李娟 蔡慶慧 李少珂 耿俊義 張向立

摘要 目的： 分析3D全胸腔鏡在再次心臟瓣膜手術(shù)中的應用效果及術(shù)后急性腎功能不全（ARI）影響因素。 方法： 選取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔鏡手術(shù)的286例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為胸腔鏡組，選取于我院同期行常規(guī)開胸手術(shù)的160例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為常規(guī)組。比較兩組手術(shù)相關(guān)時間（手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間），術(shù)后心功能情況［左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級］；按ARI診斷標準將3D全胸腔鏡手術(shù)病人分為術(shù)后ARI組與非ARI組，比較兩組臨床資料。采用Logistic回歸法分析術(shù)后ARI的影響因素。 結(jié)果： 胸腔鏡組手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間短于常規(guī)組（ P ＜0.05）。兩組術(shù)后LVEF、LVEDD及NYHA心功能分級情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05）。286例胸腔鏡手術(shù)病人隨訪顯示，9例死亡、16例失訪，剩余261例，58例發(fā)生ARI，203例未發(fā)生ARI。ARI組左室內(nèi)徑小于非ARI組，術(shù)后肌酐值、術(shù)前合并癥占比、急診手術(shù)占比、急診手術(shù)占比高于非ARI組，主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、住院時間長于非ARI組（ P ＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，術(shù)前伴有合并癥、行急診手術(shù)治療、左室內(nèi)徑＞60 mm、主動脈阻斷時間＞120 min為術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素（ P ＜0.05）。 結(jié)論： 3D全胸腔鏡能有效縮短再次心臟瓣膜手術(shù)時間，術(shù)后相對于常規(guī)開胸手術(shù)的心功能無顯著差異，術(shù)前合并癥、急診手術(shù)、左室內(nèi)徑與主動脈阻斷時間為病人術(shù)后ARI的影響因素。

關(guān)鍵詞 ?再次心臟瓣膜手術(shù)；急性腎功能不全；3D全胸腔鏡；應用效果；影響因素

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.024

瓣膜成形、冠狀動脈旁路移植、生物瓣置管等手術(shù)均難以避免再次手術(shù)。再次心臟瓣膜手術(shù)對機體創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血多、風險較高，嚴重者在開胸時易并發(fā)冠狀動脈損傷、大出血及心臟破裂等不可逆轉(zhuǎn)性傷害 ?［1.2］ 。再次心臟手術(shù)中的心包胸骨后黏連可增加手術(shù)風險，傳統(tǒng)手術(shù)沿著原切口將胸骨鋸開以分離黏連，該方式耗時長、術(shù)中出血量大，風險較高 ?［3］ 。胸腔鏡經(jīng)右側(cè)胸腔能有效避免胸骨被鋸開而導致的危險 ?［4］ ，結(jié)合不阻斷腔靜脈、主動脈的體外循環(huán)技術(shù)，可更好地避免心包腔內(nèi)黏連分離 ?［5］ 。急性腎功能不全（acute renal insufficiency，ARI）為心臟術(shù)后常見且較為危險的并發(fā)癥 ?［6］ ，尤其是體外循環(huán)手術(shù)后。因此，本研究將3D全胸腔鏡應用于再次心臟瓣膜手術(shù)中，觀察其效 果，并分析術(shù)后病人發(fā)生ARI的影響因素?，F(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年3月于我院行3D全胸腔鏡手術(shù)的286例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為?胸腔鏡組，其中，男154例，女132例；年齡45～78 （67.18±8.26）歲。選取于我院同期行常規(guī)開胸手術(shù)的160例再次心臟瓣膜置換手術(shù)病人作為常規(guī)組，其中，男97例，女63例；年齡47～76（65.86±7.69）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：具有再次心臟瓣膜置換手術(shù)指征 ?［7］ ；無胸腔鏡手術(shù)禁忌；病人知情同意。排除標準：合并其他心臟疾病需正中開胸手術(shù)病人；胸腔嚴重畸形病人；右側(cè)胸腔手術(shù)史病人；重度肺動脈高壓病人；嚴重肺功能不全病人。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法

手術(shù)體位與入路：病人均取仰臥位，靜脈復合麻醉后，在后背貼上體外除顫板，食道放置超聲。胸腔鏡組右肩墊高30°，將右上肢上抬并固定在頭側(cè)；采用雙腔器官插管，于胸腔鏡下胸內(nèi)操作行單肺通氣。胸壁作3孔放置保護套，第一操作孔位于右胸骨旁第3肋間，第二操作孔位于右腋中線第4肋間，第三孔于右腋前線第5肋間，為胸腔鏡插入孔 ?［8.9］ 。常規(guī)組于胸骨正中處切口進胸。

1.3.2 建立體外循環(huán)

胸腔鏡組游離右側(cè)股動靜脈；靜脈肝素化后由股動脈切開插入股動脈插管，尖端一級引流口在上腔靜脈，二級引流口在下腔靜脈；先切開主操作孔，通過胸腔鏡確定另兩處切開位置。開始體外循環(huán)，降溫處理，辨別膈神經(jīng)，切開心包與右房，持續(xù)吹入CO 2氣體。常規(guī)組于升主動脈與上下腔靜脈進行插管以建立體外循環(huán)，在升主動脈放灌注針，在降溫后對升主動脈進行阻斷，灌注冷血高鉀心肌保護液。

1.3.3 心臟操作

胸腔鏡組在右側(cè)膈神經(jīng)上端2～3 cm處切開心包并懸吊；對上下腔靜脈阻斷后切開右房，經(jīng)房間隔或溝行左房切口；于房壁切口縫合牽引線，暴露心內(nèi)結(jié)構(gòu)；通過房間隔放置左心引流管，植入心臟瓣膜。停左心吸引，將病人取頭低位，縫閉左房切口前對鼓肺排氣；心臟排氣后將升主動脈開放，使心臟復跳。常規(guī)組于右房、房間隔作切口，探查瓣膜病變后植入瓣膜；排氣方法與胸腔鏡組相同。

1.3.4 撤離體外循環(huán)

兩組心臟切口縫合、完全止血后脫機，停機后通過食道超聲評估瓣膜情況，若無異常，將雙腔氣管插管換為單腔，清理呼吸道雜物。術(shù)后胸腔鏡組通過胸腔鏡切口放置引流管，常規(guī)組在放置心包與胸骨后引流。

1.4 觀察指標

記錄兩組手術(shù)相關(guān)時間，包括手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間；術(shù)后行超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；評估紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級。

1.5 術(shù)后隨訪

隨訪3D全胸腔鏡手術(shù)病人，按ARI診斷標準 ?［10］ 記錄發(fā)生ARI情況。查閱病史資料，收集病人一般資料及手術(shù)相關(guān)資料。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（ x ?± s ）表示，采用 t 檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗。采用Logistic回歸分析術(shù)后ARI的影響因素。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)時間比較

胸腔鏡組手術(shù)、體外循環(huán)、輔助呼吸及重癥監(jiān)護時間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組術(shù)后心功能比較

兩組術(shù)后LVEF、LVEDD值及NYHA心功能分級 情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05）。詳見 表2。

2.3 3D全胸腔鏡術(shù)后ARI發(fā)生情況

286例病人隨訪結(jié)果顯示，9例死亡、16例失訪，剩余261例，58例發(fā)生ARI（ARI組），203例未發(fā)生ARI（非ARI組）。ARI組與非ARI組性別、年齡、LVEF、LVEDD、NYHA心功能分級、術(shù)前肌酐、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、冠狀靜脈逆行灌注比較，差異均無統(tǒng)計學意義（ P ＞0.05）。ARI組左室內(nèi)徑小于非ARI組，術(shù)后肌酐、術(shù)前合并癥占比、急診手術(shù)占比高于非ARI組，主動脈阻斷時間、輔助呼吸時間、住院時間長于非ARI組（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.4 再次心臟瓣膜手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生ARI的多因素分析

以術(shù)前合并癥（有＝1，無＝0）、急診手術(shù)（有＝1，無＝0）、左室內(nèi)徑（實測值）、術(shù)后肌酐（實測值）、輔助呼吸時間（實測值）、主動脈阻斷時間（實測值）、住院時間（實測值）為自變量，術(shù)后有無ARI（有＝1，無＝0）為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有術(shù)前合并癥、行急診手術(shù)、左室內(nèi)徑＞60 mm、主動脈阻斷時間＞120 min為術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素（ P ＜0.05）。詳見表4。

3 討 論

再次瓣膜手術(shù)的原因較為復雜，常見原因為心內(nèi)膜炎、血栓、瓣周漏等 ?［11.12］ 。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療心臟瓣膜病是心臟手術(shù)的發(fā)展趨勢 ?［13］ 。微創(chuàng)心臟手術(shù)經(jīng)右側(cè)胸腔，能防止胸骨被鋸開。全胸腔鏡心臟手術(shù)能顯著減輕手術(shù)對機體的創(chuàng)傷。3D全胸腔鏡技術(shù)由于經(jīng)濟與技術(shù)等在我國發(fā)展較晚，相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，3D全胸腔鏡的切口、對機體創(chuàng)傷更小，能避免胸廓畸形。但最先的胸腔鏡技術(shù)于平面下操作，術(shù)中視野易失真，存在操作學習曲線長等不足。3D全胸腔鏡技術(shù)用于胸心外科，具有傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢，且手術(shù)視野更清晰，明亮度顯著提高。全胸腔鏡心臟手術(shù)是由胸壁鑰匙孔徑右側(cè)胸腔的手術(shù)，能有效降低機體術(shù)后炎癥水平、心肌損傷等，減少手術(shù)創(chuàng)傷，其療效得到臨床認可 ?［14.15］ 。本研究中胸腔鏡組手術(shù)、體外循環(huán)、呼吸機輔助呼吸、重癥監(jiān)護等時間短于常規(guī)組，原因為常規(guī)手術(shù)游離左室右房側(cè)壁與左上肺靜脈均于體外循環(huán)下完成，游離破裂出血需進一步處理，故常規(guī)組體外循環(huán)時間比胸腔鏡組長 ?［16］ 。手術(shù)提升病人對生活的希望，進而促進再次心臟手術(shù)發(fā)展，但再次瓣膜手術(shù)的風險也增加，國內(nèi)外研究報道再次心臟瓣膜手術(shù)死亡率可達30%，急診手術(shù)的死亡率更高，再次手術(shù)次數(shù)為獨立危險因素，手術(shù)次數(shù)與死亡風險成正比 ?［17.18］ 。

隨著近年來醫(yī)療水平的進步，用藥種類增多，因藥物導致的ARI發(fā)生率呈上升趨勢。研究顯示，藥物導致ARI較為常見，是導致ARI發(fā)生的重要原因 ?［19.20］ 。故研究心臟術(shù)后ARI相關(guān)因素為臨床研究一大重點。心臟術(shù)后相關(guān)ARI是發(fā)生于心臟術(shù)后的急性腎損害，發(fā)生率逐年上升 ?［21］ 。術(shù)后ARI為心臟手術(shù)死亡的危險因素 ?［22］ ，病因較為復雜，發(fā)病機制尚不明確。本研究中術(shù)后ARI組與非ARI組術(shù)前肌酐差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)前腎功能狀況相當。β受體阻斷劑能減少心排出量，增加術(shù)后ARI風險，病人若使用該類藥物，其間需密切關(guān)注腎功能情況 ?［23.24］ 。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，術(shù)前合并癥、行急診手術(shù)、心臟彩超顯示左室內(nèi)徑＞60 mm、術(shù)中主動脈阻斷＞120 min為術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素。對于行再次心臟瓣膜手術(shù)的病人，術(shù)前應接受規(guī)范基礎(chǔ)治療，其心功能與循環(huán)狀態(tài)得到恢復與改善后可考慮再次手術(shù)治療 ?［25.26］ 。術(shù)前伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的病人，需在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上注意腎功能保護，從而降低術(shù)后發(fā)生ARI的風險 ?［27.28］ 。急診手術(shù)也為病人再次心臟瓣膜手術(shù)后發(fā)生ARI的危險因素，可能與病人術(shù)前自身病情未得到改善有關(guān) ?［29］ 。研究顯示，體外循環(huán)為病人術(shù)后ARI發(fā)生的危險因素 ?［30］ ，該因素的作用機制是稀釋機體血液以激活相關(guān)炎性因子。另有研究指出，病人體外循環(huán)或主動脈阻斷時間過長，術(shù)后也易發(fā)生ARI，再次心臟瓣膜手術(shù)的操作難度較大 ?［31］ 。體外循環(huán)或主動脈阻斷所需時間相對于第1次手術(shù)要更長，病人更易發(fā)生ARI ?［32］ 。故在確保手術(shù)質(zhì)量情況下，應盡量縮短手術(shù)時間，減少體外循環(huán)及主動脈阻斷時間，進而避免術(shù)后發(fā)生ARI。

綜上所述，3D全胸腔鏡能有效縮短再次心臟瓣膜手術(shù)時間，術(shù)后相對于常規(guī)開胸手術(shù)的心功能無顯著差異；術(shù)前合并癥、急診手術(shù)、左室內(nèi)徑與主動脈阻斷時間為病人術(shù)后發(fā)生ARI的影響因素。

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（收稿日期：2022.12.04）

（本文編輯 鄒麗）