黃磊 石可松 張 濤 焦權(quán)明

作者簡(jiǎn)介：黃磊，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科疾病的診療。

【摘要】目的 探討針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年12月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的110例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法不同分為微創(chuàng)手術(shù)組（采取經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，55例）和聯(lián)合治療組（采取針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，55例）。比較兩組患者疼痛數(shù)字評(píng)分量表（NRS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、臨床療效及中醫(yī)證候積分。結(jié)果 治療后，兩組患者NRS評(píng)分及中醫(yī)證候積分均降低，且聯(lián)合治療組均低于微創(chuàng)手術(shù)組；兩組患者JOA評(píng)分均升高，且聯(lián)合治療組高于微創(chuàng)手術(shù)組（均P<0.05）。兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組治療總有效率高于微創(chuàng)手術(shù)組（P<0.05）。結(jié)論 針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔微創(chuàng)手術(shù)臨床療效較好，可緩解疼痛，改善腰椎生理功能，減輕臨床癥狀，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】針灸；經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥

【中圖分類號(hào)】R274.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.08.00.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.031

腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)的脊柱病癥，老齡化、長(zhǎng)期坐姿不良等致椎體勞累或局部長(zhǎng)期負(fù)重均為該病誘因。因纖維環(huán)破裂及髓核突出，椎體局部神經(jīng)受壓，該病主要臨床表現(xiàn)為腰部或下肢的疼痛、麻木及感覺(jué)異常[1]。經(jīng)皮椎間孔微創(chuàng)手術(shù)是通過(guò)松解局部神經(jīng)根緩解患者椎間壓迫的微創(chuàng)操作，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快且易操作的優(yōu)勢(shì)，可改善腰椎間盤(pán)突出癥患者腿部放射痛，提高生活質(zhì)量，但部分患者術(shù)后可能仍遺留疼痛[2]。中醫(yī)將腰椎間盤(pán)突出癥歸屬“腰痛”“痹癥”等范疇，關(guān)鍵病因病機(jī)為腎氣虧虛、精血不足、經(jīng)脈不暢[3]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段，具有疏經(jīng)活絡(luò)、通脈止痛之功效。基于此，本研究探討針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的110例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。按照治療方法不同分為微創(chuàng)手術(shù)組和聯(lián)合治療組，各55例。微創(chuàng)手術(shù)組患者中男性28例，女性27例；年齡17～75歲，平均年齡（52.62±12.05）歲；病程3個(gè)月～4.5年，平均病程（3.69±1.20）年；手術(shù)部位：L4/5段27例，L5/S1段28例。聯(lián)合治療組患者中男性30例，女性25例；年齡20～72歲，平均年齡（54.34±11.31）歲；病程6個(gè)月～4年，平均病程（3.25±1.50）年；手術(shù)部位：L4/5段31例，L5/S1段24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合腰椎間盤(pán)突出癥的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[伴或不伴有明確的腰部外傷、積累性損傷或外感風(fēng)寒濕邪等病史；臨床表現(xiàn)為持續(xù)或間斷腰痛，向臀部及下肢放射；腰椎活動(dòng)受限或伴下肢放射痛，椎體壓痛（+）；下肢損傷性相對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)過(guò)敏、異?；蜻t鈍；?？茩z查肌力減退，感覺(jué)試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性][4]，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中血瘀氣滯證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴需行開(kāi)放性手術(shù)治療者（馬尾神經(jīng)或局部神經(jīng)損傷癥狀明顯）；⑵存在其他相關(guān)的腰椎性疾?。òP(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、滑脫、骨性椎管狹窄、重度骨質(zhì)疏松癥等）者；⑶妊娠或哺乳期女性；⑷存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病或體質(zhì)嚴(yán)重虛弱、需全天臥床者；⑸正在接受或既往接受過(guò)中醫(yī)相關(guān)治療，處于藥物效應(yīng)期內(nèi)，未能洗脫者。

1.2 治療方法 微創(chuàng)手術(shù)組患者行經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)：L4/5以后外側(cè)入路為主，輔助患者取俯臥位，C形臂X射線機(jī)透視病變腰椎間隙，中線旁開(kāi)11～13 cm，與頭端成15°夾角劃線與背部皮膚轉(zhuǎn)折處交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。取鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022579，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）10 mL、鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mL，并與30 mL 0.9% NaCl注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g）混合后進(jìn)行局部麻醉。在C形臂X射線機(jī)引導(dǎo)下將穿刺針置入上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)，再次局部麻醉后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針后作一0.8～1 cm微創(chuàng)切口，軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，C形臂X射線機(jī)透視下確認(rèn)工作套管位置無(wú)誤：側(cè)位示工作套管達(dá)L5椎體后上緣，正位示工作套管達(dá)椎弓根內(nèi)緣，啟用椎間孔鏡系統(tǒng)并插入工作套管，使用一次性射頻等離子手術(shù)電極、髓核鉗暴露突出的椎間盤(pán)髓核，取出突出的椎間盤(pán)。觀察受累神經(jīng)根，若出現(xiàn)自主搏動(dòng)、表面充血，則為神經(jīng)減壓充分?；颊吒黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)后，清潔縫合傷口，手術(shù)結(jié)束。

L5/S1以椎板間入路為主，患者取俯臥位，于C形臂X射線機(jī)透視下確認(rèn)病變側(cè)椎板間隙內(nèi)上緣，中線旁開(kāi)1～1.5 cm為穿刺點(diǎn)。局部麻醉，穿刺點(diǎn)處作一0.8～1 cm縱行切口，插入鉛筆頭及工作套管達(dá)椎板間隙，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，使用環(huán)鋸及椎板咬鉗分別咬除上下椎板至黃韌帶止點(diǎn)。摘除黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬膜囊，從硬膜囊或神經(jīng)根外側(cè)緣找到突出的椎間盤(pán)，取出突出的椎間盤(pán)。觀察受累神經(jīng)根，若出現(xiàn)自主搏動(dòng)、表面充血，則為神經(jīng)減壓充分?；颊吒黜?xiàng)生命體征平穩(wěn)后，清潔縫合傷口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予所有患者10 mg注射用七葉皂苷鈉（吉林津升制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22025070，規(guī)格：10 mg）靜脈滴注，1次/d。

聯(lián)合治療組患者在微創(chuàng)手術(shù)組基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療：從術(shù)后第2天開(kāi)始，輔助患者取俯臥位，選取腎俞、夾脊、環(huán)跳、阿是穴等穴位，使用一次性使用無(wú)菌針灸針進(jìn)行施針，深度以得氣為準(zhǔn)，施以提插、捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針20 min，2次/d。

兩組患者均以10 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察并評(píng)估兩組患者治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)分[6]。于治療前及治療后，根據(jù)患者主觀疼痛感受進(jìn)行評(píng)分，分值 0～10分，分值越小提示患者疼痛程度越輕。⑵日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分[7]。于治療前及治療后，對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～29分，0分表示無(wú)功能，29分表示功能完善。分?jǐn)?shù)越高提示患者腰椎功能改善程度越好，分?jǐn)?shù)無(wú)變化或降低提示患者腰椎功能治療無(wú)效或惡化。⑶臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈：改善率100%，疼痛等癥狀消失，直腿抬高角度>70°，能恢復(fù)原工作；顯效：JOA評(píng)分改善率>60%，疼痛等癥狀消失，直腿抬高角度30°～70°，腰部活動(dòng)明顯改善；有效：JOA評(píng)分改善率25%～60%，疼痛等癥狀基本消失，直腿抬高角度<30°，腰部活動(dòng)改善；無(wú)效：JOA評(píng)分改善率<25%，疼痛等癥狀，腰部活動(dòng)無(wú)明顯改善。JOA評(píng)分改善率=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）／（29-治療前評(píng)分）]×100％。治療總有效率=[（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑷中醫(yī)證候積分。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中制定的腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床癥狀、體征量表進(jìn)行評(píng)分。其中主觀評(píng)分滿分36分，臨床查體及檢查評(píng)分滿分16分，評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)相加后綜合評(píng)定療效。評(píng)分越高提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評(píng)分比較 治療前，兩組患者NRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者NRS評(píng)分均降低，且聯(lián)合治療組低于微創(chuàng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者JOA評(píng)分比較 治療前，兩組患者JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者JOA評(píng)分均升高，且聯(lián)合治療組高于微創(chuàng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合治療組治療總有效率高于微創(chuàng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均降低，且聯(lián)合治療組低于微創(chuàng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

相關(guān)研究顯示，腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率逐年升高，且該病引發(fā)的疼痛、肢體受限及并發(fā)癥等嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)臨床見(jiàn)效快，易于操作且創(chuàng)傷小，符合臨床治療需求，但仍然有部分腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后存在遺留癥狀。中醫(yī)將腰椎間盤(pán)突出癥歸于“痹證”“腰痛”，該病多為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)病癥，發(fā)病多為正氣虧虛、外邪侵襲、筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血閉塞，不通則痛。以補(bǔ)腎通絡(luò)為原則的針刺療法應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)豐富，早在《內(nèi)經(jīng)》就有相關(guān)記載：“腧穴所在，主治所在，經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”[10]。正骨推拿、針灸療法、運(yùn)動(dòng)療法、理療等保守療法安全有效，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療可提高腰椎間盤(pán)突出癥患者的治愈率。因此，可考慮采用針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療改善患者運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛癥狀。

腰髖部疼痛、肢體麻木、活動(dòng)受限及感覺(jué)異常是困擾腰椎間盤(pán)突出癥患者的主要問(wèn)題，由此導(dǎo)致的生活、工作長(zhǎng)期不便致使生活質(zhì)量下降。另外，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提升，長(zhǎng)期伏案工作、電腦辦公、運(yùn)動(dòng)缺乏、熬夜等不良習(xí)慣導(dǎo)致大部分青年人群受該疾病的困擾 [11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者NRS評(píng)分均降低，且聯(lián)合治療組低于微創(chuàng)手術(shù)組，說(shuō)明經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合針灸治療能夠降低患者疼痛程度。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者JOA評(píng)分均升高，且聯(lián)合治療組高于微創(chuàng)手術(shù)組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療后患者腰椎功能改善優(yōu)于單純微創(chuàng)手術(shù)治療，針刺對(duì)腰部損傷部位的功能恢復(fù)可起到促進(jìn)作用。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合治療組治療總有效率高于微創(chuàng)手術(shù)組；治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均降低，且聯(lián)合治療組低于微創(chuàng)手術(shù)組。這提示患者接受聯(lián)合治療后舒適度得以提升，有效率得以保障。分析原因?yàn)?，腰椎間盤(pán)突出癥疼痛、活動(dòng)受限等癥狀是由于椎間盤(pán)局部膨出、椎管狹窄導(dǎo)致機(jī)械壓迫神經(jīng)及炎癥損傷，而針刺療法對(duì)于局部松解、促進(jìn)炎癥物質(zhì)消退、提高生存質(zhì)量均具有較好效果。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，針灸治療可明顯緩解患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，包括電針、溫針灸、火針、特殊手法針灸等[12]。對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行補(bǔ)腎通絡(luò)法針灸治療可疏通經(jīng)脈，活血化瘀，通絡(luò)止痛，循行足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈等選穴的療效較好[13]。

經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)可避免開(kāi)放手術(shù)廣泛剝離肌肉導(dǎo)致的腰椎椎管結(jié)構(gòu)破壞，脊柱穩(wěn)定性更好，且手術(shù)傷口小，可避免傷口感染。部分患者因術(shù)后遺留癥狀等因素導(dǎo)致疼痛、功能障礙緩解不理想，需配合針灸治療以提高緩解率。病理生理學(xué)研究顯示，針灸干預(yù)后，大鼠體內(nèi)的蛋白多糖和組胺等化學(xué)物質(zhì)濃度下降，相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放得以抑制，椎體間損傷程度減輕[14]。針灸鎮(zhèn)痛相關(guān)臨床研究表明針刺可提高腰椎間盤(pán)突出患者疼痛閾值，調(diào)節(jié)內(nèi)在神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)；同時(shí)對(duì)于疼痛介質(zhì)內(nèi)啡肽等因子的釋放持續(xù)調(diào)節(jié)，進(jìn)而達(dá)到控制疼痛[15]。針灸治療還可調(diào)節(jié)體內(nèi)炎性因子水平，起到抗炎和減輕水腫的功效、緩解腰椎間盤(pán)突出癥椎間孔鏡手術(shù)治療后急性應(yīng)激性損傷[16]。

綜上所述，針灸聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效較好，在減輕腰痛、腰酸、麻木等病癥，提高活動(dòng)耐受力和生活質(zhì)量，改善疾病主觀癥狀方面均有一定效果，可作為臨床治療該病的診療方案。但本研究仍存在樣本量選取較少、樣本個(gè)體可能存在差異、受人力及物力等限制、調(diào)查研究時(shí)間較短等不足，導(dǎo)致研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。未來(lái)需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)調(diào)查研究時(shí)間，以期能獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

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