龔嵐 曲崇正

關鍵詞 ?延髓背外側綜合征；針刺；推拿

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.040

延髓背外側綜合征亦稱Wallenberg綜合征（WS），是指各種病因致延髓背外側缺血，累及局部神經(jīng)核團和神經(jīng)纖維束導致的臨床綜合征 ?［1］ 。延髓背外側綜合征是腦干缺血性腦卒中的特殊類型，也是后循環(huán)缺血性腦卒中的典型表現(xiàn)之一。約20%的缺血性腦卒中為后循環(huán)缺血性腦卒中，其中約50%表現(xiàn)為延髓背外側綜合征，男性居多，好發(fā)于中老年人群 ?［2］ 。約75%的延髓背外側綜合征為大動脈粥樣硬化（LAA）所致，17%為心源性栓塞（CE）所致，8%為椎動脈夾層所致 ?［2］ 。高血壓、糖尿病及吸煙均是導致動脈粥樣硬化、發(fā)生腦卒中的重要危險因素 ?［3］ 。糖尿病易導致后循環(huán)梗死發(fā)生，進一步提示預防中風，需控制血壓、血糖、戒酒戒煙 ?［4］ 。延髓背外側綜合征的典型臨床表現(xiàn)：1）眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫，為前庭神經(jīng)核損傷所致；2）聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳，為舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、疑核受累；3）小腦性共濟失調(diào)，為繩狀體損傷；4）交叉性感覺障礙（同側面部及對側偏身），為三叉神經(jīng)脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損；5）同側Horner征，為交感神經(jīng)下行纖維損傷 ?［4］ 。由于小腦后上動脈的解剖變異較大，除上述癥狀外，一些不典型的臨床表現(xiàn)，如呃逆、復視 ?［5］ ，尚可見于眼球運動和視覺障礙 ?［6］ 。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論的指導下，總結前人經(jīng)驗的基礎上，運用針刺聯(lián)合推拿治療延髓背外側綜合征1例，現(xiàn)報道如下。

1 典型病例

病人，男，71歲，因“頭暈半天”入院。

現(xiàn)病史：于2022年6月16日收入廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院中醫(yī)全科。病人入院當日清晨突發(fā)頭暈，伴嘔吐胃內(nèi)容物多次，遂來我院急診就診，予止暈等對癥治療后病人癥狀未明顯緩解，為進一步診治，由急診擬“頭暈查因”收入我科。入院時癥見：頭暈，天旋地轉感，無法睜眼，惡心嘔吐，嘔吐清水痰涎，口干口苦，飲水嗆咳，構音尚清，稍氣促。平素煩躁易怒，無頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，無惡寒發(fā)熱，無昏迷及四肢抽搐，無肢體偏癱、無畏寒肢冷等不適，納眠差，小便正常，大便未解，平素大便質(zhì)硬難解，每3天1次。

既往史：糖尿病病史10余年，長期口服“二甲雙胍0.5 g每日2次，格列齊特1片每日1次”控制血糖，血糖控制不詳。既往偶有左側耳鳴，未系統(tǒng)診治，具體不詳。 頸椎病病史20余年，平素覺頸項部酸脹不適。20 d 前有感冒病史，于外院診治，具體不詳。

入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓137/86 mmHg。意識清楚，發(fā)育正常，痛苦面容，兩顴潮紅，自主臥位。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，雙眼水平眼震，伸舌左偏，右側咽反射減弱，洼田飲水3級，粗測雙耳聽力無異常，耳道無異常分泌物，心肺腹未見明顯異常，四肢肌力肌張力正常，雙手指鼻試驗（－），雙跟膝脛試驗（－），生理反射存在，病理征未引出。頸項部肌肉緊張，右側尤甚，C1/2右側、C6下關節(jié)突壓痛明顯，舌淡暗，苔薄，左脈弦，右關弱。

輔助檢查：頭顱CT平掃示腦橋旁鈣化灶。血常規(guī)：白細胞12.19×10 9/L，中性粒細胞比率82.0%；尿常規(guī)：尿隱血（＋＋＋），尿葡萄糖（＋＋＋），尿蛋白（＋）；急診生化：血糖15.94 mmol/L。頸部血管彩超：右側頸部椎動脈血流速度降低，阻力異常增高，雙側頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈硬化，雙側頸動脈竇部多發(fā)斑塊形成，左側頸部椎動脈、雙側頸內(nèi)靜脈未見明顯異常。心肌梗死心力衰竭3項、血脂4項、乙肝兩對半定量、傳染病系列、凝血5項、血酮體、心臟彩超、腹部彩超、心電圖未見明顯異常。頸椎及頭顱MRI＋磁共振彌散加權成像（DWI）示：延髓右側急性腦梗死，雙側額葉少許腔隙性梗死灶，頸2/3、頸3/4、頸4/5椎間盤膨出并中央型突出，頸5/6椎間盤左后突出并椎管狹窄，頸6/7椎間盤左椎間孔突出。

臨床診斷：中醫(yī)診斷眩暈（肝陽上 亢瘀血阻絡）。西醫(yī)診斷急性腦梗死（右側延髓）；2型糖尿??；頸椎病。

西醫(yī)予以靜脈輸注倍他司?。诜鹄海o脈輸注丹參多酚酸鹽改善循環(huán)，二甲雙胍＋格列齊特控制血糖，阿司匹林＋鹽酸氯吡格雷（波立維）抗血小板聚集，他汀類降脂。中醫(yī)方面，眩暈（肝陽上亢瘀血阻絡），以“平抑肝陽、活血通絡”為治療的基本原則。2022年6月17日—20日給予頸椎推拿正骨術＋調(diào)氣針法調(diào)陰陽和氣血，每日1次；2022年6月21日—27日給予頭針運動針法醒神通經(jīng)，每日1次。具體操作：頸椎推拿正骨術，病人頸部墊薄枕，仰臥位，囑其自然放松。醫(yī)生坐于病床頭側，依次對枕上線、枕下線、棘突線、關節(jié)突線、橫突線、肩頸線進行頸部軟組織按揉，對軟組織的硬結、條索和攣縮進行針對性治療后重點點按百會、風池、風府、完骨、天柱、大椎、天髎穴、天宗穴等，觀察是否有緊硬痛點，手法由輕到重，在軟組織放松治療同時，觸摸頸椎棘突、后關節(jié)囊及雙側橫突，左右對比找到不對稱的部位 ?［7］ ，再使用仰臥位頸椎定點旋轉扳法，自下而上復位錯位的關節(jié)，施術過程中避 免頸動脈部推拿，扳法需根據(jù)各節(jié)段情況調(diào)整前屈 角度。針刺治療：1）調(diào)氣針法，取百會、中脘、天樞、氣海、左足三里、右陽陵泉、雙太沖、雙太溪；取穴順序為右下肢—腹部—頭部—左下肢，1.5寸針，除百會向后平刺外，余各穴直刺，得氣為度，留針30 min。2）運動針法，坐立位取頭針，先刺風府、雙風池、雙完骨，瀉法不留針，再取焦氏暈聽區(qū)4排針，從耳尖直上1.5 cm處，向前及向后各引2 cm的水平線。由此區(qū)的前端或后端刺入，沿皮刺1.33寸（4 cm），行快速捻針手法。再取小腦區(qū)八卦頭針，以枕外隆突為中點，3.5 cm為半徑，在8個方位以1.5寸針向中心點平刺，沿皮刺3.5 cm，行快速捻針手法后留針30 min，頭針留針同時，囑病人手扶床欄坐立活動肢體10 min，待病情恢復至能自行坐穩(wěn)后，囑病人于坐立＋攙扶下站立平衡功能＋吞咽功能鍛煉5～10 min，待病人病情恢復至能站立后，囑病人在攙扶下行平衡、行走、吞咽功能鍛煉5～10 min，留針期間，每隔5 min快速捻針1次，視病人情況調(diào)整鍛煉時間。

針刺聯(lián)合推拿治療后，病人次日平臥可睜眼，轉動頭部無眩暈發(fā)作，無眼震，向右轉頭時稍覺惡心，仍不能站立。頸椎推拿正骨術＋調(diào)氣針法調(diào)陰陽和氣血治療后，病人可扶床欄起身坐立，起身時稍覺頭暈，無天旋地轉感，無惡心嘔吐，稍口干無口苦，雙側脈象平和有力，考慮病人陰陽已平、氣血已通；調(diào)整頭針運動針法，給予促進大腦調(diào)節(jié)、肢體功能康復為主要目的的頭針運動針法，治療10 d，病人病情明顯好轉，可自行行走，闊基步態(tài)，面部麻木感及肢體乏力感明顯減輕，無飲水嗆咳可正常進食，脈象平和，納寐可，二便調(diào)，余無特殊不適，遂辦理出院，建議轉康復醫(yī)院進一步康復。

2 討 論

診斷方面，延髓背外側綜合征臨床表現(xiàn)不典型，易漏診誤診，該病后期若出現(xiàn)呼吸、心臟驟停，病死率極高，應及早識別有潛在風險的病人，給予心肺功能監(jiān)護，以免延誤最佳搶救時機 ?［8］ 。既往文獻報道將該病誤診為腦干腦炎、運動神經(jīng)元病、眩暈綜合征、糖尿病周圍神經(jīng)炎、高血壓腦病、神經(jīng)癥、急性咽喉炎、急性胃腸炎、前庭周圍病、椎基底動脈供血不足。本例病人早期由于眩暈嚴重，查體不配合，查體結果未必完全可靠，早期肌力及肌張力查體基本正常，全身深淺感覺查體基本正常，加之病人后期主訴自覺右側面部、顳側麻木感、右上肢及左下肢肢體乏力感，既往耳鳴病史及20 d前感冒病史，平素又煩躁易怒，早期易誤診為前庭神經(jīng)炎、耳石癥、梅尼埃病甚至心因性眩暈可能。本例病人雖然出現(xiàn)了眩暈、嘔吐、眼球震顫等前庭神經(jīng)核損傷病癥，飲水嗆咳等疑核受累病癥，小腦性共濟失調(diào)的繩狀體損傷病癥，但未出現(xiàn)同側Horner征，無明顯的交叉性感覺障礙（同側面部及對側偏身），而是同側面部顳部麻木感，同側上肢及對側下肢乏力感，因此，臨床表現(xiàn)相對復雜。隨著影像學發(fā)展，MRI的應用對不典型延髓背外側綜合征的診斷有了較大提高，具有吞咽困難或構音障礙延髓癥狀和眩暈、共濟失調(diào)、Horner征、淺感覺障礙背外側癥狀的疑似腦血管病病人，顱腦CT未發(fā)現(xiàn)病灶時，需進一步行顱腦MRI檢查進一步明確 ?［6］ 。

延髓背外側綜合征根據(jù)癥狀表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學“眩暈”?！秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)眩暈與虛、肝風、任、督二脈、火等密切相關；漢代張仲景認為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，提到起則頭眩、振振欲擗地、其人苦冒弦等描述與眩暈癥狀類似；宋代嚴用和強調(diào)“六淫、七情所傷致?！钡挠^點；金代醫(yī)家劉完素強調(diào)“無火不作眩”；元代朱丹溪強調(diào)“無痰不作?！敝鲝?；明代虞搏提出“血瘀致眩”，對跌撲外傷所致眩暈有所認識；明代張景岳強調(diào)“無虛不作眩”之主張。諸醫(yī)家從不同角度對眩暈病因 病機進行了概括，臨證需觀其脈證，知犯何逆，隨證 治之。本例病人年近古稀，年老肝腎虧虛乃生理之常，素來性情急躁易怒，郁而化火，灼傷腎陰，遂成肝陽上亢之證。肝陽化風、肝風內(nèi)動，上擾頭目，則眩暈欲仆。陰虧不能制陽，虛火上炎，則口干、口苦、顴紅、耳鳴如蟬等證。肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)故見頸項不適等癥。肝陽上亢，克伐脾土，脾胃升降失調(diào)，故見惡心、嘔吐、左關弦、右關弱等癥。病人舌淡暗，右面部及顳部麻木感、有瘀血阻滯之象，遂選擇中脘、天樞、氣海、右足三里、左陽陵泉培土載木，太沖、太溪滋水涵木，同時采用頸椎推拿疏肝理氣通督。其中，百會為諸陽之會，可通天氣，逆經(jīng)而刺，開上竅，散腦中之邪氣；中脘為胃之募穴，天樞為氣機的升降樞紐，氣海調(diào)補全身氣機，右足三里主升，左陽陵泉主降，五穴共湊調(diào)理脾胃，斡旋中焦之功；太溪腎經(jīng)原穴，滋陰潤燥，補腎固元，太沖，肝經(jīng)原穴，可平肝息風、活血通絡，兩穴相配，以達滋水涵木之效。前期治療后，病人癥狀好轉，兩脈平和有力，無口苦，提示陰陽既平，之后以活血通絡醒神為治療法則，頭針運動針法為首選。有研究表明，針刺雙側風池、完骨、天柱穴位，可恢復皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，改善椎.基底動脈供血，對腦梗死后側支循環(huán)的建立有效 ?［9］ 。小腦區(qū)八卦頭針靈感來源于劉炳權老師的八卦頭針 ?［10］ ，焦氏暈聽區(qū) ?［11］ 位于大腦皮層顳上回中部，為皮質(zhì)聽覺分析器，針刺該部位并施以手法可刺激反應區(qū)下大腦皮層皮質(zhì)和暈聽區(qū)相應的顳上回聽覺中樞和前庭皮質(zhì)中樞，改善內(nèi)聽動脈血運循環(huán)，從而緩解眩暈、不穩(wěn)癥狀，提高平衡能力 ?［12.13］ 。王雯等 ?［14］ 研究表明，頭針結合主動運動可進一步提高病人對軀干的控制能力，恢復平衡功能。

《黃帝內(nèi)經(jīng)生氣通天論篇》記載：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹?shù)廊绶?，長有天命”。《內(nèi)經(jīng)》記載：“督脈者……上額交巔上，入絡腦。任脈者……上咽，循承漿與手足陽明、督脈會?！薄鹅`樞》記載：“沖脈者，為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉；膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎，腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”。頸椎的錯位必然引起經(jīng)穴失常、脈絡不暢、清陽不得上達、諸邪不得四散，以致風火痰虛互結，長久必致眩暈等癥，通過頸椎推拿正骨術，調(diào)整頸椎內(nèi)外平衡，發(fā)揮理氣疏肝、散邪、通督調(diào)沖、升清降濁等作用，從而達到改善大腦供血的目的。丁建偉等 ?［15］ 動物實驗表明，脊柱推拿可改善腦部供血。本例病人既往有多年頸椎病，采用頸椎推拿正骨術，一定程度發(fā)揮了改善后循環(huán)的作用。

國內(nèi)有以龍氏、韋氏為代表強調(diào)調(diào)脊通督治療脊柱源性相關疾病理論的手法流派，并有頸椎手法治療后循環(huán)缺血的臨床研究及報道，臨床療效較好 ?［16］ 。2002年世界衛(wèi)生組織建議將針灸用于腦卒中后運動、感覺、語言等多種功能性障礙的治療 ?［17］ 。國內(nèi)運用針灸治療中風相關疾病的臨床醫(yī)家較多，如石學敏、王樂亭、劉炳權、鄭魁山等，今后中醫(yī)可使更多的病人臨床獲益。

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（收稿日期：2023.01.10）

（本文編輯 薛妮）