繆倩 葉鎮(zhèn)遠 張平恒

【摘要】 目的：對比右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯下用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)靜效果。方法：回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2022年7月—2023年9月收治的100例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式的不同將其分為咪達唑侖組31例、小劑量右美托咪定組34例、中等劑量右美托咪定組35例，三組均采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。咪達唑侖組以2 mg/min的速度靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，小劑量右美托咪定組和中等劑量右美托咪定組于10 min內(nèi)靜脈泵注負(fù)荷劑量的右美托咪定0.6 μg/kg，然后分別以0.3 μg/（kg·h）和0.6 μg/（kg·h）右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵注。比較三組麻醉前、切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min時患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），對比三組術(shù)后麻醉恢復(fù)效果（術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后是否譫妄），統(tǒng)計三組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：麻醉前，三組間RR、SpO2、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組RR、SpO2、HR與麻醉前比較均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min三組SpO2、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。切皮時，咪達唑侖組、中等劑量右美托咪定組RR均低于小劑量右美托咪定組（P<0.05）；切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，小劑量右美托咪定組RR均高于中等劑量右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。咪達唑侖組術(shù)后蘇醒時間長于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組，術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率高于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。咪達唑侖組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率高于中等劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯下老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)靜中，中等劑量右美托咪定與咪達唑侖均具有較好的鎮(zhèn)靜效果，其中0.6μg/（kg·h）右美托咪定術(shù)中鎮(zhèn)靜效果更好，患者術(shù)中躁動發(fā)生更低，術(shù)后譫妄發(fā)生率更低，麻醉不良反應(yīng)更少。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 咪達唑侖 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 鎮(zhèn)靜

Comparison of Sedation Effect of Dexmedetomidine and Midazolam under Combined Spinal-epidural Anesthesia on Elderly Patients Undergoing Hip Replacement/MIAO Qian， YE Zhenyuan， ZHANG Pingheng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： 0-028

[Abstract] Objective： To compare the sedation effect of Dexmedetomidine and Midazolam under combined spinal-epidural anesthesia on elderly patients undergoing hip replacement. Method： The clinical data of 100 elderly patients with hip replacement admitted to Shangrao People's Hospital were retrospectively analyzed from July 2022 to September 2023， they were classified into Midazolam group （31 cases）， low-dose Dexmedetomidine group （34 cases） and medium-dose Dexmedetomidine group （35 cases） by different anesthesia methods， the three groups were given combined spinal-epidural anesthesia. The Midazolam group was intravenously injected with 0.05 mg/kg

at a rate of 2 mg/min， and the low-dose Dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group were given intravenous pump loading dose of Dexmedetomidine 0.6 μg/kg within 10 min and was then continuous pump at 0.3 μg/（kg·h） and 0.6 μg/（kg·h）. The respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2） and heart rate （HR） before anesthesia， at skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery and postoperative anesthetic recovery effect （postoperative recovery time， presence or absence of postoperative delirium） were compared， and the incidence rates of adverse anesthesia reactions were statistically analyzed. Result： Before anesthesia， there were no significant differences in RR， SpO2 and HR among the three groups （P>0.05）. At skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery， RR， SpO2 and HR in the three groups were reduced compared with those before anesthesia， the differences were statistically significant （P<0.05）; at skin incision， at 10 min after skin incision and at 10 min before the end， there were no statistical differences in SpO2 and HR among the three groups （P>0.05）. At skin incision， the RR in Midazolam group and medium-dose Dexmedetomidine group was lower than that in low-dose Dexmedetomidine group （P<0.05）; at 10 min after skin incision and at 10 min before the end of surgery， the RR in low-dose Dexmedetomidine group was higher than that in medium-dose Dexmedetomidine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The postoperative recovery time in Midazolam group was longer than that of the low-dose Dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group， and incidence rate of postoperative delirium within 7 days after operation in Midazolam group was higher than that in low-dose dexmedetomidine group and medium-dose Dexmedetomidine group （P<0.05）. The total incidence rate of adverse anesthesia reactions in Midazolam group was higher than that in medium-dose Dexmedetomidine group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the sedation of elderly patients undergoing hip replacement under combined spinal-epidural anesthesia， both medium-dose Dexmedetomidine and Midazolam have good sedation effect， among which 0.6 μg/（kg·h） Dexmedetomidine has better intraoperative sedation effect， lower incidence rate of intraoperative agitation， lower incidence rate of postoperative delirium and fewer anesthesia adverse reactions.

[Key words] Dexmedetomidine Midazolam Combined spinal-epidural anesthesia Elderly hip replacement Sedation

First-author's address： Anesthesiology Department， Shangrao People's Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.006

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯作為臨床麻醉科常用的區(qū)域阻滯麻醉，采用蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外隙聯(lián)合阻滯麻醉方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于下肢部位骨折、骨盆部位骨折、剖宮產(chǎn)及腹部手術(shù)[1]。但由于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者體質(zhì)較弱，同時不少患者伴有不同程度的癡呆，手術(shù)配合度低，且手術(shù)時間較長，過多的局麻藥物不利于患者預(yù)后[2-3]。因此，合理選擇腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯藥物成為臨床關(guān)注的重點。其中咪達唑侖藥效溫和，具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、麻醉效果，且該藥對呼吸功能和心血管功能抑制性較小[4]。但有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜起效快，術(shù)后蘇醒快，且對循環(huán)呼吸影響小，與咪達唑侖相比具有更佳的臨床安全性[5-6]。然而以上兩種藥物在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯中應(yīng)用研究較少。對此，本研究為對比右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯下用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上饒市人民醫(yī)院2022年7月—2023年9月收治的100例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者[7]；年齡60歲及以上；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯禁忌證；藥物過敏；肝腎器質(zhì)性損傷；精神異常性疾病。根據(jù)麻醉方式的不同將其分為咪達唑侖組31例、小劑量右美托咪定組34例、中等劑量右美托咪定組35例。本研究經(jīng)上饒市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)行麻醉前準(zhǔn)備，禁水禁食6～8 h，開放靜脈通路，行腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯，取側(cè)臥位，選用腰3～4或腰2～3棘突間隙穿刺，于棘突間隙中點向下旁開1～1.5 cm處作局部浸潤，穿刺針與皮膚成75°～80°。蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因2～2.5 mL（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg），注液完畢后，拔出腰麻針，硬膜外置管約3 cm?？刂蒲樽铚矫嬖诘?0胸椎水平以下，腰麻平面或者腰麻時間不足時，硬膜外導(dǎo)管注入3～8 mL利多卡因（生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44020243，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）。

皮膚消毒時三組患者連接面罩吸氧3 L/min至術(shù)終，并連接靶控輸注系統(tǒng)，以血漿藥物濃度為靶控輸注目標(biāo)。小劑量右美托咪定（鹽酸右美托咪定注射液，生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20213699，規(guī)格：2 mL∶

0.2 mg）組采用0.6 μg/kg于10 min內(nèi)泵注完畢，再以0.3 μg/（kg·h）術(shù)中持續(xù)泵注。中等劑量右美托咪定組采用0.6 μg/kg于10 min內(nèi)泵注完畢，再以0.6 μg/（kg·h）術(shù)中持續(xù)泵注。咪達唑侖組使用0.05 mg/kg咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）術(shù)中以2 mg/min速度靜注。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較三組麻醉前、切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min時患者呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（2）對比三組術(shù)后麻醉恢復(fù)效果，包括術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率。（3）統(tǒng)計三組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，包括術(shù)中低血壓、術(shù)中高血壓、術(shù)中心律失常、術(shù)中呼吸抑制情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件SPSS 22.0行統(tǒng)計學(xué)分析，性別、不良反應(yīng)等資料以率（%）表示，采用字2檢驗；年齡、呼吸頻率、心率等資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析；多組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

咪達唑侖組：男20例，女11例；年齡63～79歲，平均（71.56±3.88）歲；體重指數(shù)19.1～22.9 kg/m2，平均（21.08±0.96）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死9例，髖關(guān)節(jié)退行性病變8例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎6例，其他8例；病程1～7年，平均（3.65±1.43）年。小劑量右美托咪定組：男19例，女15例；年齡60～85歲，平均（73.72±4.65）歲；體重指數(shù)19.1～23.4 kg/m2，平均（21.59±1.33）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死11例，髖關(guān)節(jié)退行性病變8例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，其他10例；病程1～8年，平均（3.78±1.59）年。中等劑量右美托咪定組：男25例，女10例；年齡61～83歲，平均（72.29±4.16）歲；體重指數(shù)18.9～23.1 kg/m2，平均（21.25±1.04）kg/m2；疾病類型：股骨頭壞死11例，髖關(guān)節(jié)退行性病變10例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎7例，其他7例；病程1～7年，平均（3.84±1.29）年。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組RR比較

麻醉前，三組RR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組RR與麻醉前比較均降低（P<0.05）。切皮時，咪達唑侖組、中等劑量右美托咪定組RR均低于小劑量右美托咪定組（P<0.05）；切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，小劑量右美托咪定組RR均高于中等劑量右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組SpO2比較

麻醉前，三組SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組SpO2與麻醉前比較均降低（P<0.05）；切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組HR比較

麻醉前，三組HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組HR與麻醉前比較均降低（P<0.05）；切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 三組術(shù)后恢復(fù)效果比較

三組術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。咪達唑侖組術(shù)后蘇醒時間長于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組；術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率均高于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組（P<0.05）。見表4。

2.6 三組麻醉不良反應(yīng)比較

三組間麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.433，P=0.024）；咪達唑侖組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率高于中等劑量右美托咪定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.866，P=0.027）。見表5。

3 討論

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯因具有聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙麻醉和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，藥物用量更少，麻醉生效更快，其效果更為顯著，且麻醉平面可控性佳，對呼吸、循環(huán)功能影響較小，安全性更高[8]。因此，該麻醉方法在老年患者下腹部及下肢等長時間手術(shù)中已被廣泛應(yīng)用[9]。

本研究所選的鎮(zhèn)靜麻醉藥物中，咪達唑侖作為一種強效鎮(zhèn)靜藥，具有良好的順行性遺忘效果，其代謝方式不依賴肝功能，對患者呼吸、循環(huán)抑制作用較小[10]。而右美托咪定能作用于中樞藍斑核的相應(yīng)受體，起到鎮(zhèn)靜催眠的效果[11-12]。本研究將不同劑量右美托咪定與咪達唑侖分別應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)靜中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，切皮時、切皮后10 min、術(shù)畢前10 min，三組HR、SpO2均能穩(wěn)定在一定范圍，但小劑量右美托咪定組RR相對較高，這說明中等劑量右美托咪定與咪達唑侖均具有較好的麻醉鎮(zhèn)靜。分析其原因，咪達唑侖能通過與苯二氮?受體相結(jié)合誘導(dǎo)神經(jīng)元，實現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，抑制中樞神經(jīng)興奮，發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜、麻醉效果；而右美托咪定能激動脊髓背角的α2腎上腺素受體，抑制疼痛信號傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生相應(yīng)鎮(zhèn)痛作用，但小劑量右美托咪定組麻醉效果有限，使得呼吸頻率相對較高[13-14]。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定因其具有水溶性，能發(fā)揮出較快的麻醉起效效果，并且右美托咪定的分布半衰期較短，能避免藥物蓄積，術(shù)后麻醉恢復(fù)更快[15]。本次研究中，咪達唑侖組術(shù)后蘇醒時間長于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組、術(shù)后7 d內(nèi)譫妄發(fā)生率均高于小劑量右美托咪定組、中等劑量右美托咪定組，與以上研究結(jié)果一致。這可能是因為咪達唑侖主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能選擇性與苯二氮?類受體結(jié)合，并激動該受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗驚厥及中樞抑制作用，其消除半衰期約為1.5～2.5 h[16]；而右美托咪定與腦內(nèi)藍斑的α2腎上腺素受體作用，抑制去甲腎上腺素的分泌，具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”優(yōu)勢，可以大大縮短患者麻醉蘇醒時間，避免發(fā)生術(shù)后譫妄[17]。

相關(guān)研究報道，咪達唑侖具有較好的鎮(zhèn)靜效果，小劑量靜脈注射咪達唑侖，對心血管影響較小[18-19]。而右美托咪定能在體內(nèi)快速代謝，與咪達唑侖相比，不會影響患者血流動力學(xué)和呼吸功能[20-21]。但本研究統(tǒng)計所得，咪達唑侖組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率高于中等劑量右美托咪定組，這可能與腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯中咪達唑侖的藥物特點有關(guān)，因咪達唑侖起效慢，代謝依賴肝腎，容易引起蓄積，會長時間停留在患者體內(nèi)，術(shù)中易對心血管造成影響，且術(shù)后易導(dǎo)致患者譫妄，從而造成麻醉不良反應(yīng)高發(fā)[22-23]。

綜上所述，中等劑量右美托咪定和咪達唑侖在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯下用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)靜中均具有較好的鎮(zhèn)靜效果，與咪達唑侖相比，中等劑量右美托咪定術(shù)后蘇醒時間更早，術(shù)后譫妄和麻醉不良反應(yīng)更少，對患者預(yù)后更為有利。

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（收稿日期：2023-11-20） （本文編輯：白雅茹）