李俊華，韓祥瑞

【摘要】目的 探究達格列凈對治療血糖控制不佳的老年2型糖尿?。═2DM）合并肥胖患者糖代謝、胰島功能及體形相關(guān)指標的影響。方法 選取2022年1月至2023年8月赤峰松山醫(yī)院收治的100例血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者，以隨機數(shù)字表法分組，均接受飲食控制、確保熱量攝入、避免高糖、高脂食物及規(guī)律運動等常規(guī)治療，對照組（50例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療，治療3個月）和觀察組（50例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用達格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療，治療3個月）。對比兩組患者治療前后糖代謝水平、胰島功能及體形相關(guān)指標。結(jié)果 與治療前比，治療后兩組患者血清空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹胰島素（FIns）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、BMI、腰圍、臀圍均降低，觀察組較對照組均更低；兩組患者胰島β細胞功能指數(shù)（HOMA-IS）均升高，觀察組較對照組更高（均P<0.05）。結(jié)論 在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者的臨床治療中，達格列凈聯(lián)合二甲雙胍相較于西格列汀聯(lián)合二甲雙胍，能更有效地調(diào)節(jié)血糖代謝，恢復(fù)胰島功能，并顯著改善體形相關(guān)指標。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病 ; 肥胖 ; 達格列凈 ; 西格列汀 ; 二甲雙胍 ; 糖代謝 ; 胰島功能

【中圖分類號】R587.1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.09.0044.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.015

2型糖尿病（diabetes mellitus type 2， T2DM）屬于臨床常見的慢性代謝性疾病，好發(fā)于老年人群。T2DM本身就是一種復(fù)雜的代謝性疾病，而當其合并肥胖時，血糖往往控制不佳，治療難度進一步增加，同時也大大增加了高血壓及高血脂等心血管疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。因此，針對血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者的治療策略顯得至關(guān)重要。用藥治療中，二甲雙胍是傳統(tǒng)降糖藥物，通過抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性，以此增加對葡萄糖的攝取，發(fā)揮降糖作用，但受不遵醫(yī)囑用藥、不良生活習慣、胰島素抵抗、肝腎功能減退及過高血糖水平等多重因素的影響，單用時降糖效果可能不佳[1]。西格列汀則屬于二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑，可抑制DPP-4活性，減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的失活，從而提高內(nèi)源性GLP-1水平，降低患者血糖[2]；而達格列凈是一種新型的鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑，可抑制SGLT2，減少葡萄糖在腎臟的重吸收，以此增加尿糖排泄，降低血糖[3]。盡管這三種藥物在單藥治療中都顯示出了一定的療效，但每種藥物也都存在其局限性。二甲雙胍雖然降糖效果確切，但對胃腸道有一定的刺激性，部分患者難以耐受；西格列汀雖然能夠提高內(nèi)源性GLP-1水平，但對體質(zhì)量的影響較?。欢_格列凈雖然能夠顯著降低血糖并有助于減輕體質(zhì)量，但其潛在的泌尿生殖系統(tǒng)感染風險也不容忽視[4]。因此，探索這些藥物的聯(lián)合治療方案顯得尤為重要。鑒于此，本研究對比了達格列凈聯(lián)合二甲雙胍與西格列汀聯(lián)合二甲雙胍在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年8月赤峰松山醫(yī)院收治的100例血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（50例）患者中男性23例，女性27例；年齡61～87歲，平均（76.88±7.41）歲；病程12～24年，平均（17.27±3.13）年。觀察組（50例）患者中男性26例，女性24例；年齡60～88歲，平均（76.73±7.56）歲；病程11～23年，平均（17.31±3.09）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》 [5]中的相關(guān)診斷標準；⑵BMI≥28 kg/m2，即符合肥胖標準；⑶入組前已接受穩(wěn)定劑量的二甲雙胍治療1～2個月，但血糖控制不佳[糖化血紅蛋白（HbA1c）為7.0%～10.0%]。排除標準：⑴1型糖尿病、其他特殊類型糖尿病或妊娠期糖尿??；⑵3個月內(nèi)有嚴重心腦血管疾病、腎功能不全、惡性腫瘤等嚴重疾??；⑶對本研究使用藥物存在禁忌現(xiàn)象。本研究經(jīng)赤峰松山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均接受以下基礎(chǔ)治療：所有患者在治療期間均接受嚴格的飲食控制，確保能量攝入與營養(yǎng)需求相匹配，避免高糖、高脂食物，同時，進行規(guī)律運動，確?；颊哌_到適量的體力活動。與此同時，對照組患者采用西格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療，磷酸西格列汀片（北京福元醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20234332，規(guī)格：100 mg/片）100 mg/次，1次/d，餐前口服；鹽酸二甲雙胍片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32020210，規(guī)格：0.25 g/片）500 mg/次，3次/d，隨餐口服，持續(xù)3個月。在基礎(chǔ)治療之上，觀察組患者采用達格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療，二甲雙胍使用方法同對照組，達格列凈片（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20243380，規(guī)格：10mg/片），10 mg/次，1次/d，餐前口服，同樣持續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標 ⑴糖代謝及胰島功能。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血、餐后2 h靜脈血各4 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min，取上層血清，使用全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CS-1200）檢測血清空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、HbA1c及空腹胰島素（FIns），計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島β細胞功能指數(shù)（HOMA-IS），HOMA-IR=（FPG×FIns）/22.5；HOMA-IS=20×FIns/（FPG－3.5）。⑵體形相關(guān)指標。應(yīng)用體重脂肪測量儀（中山樂心電子有限公司，型號：LS213-B）測定患者身高和體質(zhì)量，統(tǒng)計BMI；測定腰圍時，選擇經(jīng)臍部中心水平的圍長，在正常呼吸的吸氣末，讀取卷尺上的數(shù)值，測定臀圍時，應(yīng)用卷尺測定恥骨聯(lián)合和臀大肌最凸處的水平周長，腰圍、臀圍均重復(fù)測量2～3次以取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，糖代謝、胰島功能及體形相關(guān)指標均屬于計量資料，均經(jīng)S-W法檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者糖代謝水平比較 相比治療前，治療后兩組糖代謝指標水平均降低，且與對照組比，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者胰島功能比較 相比治療前，治療后患者FIns、HOMA-IR均降低，與對照組比，觀察組FIns、HOMA-IR均更低；HOMA-IS均升高，與對照組比，觀察組HOMA-IS更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者體形相關(guān)指標比較 相比治療前，治療后兩組患者體形相關(guān)指標均下降，與對照組比，觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

老年T2DM合并肥胖是當今社會面臨的重要健康問題之一，特別是對于那些血糖控制不佳的人群，長期高血糖、胰島素抵抗明顯、HbA1c水平偏高，并可能伴隨有高血壓、高血脂等心血管危險因素，而尋找能夠有效控制血糖、改善胰島功能并減輕體質(zhì)量的治療方法對該病至關(guān)重要[6]。近年來，隨著新型降糖藥物的不斷涌現(xiàn)，針對老年T2DM合并肥胖的治療也取得了新的突破，特別是達格列凈、西格列汀等新型藥物的出現(xiàn)，為這類患者提供了更多的治療選擇。

在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中，糖代謝異常是核心病理。肥胖常引發(fā)胰島素抵抗，削弱葡萄糖轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷（ATP）的作用，導(dǎo)致FPG和2 h PG上升；同時，肥胖和T2DM都能影響胰島β細胞功能，增加血糖控制難度[7]。西格列汀主要通過抑制DPP-4酶來提高內(nèi)源性胰高血糖素樣肽-1水平，從而促進胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低血糖。在二甲雙胍基礎(chǔ)上聯(lián)合達格列凈治療，通過抑制腎臟葡萄糖重吸收、增加尿糖排泄來直接降糖，同時減輕胰島β細胞負擔，有助于恢復(fù)其分泌功能，實現(xiàn)更全面的血糖控制[8]。與西格列汀相比，達格列凈的降糖機制更為直接，且更適用通過尿糖排泄來降低血糖的患者，而西格列汀則更適合需要通過調(diào)節(jié)胰島素分泌來控制血糖的患者。本研究顯示，與對照組比，觀察組患者血糖指標下降幅度更明顯，這提示與西格列汀聯(lián)合二甲雙胍相比，達格列凈聯(lián)合二甲雙胍治療老年T2DM合并肥胖患者在降糖方面具有優(yōu)勢。

胰島功能是評判糖尿病治療效果的關(guān)鍵指標。在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中，由于胰島素抵抗的存在，導(dǎo)致胰島素敏感性降低，使得胰島β細胞需代償性分泌更多胰島素來維持血糖水平，從而使FIns水平升高。同時，在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中，由于肥胖和長期的高血糖狀態(tài)，脂肪細胞增大并釋放出多種脂肪因子和炎癥介質(zhì)，這些物質(zhì)可以干擾胰島素信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使HOMA-IR升高。此外，HOMA-IS反映了胰島β細胞分泌胰島素的能力，在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中，由于長期的胰島素抵抗和高血糖的刺激，胰島β細胞功能受損，導(dǎo)致胰島素分泌減少，從而使HOMA-IS降低[9-10]。二甲雙胍通過多重機制降低血糖，包括抑制肝糖異生、促進葡萄糖利用以及改善胰島素抵抗。西格列汀是通過提高內(nèi)源性腸促胰素水平來刺激胰島素釋放、抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖，但適用于胰島素分泌不足的患者。而與西格列汀相比，二甲雙胍聯(lián)合達格列凈治療可增加尿糖排泄，有效降低血糖，還能保護胰島β細胞功能和改善胰島素抵抗，不僅依賴于胰島素的分泌，還通過其他途徑如尿糖排泄和胰島素抵抗的糾正來綜合控制血糖，對胰島功能的保護和恢復(fù)更為有利[11-12]。本研究結(jié)果中，與對照組比，觀察組患者胰島功能指標變化均更優(yōu)，這表明達格列凈聯(lián)合二甲雙胍在改善胰島功能方面表現(xiàn)優(yōu)異。

在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中，BMI、臀圍和腰圍的增加主要與糖分攝入和消耗的失衡相關(guān)。當糖分攝入超出身體需求時，多余糖分將轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致體質(zhì)量上升和肥胖。此外，老年人新陳代謝率下降也增加了肥胖風險。二甲雙胍通過抑制食欲、減少葡萄糖吸收和增加能量消耗來減輕體質(zhì)量，同時改善胰島素抵抗，減少脂肪堆積[13]。達格列凈則通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，減少葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪。相比之下，西格列汀雖然也能改善胰島素抵抗，但其主要機制是通過調(diào)節(jié)胰島素分泌來降低血糖，對減重效果通常不如二甲雙胍與達格列凈聯(lián)合顯著，故二甲雙胍與達格列凈的聯(lián)合使用在減重方面具有協(xié)同作用，通過多種途徑影響脂肪代謝和能量平衡，效果更為顯著[14-15]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者BMI、臀圍、腰圍均下降，這表明達格列凈聯(lián)合二甲雙胍在減重和體形改善方面效果顯著。

綜上，達格列凈聯(lián)合二甲雙胍在血糖控制不佳的老年T2DM合并肥胖患者中的治療效果顯著，且可調(diào)節(jié)糖代謝水平，改善胰島功能與體形指標，值得臨床推廣。

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