影響舌、咽,患者腦竅失養(yǎng),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通,口咽部氣機(jī)不暢,進(jìn)而導(dǎo)致口咽功能失司[6]。該病主要責(zé)之于肺脾胃,《重樓玉鑰》云:“咽者,主通利水谷,為胃之系,乃胃氣之通道也”。其發(fā)病機(jī)制為風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸邪入侵腦竅,氣不能通,喉失張,使得局部氣血循行不暢,經(jīng)脈瘀滯不通,加之肺臟的宣發(fā)肅降失功,從而引起吞咽障礙[7]。朱慶軍老師認(rèn)為中風(fēng)病屬肝系疾病,風(fēng)、火、痰、瘀為其主要的致病因素,病及心、肝、脾、腎,中風(fēng)后吞咽障礙是在中風(fēng)病的基礎(chǔ)上繼發(fā)的新癥狀,該病常見(jiàn)致病因素莫屬風(fēng)、痰二者,且中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)是氣血不足、肝腎虧虛,而中風(fēng)后長(zhǎng)期臥病在床,因?yàn)椤熬门P傷氣”,導(dǎo)致元?dú)獠蛔?,氣機(jī)不足,使得已虛之氣更虛,氣虛則鼓動(dòng)無(wú)力,臟腑功能減退氣化無(wú)力,導(dǎo)致津水輸布不暢,而成痰。故朱慶軍老師提出中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)病機(jī)制為肺失宣肅,胃失通下,腑氣不通,食飲不下,而致吞咽困難,益其不足,損其有余,乃可復(fù)也
2 論治依據(jù)
針灸對(duì)中風(fēng)病的治療歷史悠久,源遠(yuǎn)流長(zhǎng),《靈樞·熱病》云“偏枯,身偏不用,則痛,言不變,巨針取之,益其不足,損其有余,乃可復(fù)也”,記載了針灸治療中風(fēng)病[8]?!夺樉拇蟪伞分杏醒浴爸酗L(fēng)口眼歪邪:聽(tīng)會(huì)、頰車(chē)、地倉(cāng);中風(fēng)風(fēng)邪入腑,以致手足不遂:百會(huì)、肩髎、曲池、風(fēng)市、足三里、絕骨;中風(fēng)風(fēng)邪入臟,以致氣阻口涎,不語(yǔ)昏危:百會(huì)、風(fēng)池、地倉(cāng)、曲池、間使。”等,介紹了中風(fēng)后治療的取穴要點(diǎn)[9]。十二經(jīng)脈中大部分經(jīng)脈都直接或間接地與咽部相關(guān),如手太陰肺經(jīng),雖循行未過(guò)咽喉,但其經(jīng)別手太陰之正,在“手太陰之正,別入淵腋少陰之前,入走肺,散之太陽(yáng),上出缺盆,循喉嚨,復(fù)合陽(yáng)明,此六合也”。此外,沖任二脈循行經(jīng)喉嚨,絡(luò)于口唇,“任脈者,起于中極之下,以上毛際,循腹里,上關(guān)元,至咽喉,上頤,循面入目”[10]?!夺樉募滓医?jīng)》中對(duì)吞咽障礙有較為詳盡的描述,如“暴喑氣哽,喉痹咽腫,不得息,食飲不下,天鼎主之”“口嚷,舌根急縮,下食難”等,這些均為臨床診斷與治療中風(fēng)后吞咽障礙奠定了豐富的理論基礎(chǔ)。針灸是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法,大多數(shù)患者及其家屬均對(duì)針刺治療的效果較為滿意,故此在臨床上被廣為運(yùn)用,特別在腦中風(fēng)及其后遺癥方面尤為常用[11]。中風(fēng)后吞咽障礙是中風(fēng)一種常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制與中風(fēng)類似,尤其是與風(fēng)邪、痰邪關(guān)系密切,如《本草求真》中記載:“治中風(fēng)失音,頭風(fēng)齒痛,喉痹咽腫,是皆風(fēng)寒內(nèi)入,結(jié)而為痰”。故中風(fēng)后吞咽障礙辨證施治時(shí)亦當(dāng)從風(fēng)、痰論治,重視化痰祛風(fēng)才能取得更好的臨床療效[12]。
3 治療特色
3.1 針?lè)ㄌ厣?/p>
朱慶軍老師在臨床實(shí)踐善采用董氏奇穴為治療的首選穴位。董氏奇穴系董景昌先生總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),自行研究并發(fā)展、創(chuàng)立的一家之學(xué),是一種療效高、應(yīng)用方便的針灸學(xué)?!盎伛R針?lè)ā笔嵌厢樉牡奶厣樂(lè)ㄖ唬喾Q“倒馬針?lè)ā?,其也是董氏針灸?jīng)典內(nèi)容之一。三針并用且取穴均為董氏奇穴要穴為其突出特點(diǎn),臨床應(yīng)用非常廣泛,功效強(qiáng)大[13]。
3.2 選穴與治療
針對(duì)中風(fēng)后吞咽困難,朱慶軍老師采用董氏奇穴的“三重穴”為治療方案,行之有效?!叭匮ā奔矗阂恢匮?、二重穴、三重穴。其中,一重穴位于外踝骨尖直上三寸,向前橫開(kāi)一寸處,此穴在膽經(jīng)(主風(fēng))胃經(jīng)(主痰)之間,主治風(fēng)痰之癥;二重穴在一重穴定位上二寸處,即:膽經(jīng)光明穴前一寸;三重穴在二重穴定位直上二寸處,三重穴位在足少陽(yáng)(膽)、足陽(yáng)明(胃)之間,治療少陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)合并之病甚效。此三穴在足少陽(yáng)膽經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)之間,少陽(yáng)主風(fēng),陽(yáng)明主痰,主治以風(fēng)痰之癥見(jiàn)長(zhǎng)。重者,此三重穴之三穴一起并用也。一重穴、二重穴、三重穴三穴同時(shí)下針的手法,即“回馬針?lè)ā?。足少?yáng)膽經(jīng)循行于人體頭、身的外側(cè),是陽(yáng)氣初生的經(jīng)絡(luò)。膽經(jīng)是人體氣機(jī)調(diào)節(jié)的重要通路,膽經(jīng)通暢則全身氣水循環(huán)、氣血運(yùn)行正常,膽經(jīng)及其經(jīng)筋不通,會(huì)直接影響頭部的氣血。足陽(yáng)明胃經(jīng)為水谷精微之海,氣血生化之源,因此陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,又因膽經(jīng)主風(fēng)、胃經(jīng)主痰,故而,三針同下時(shí)既可增加腦部血液循環(huán),又能增強(qiáng)祛風(fēng)化痰之功效,對(duì)治療中風(fēng)后遺癥、腦震蕩后遺癥等有極大功效[14]。中風(fēng)后吞咽障礙常見(jiàn)的病因病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸邪上行擾腦,致腦竅蒙蔽,使神不能傳導(dǎo),咽喉失司,其中又以風(fēng)邪、痰邪多見(jiàn)。而三重穴以主治風(fēng)痰之癥為長(zhǎng),且三穴通用可改善腦部血液循環(huán),增加祛風(fēng)化痰之功效,故運(yùn)用“回馬針?lè)ā贬槾倘匮ㄖ委熤酗L(fēng)后吞咽障礙,可取得較好的臨床療效。
4 臨床醫(yī)案
4.1 案例一 患者王某,男,72歲,2022年1月12日初診?;颊咧髟V:中風(fēng)后左側(cè)肢體行動(dòng)不利伴吞咽障礙半年余?;颊咂剿鼗加懈哐獕翰∈?,未監(jiān)測(cè)血壓,半年前患者突發(fā)意識(shí)障礙,急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT示右腦腦梗死,予以改善腦部循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓、醒腦開(kāi)竅、活血化瘀等綜合治療?;颊咭庾R(shí)恢復(fù)后,左側(cè)口角歪斜,伴左側(cè)上下肢行動(dòng)障礙及吞咽障礙。出院后患者自行在家康復(fù)治療,左側(cè)上下肢活動(dòng)較出院前稍改善,但仍左側(cè)口角歪斜,吞咽障礙明顯,時(shí)有流口水、喝水漏水、易嗆水、喉中痰鳴,時(shí)有咳嗽,咳痰困難,故于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診尋求治療。患者血壓不穩(wěn)定,出院后一直規(guī)律服用降壓藥,平素情緒急躁,納差,大便時(shí)干時(shí)稀,小便正常。舌質(zhì)暗淡,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:⑴吞咽障礙⑵腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷:中風(fēng)舌本?。ㄌ禎醿?nèi)阻證)。治法:化痰開(kāi)竅,平肝熄風(fēng)。操作取穴如下:一重穴(雙側(cè))、二重穴(雙側(cè))、三重穴(雙側(cè))、合谷穴(雙側(cè))、地倉(cāng)穴(左)、百會(huì)穴、廉泉穴、太沖穴(雙側(cè))。操作方法如下:選擇一次性無(wú)菌針灸針,幫助患者采取舒適的仰臥位,進(jìn)行常規(guī)消毒后,一重穴、二重穴、三重穴三穴均進(jìn)針1寸,平刺;合谷穴(雙側(cè))進(jìn)針1寸,直刺;地倉(cāng)穴(左)進(jìn)針0.5寸,斜刺;百會(huì)穴進(jìn)針 0.5~0.8 寸,平刺;廉泉穴進(jìn)針 0.5~1寸,向后方斜刺;太沖穴(雙側(cè))進(jìn)針0.5寸,直刺[15],上述穴位進(jìn)針后采取平補(bǔ)平瀉手法,留針25 min、3次/周,3周為1個(gè)療程。另囑患者晨起適度運(yùn)動(dòng),避風(fēng)寒,調(diào)暢情志。二診:治療2周后,患者血壓控制較前平穩(wěn),左側(cè)口角歪斜、流口水較前改善,喝水漏水、嗆水較前改善,時(shí)有喉中痰鳴,情緒較前稍穩(wěn)定,大便時(shí)干時(shí)稀。治療期間患者未訴不適,故前治療方案不變,繼續(xù)鞏固治療。三診:治療2個(gè)月后,患者血壓控制平穩(wěn),情緒較前明顯穩(wěn)定,左側(cè)口角歪斜較前改善,流口水、喝水漏水、嗆水較前明顯改善,喉中痰鳴較前減輕,咳嗽咳痰較前減少,大便正常,納寐可。針灸治療選穴調(diào)整:加頰車(chē)穴(左側(cè)),直刺0.5寸,頰車(chē)穴和地倉(cāng)穴同用,采取“頰車(chē)透地倉(cāng)”針?lè)ń惶驷槾?,余針刺取穴不變,繼續(xù)進(jìn)行治療且觀察療效。四診:治療4個(gè)月后,患者目前血壓平穩(wěn),情緒平穩(wěn),未再出現(xiàn)流口水,喝水未再出現(xiàn)嗆水、漏水現(xiàn)象,喉中痰鳴較前明顯減少,無(wú)明顯咳嗽、咳痰,左側(cè)口角歪斜較前明顯改善,大便正常,納寐可。囑患者每天晨起后,練習(xí)《易筋經(jīng)》或《八段錦》等傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生功法,調(diào)暢情志,修身養(yǎng)性。定期門(mén)診回訪。
4.2 案例二 患者張某,女,68歲,2022年9月21日初診?;颊咧髟V:中風(fēng)后吞咽障礙1年余?;颊哂懈哐獕?、糖尿病基礎(chǔ)疾病,2021年8月患者于家中突發(fā)意識(shí)障礙,家人發(fā)現(xiàn)后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行急診顱腦CT示左腦腦梗死,予以改善腦部循環(huán)、醒腦開(kāi)竅、降糖、降壓等綜合治療。患者意識(shí)恢復(fù)后,但出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜,伴右側(cè)上肢輕微行動(dòng)不便,飲水嗆咳,言語(yǔ)不利。出院后患者多次前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)科行肢體、針灸等綜合康復(fù)治療,現(xiàn)患者右側(cè)肢活動(dòng)無(wú)明顯障礙,示齒時(shí)口角稍右歪,言語(yǔ)不利,飲水嗆咳明顯,所以于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診尋求治療?;颊卟“l(fā)前情緒易激動(dòng),現(xiàn)血壓、血糖穩(wěn)定,出院后一直規(guī)律用藥,納可,大便溏結(jié)不調(diào),小便正常。舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:⑴吞咽障礙⑵腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷:中風(fēng)后吞咽障礙(痰濁內(nèi)阻證)。治法:健脾疏肝,熄風(fēng)化痰利咽。操作取穴如下:一重穴(雙側(cè))、二重穴(雙側(cè))、三重穴(雙側(cè))、風(fēng)池(雙側(cè))、廉泉穴、金津、玉液。操作方法如下:選擇一次性的無(wú)菌針灸針,幫助患者采取舒適的仰臥位,進(jìn)行常規(guī)消毒后,一重穴、二重穴、三重穴三穴均進(jìn)針1寸,平刺;針刺風(fēng)池(雙側(cè))針尖微下,向鼻尖傾斜1寸,或平刺透風(fēng)府穴;廉泉穴進(jìn)針 0.5~1寸,向后方斜刺;金津、玉液用刺灸法點(diǎn)刺出血[16]。上述穴位進(jìn)針后采取平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min、3次/周,3周為1個(gè)療程。同時(shí)囑患者晨起適度運(yùn)動(dòng),避風(fēng)寒,慎起居,暢情志。二診:治療2周后,患者飲水嗆咳較前稍改善,言語(yǔ)不利,治療期間患者未訴不適,故前治療方案不變,繼續(xù)鞏固治療。三診:治療2個(gè)月后,患者訴飲水嗆咳較前明顯改善,示齒時(shí)口角右歪也較前稍好轉(zhuǎn),言語(yǔ)緩慢時(shí)較前稍清晰,大便正常,納寐可。針刺取穴不變,繼續(xù)進(jìn)行治療且觀察療效。四診:治療 4個(gè)月后,患者偶有飲水嗆咳,言語(yǔ)不利較前改善,示齒時(shí)口角歪斜較前改善,余無(wú)不適,囑患者在家休養(yǎng),3個(gè)月后門(mén)診復(fù)診。
4.3 案例辨析 兩位均為高齡患者,平素患有慢性基礎(chǔ)疾病,臟腑功能失調(diào),加之情緒急躁,繼而出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),肝陽(yáng)上亢,氣血逆亂,最后引起腦竅閉絡(luò),腦竅蒙蔽,神不傳導(dǎo)。咽喉開(kāi)闔失司,造成氣血循行受阻,經(jīng)脈瘀滯,加之臟腑功能紊亂,肺宣發(fā)、肅降失功,致咽喉不通,從而引起吞咽障礙。故可見(jiàn)流口水,喝水漏水、嗆水,喉中痰鳴,時(shí)有咳嗽、咳痰不能、言語(yǔ)蹇澀等。結(jié)合舌象、脈象四診合參,均可辨證為痰濁內(nèi)阻證,以化痰開(kāi)竅,平肝熄風(fēng)為治則。運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝贝倘匮?,通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能增加腦部血液循環(huán)及祛風(fēng)化痰之功效。另加合谷穴、百會(huì)穴醒神開(kāi)竅,合谷穴可通經(jīng)活絡(luò),為“四總穴”之一,可兼治面部、口部疾??;百會(huì)穴位于巔頂,屬督脈,督脈為“陽(yáng)脈之海”,能夠調(diào)節(jié)全身的陰陽(yáng)、氣血,百會(huì)穴又稱“三陽(yáng)五會(huì)”,與合谷穴配伍可安神、鎮(zhèn)靜。太沖穴為肝之原穴、輸穴,善治肝系病癥。風(fēng)池穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴,有祛風(fēng)通絡(luò),平肝潛陽(yáng)的作用。廉泉穴、地倉(cāng)穴、頰車(chē)穴、金津、玉液為局部取穴。諸穴合用,共奏化痰開(kāi)竅利咽、平肝熄風(fēng)之功效。
另有研究顯示,《八段錦》、《易筋經(jīng)》等傳統(tǒng)健身功法可強(qiáng)壯筋骨、疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和臟腑、平陰陽(yáng),從而達(dá)到防病治病的目的[17-18]。故囑兩位患者平素居家時(shí)可于清晨練習(xí)中醫(yī)養(yǎng)生保健功法,以輔助治療,增強(qiáng)患者正氣。
5 結(jié)語(yǔ)
針灸治療可改善患者癥狀、減輕疾苦、提高生活質(zhì)量,是目前研究的重點(diǎn)。中風(fēng)引起的吞咽困難,不僅降低了患者的生活質(zhì)量,還給患者及家屬帶來(lái)精神、經(jīng)濟(jì)上的壓力。朱慶軍老師通過(guò)臨床觀察研究,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ),運(yùn)用“回馬針?lè)ā敝委熤酗L(fēng)后吞咽障礙,臨床效果頗佳,取得滿意的臨床療效,但此治療方案需進(jìn)一步進(jìn)行作用機(jī)制的探討及探尋,力求為針灸治療中風(fēng)后吞咽障礙提供全新的、完善的診療方案。
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