刁偉強 劉偉堅

作者簡介：刁偉強，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷。

【摘要】目的 探究定向置軟管引流術應用3D-Slicer輔助定位治療高血壓腦出血患者的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2018年10月至2021年11月廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的56例高血壓腦出血患者為研究對象，進行回顧性分析。根據(jù)穿刺定位方法不同分為CT組（應用CT定位行定向置軟管引流治療，28例）和3D-Slicer組（應用3D-Slicer輔助定位行定向置軟管引流治療，28例）。比較兩組患者術后血腫清除率、臨床指標、并發(fā)癥發(fā)生情況、神經功能、預后情況。結果 3D-Slicer組患者術后第3天血腫清除率高于CT組（P<0.05）；3D-Slicer組患者尿激酶沖洗次數(shù)少于CT組，拔管時間、術后住院時間均短于CT組（均P<0.05）；3D-Slicer組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于CT組（P<0.05）。術后第10天，兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于術前，且3D-Slicer組低于CT組（均P<0.05）；兩組患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均高于術前，且3D-Slicer組高于CT組（均P<0.05）。結論與應用CT定位相比，定向置軟管引流術應用3D-Slicer輔助定位效果更好，可減少尿激酶沖洗次數(shù)，縮短拔管時間、住院時間，有利于改善患者神經功能和預后，提高定位的精準度，值得臨床應用。

【關鍵詞】定向置軟管引流；3D-Slicer輔助定位；高血壓腦出血

【中圖分類號】R743.34 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.08.0.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.013

高血壓腦出血是一種臨床常見的神經系統(tǒng)疾病，起病急，短時間內即可發(fā)展為嚴重病情，且致死率較高，嚴重威脅患者生命安全[1]。近年來，微創(chuàng)技術逐漸應用于高血壓腦出血患者的治療中，其中定向置軟管引流術已在臨床取得了較好的療效。穿刺定位是定向置軟管引流術治療中的關鍵環(huán)節(jié)，可精準定位血腫位置并進行穿刺，從而提高治療效果，有利于患者術后身體機能的康復[2]。目前，定向置軟管引流術主要應用 CT進行定位，但在臨床應用的過程中仍存在相關測量數(shù)據(jù)存在誤差，導致定位不夠精準等不足。隨著臨床醫(yī)學不斷發(fā)展，穿刺定位技術也逐漸多樣化。有研究表明，3D-Slicer可通過三維重建技術，清晰顯示大腦的解剖結構，有助于顱內血腫體積的計算，從而實施精準的定位[2]?；诖耍狙芯窟x取廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2018年10月至2021年11月收治的56例高血壓腦出血患者為研究對象，探究定向置軟管引流術應用3D-Slicer輔助定位治療高血壓腦出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年11月廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的56例高血壓腦出血患者為研究對象，進行回顧性分析。根據(jù)穿刺定位方法不同分為CT組和3D-Slicer組，各28例。 CT組患者中男性16例，女性12例；年齡40～77歲，平均年齡（59.59±3.41）歲；出血量34～67 mL，平均出血量（45.68±3.21） mL；病史2～18年，平均病史（12.34±0.50）年；發(fā)病至就診時間2～7 h，平均就診時間（4.79±0.52）h。 3D-Slicer組患者中男性18例，女性10例；年齡42～78歲，平均年齡（59.62±3.23）歲；出血量32～65 mL，平均出血量（45.62±3.23）mL；病史2～20年，平均病史（12.32±0.51）年；發(fā)病至就診時間2～8 h，平均就診時間（4.81±0.56）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合高血壓腦出血的診斷標準[3]及定向置軟管引流術的手術指征；⑵出血量30～70 mL；⑶格拉斯哥昏迷量表（GCS）[4]評分≥6分；⑷無嚴重肝、腎疾?。虎蔁o循環(huán)系統(tǒng)疾病。排除標準：⑴合并腦外傷者；⑵合并凝血功能障礙者；⑶合并精神障礙性疾病或認知功能障礙者；⑷合并腦疝且需行去骨瓣減壓術者。

1.2 研究方法 CT組患者采用 CT進行定位：患者住院后行 CT掃描，并運用計算機繪制顱內血腫的立體形態(tài)圖，以此形態(tài)圖為依據(jù)確定手術路徑和手術靶點。運用頭部立體畫線法，計算具體的手術坐標，在患者頭部相應位置作標記。于CT引導下，實施手術操作。患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，全身麻醉成功后利用弧形鏟鏟開穿刺點處頭皮直至顱骨暴露，在穿刺點處鉆一個5 mm微骨孔。清理顱骨碎屑，安放顱骨鎖孔器，先用破膜針穿刺硬腦膜及腦皮層，然后用顱骨探棒尺逐步擴大硬腦膜及腦皮層通道。根據(jù)設定好的深度和路徑，用8 F腦穿刺針試穿，輕微回抽后見暗紅色液體和血凝塊后拔出腦穿針，緩慢置入12 F一次性腦科引流管。根據(jù)術前患者的病情及血腫量，回抽1/5至1/3血腫量，固定引流管，結束手術。

3D-Slicer組患者采用3D-Slicer進行定位：患者入院后行 CT掃描，將 CT影像資料輸入3D-Slicer軟件，選擇Transforms模塊調整中線及聽眥線；選擇Segment Editor 模塊進行血腫建模；選擇Volume Rendering模塊重建出患者頭面部皮膚圖像；選擇Curve Maker模塊確定穿刺點及靶點位置，模擬穿刺路徑。避開外側裂血管及腦膜中動脈等重要結構及功能區(qū)，測量頭皮穿刺點與血腫中心靶點的距離等數(shù)據(jù)，保存相關圖像。融合頭面部圖像及血腫圖像，融合后圖像投影至患者頭部，畫出血腫體表投影及穿刺點的位置。根據(jù)穿刺點位置實施手術，手術操作同CT組。

1.3 觀察指標 ⑴術后血腫清除率。治療前、后，進行CT檢查，根據(jù)檢查結果計算血腫清除率。血腫清除率=（術前血腫體積-術后血腫體積） /術前血腫體積×100%。血腫體積=病灶最大層面長×寬×層間距× 病灶層數(shù)×0.5（cm3）。⑵臨床指標。比較兩組患者的尿激酶沖洗次數(shù)、拔管時間、術后住院時間。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括顱內感染、肺部感染、顱內再出血，并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑷功能指標及預后情況。于術前及術后第10天，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評估兩組患者神經功能缺損程度，分值0～42分，分值越高提示患者神經功能缺陷越嚴重。采用GCS評分[4]評估患者預后情況，死亡1分，植物狀態(tài)2分，重殘3分，輕殘4分，恢復良好5分，分值越高代表患者的預后越差。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血腫清除率比較 3D-Slicer組患者術后第3天血腫清除率（92.56±2.32%）高于CT組（86.62±2.97%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者臨床指標比較 3D-Slicer組患者尿激酶沖洗次數(shù)少于CT組，拔管時間、術后住院時間均短于CT組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3D-Slicer組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于CT組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者神經功能、預后情況比較 兩組患者術后第10天NIHSS評分均低于術前，且3D-Slicer組低于CT組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者術后第10天GCS評分均高于術前，且3D-Slicer組高于CT組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

高血壓腦出血臨床發(fā)病率較高，不僅嚴重影響患者身體健康，還給患者家庭造成巨大的經濟負擔，因此，進行及時有效的治療是提高患者生存質量的關鍵[6]。近年來，神經內鏡技術廣泛應用于神經外科疾病的臨床治療中，但采用此技術進行治療需在血腫中央基底形成一個透明的工作鞘膜，這會增加顱內容積并引起顱內壓力的升高，加重患者腦水腫癥狀 [7]。

定向置軟管引流術對機體造成的醫(yī)源性損傷較小，且適用于心肺功能較弱和體質較差的患者，但是術前是否能夠對血腫中心進行精準定位是確保手術成功的關鍵[8]。CT定位法術者需根據(jù)患者頭部CT的解剖位置，在CT平面導向下標好穿刺點、穿刺方向（即：定點、定向），根據(jù)比例尺算出穿刺長度（定深），且需醫(yī)師有豐富的臨床經驗，由于無統(tǒng)一標準，缺乏穩(wěn)定性，難以達到滿意的血腫定位；穿刺不容易達到預設位置，會影響引流效果。CT定位對血腫和聽眥線最大層面距離進行測量，但易受到損傷部位和操作經驗相關因素的影響，導致測量誤差增大。3D-Slicer可根據(jù)患者術前的頭顱CT圖像完成腦內血腫的重建和顱骨的重建，更清晰地顯示血腫形態(tài)與具體位置，進而確定最佳的引流路徑。

本研究結果顯示，3D-Slicer組患者術后第3天血腫清除率高于CT組；3D-Slicer組患者尿激酶沖洗次數(shù)少于CT組，拔管時間、平均住院時間均短于CT組。這提示定向置軟管引流術應用3D-Slicer輔助定位能夠提高血腫清除的有效率，減少尿激酶沖洗次數(shù)，縮短拔管時間、住院時間。分析原因為，在3D-Slicer軟件引導下可完成顱內血腫及顱骨的三維建模，能直接觀察到血腫具體位置，并沿血腫長軸設計模擬穿刺路徑，獲得通道的穿刺點、穿刺角度及深度，輔助手術的精準定位，從而為手術入路進行個體化設計，有助于減少手術損傷，提高血腫清除率。

本研究結果還顯示，術后第10天，兩組患者NIHSS評分均低于術前，且3D-Slicer組低于CT組；兩組患者術后GCS評分均高于術前，且3D-Slicer組高于CT組；3D-Slicer組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低于CT組。這提示定向置軟管引流術中運用3D-Slicer進行輔助定位，可改善患者的神經功能缺損程度，減輕疾病對患者身體機能造成的損傷，降低死亡風險，提高其生活與生存質量。分析原因為，CT定位相對簡便，可根據(jù)患者入院時的CT檢查結果明確血腫最大層面及中線位置，并對血腫范圍進行測量，確定患者的病情。但實施 CT檢查時，不能完全按照中線執(zhí)行操作，在實際操作時要根據(jù) CT上同側外耳道平面至血腫最大層面的距離來確定相應的數(shù)據(jù)，并需按照一定的比率換算，可能會對檢查結果的準確性產生影響，進而影響治療方案的科學性，最終影響整體治療效果[9-10]。而3D-Slicer作為3D重建軟件，能夠準確、客觀地顯示顱內深層血腫的狀態(tài)，為外科手術提供準確、客觀的位置信息。

此外，3D-Slicer技術能在較快的時間內完成3D重建，使其能清楚地顯示顱內血腫的確切位置及血腫的形態(tài)，為進一步制定手術路線提供依據(jù)，具有更好的應用前景[11-12]。運用3D-Slicer進行輔助定位很大程度上彌補了傳統(tǒng)手術方法的缺陷與不足，并且在手術過程中運用各種模塊進行定位可提高定位的精準度和有效性，這有利于制定更完善的手術計劃以及準確的術前評估[13]。

綜上所述，與應用CT定位相比，定向置軟管引流術應用3D-Slicer輔助定位效果更好，可減少尿激酶沖洗次數(shù)，縮短拔管時間、住院時間，有利于改善患者神經功能和預后，提高定位的精準度，值得臨床應用。

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