楊興勝，秦政，鄧云鵬，范煜東

【摘要】目的 探究沙庫巴曲纈沙坦治療對(duì)高血壓合并心力衰竭（HF）患者血壓、心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)耐力、心肌指標(biāo)的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將應(yīng)急總醫(yī)院在2020年1月至2021年12月收治的211例高血壓合并HF患者分組，對(duì)照組（105例，常規(guī)治療措施+藥物治療+纈沙坦治療）與觀察組（106例，常規(guī)治療措施+藥物治療+沙庫巴曲纈沙坦治療）。兩組均治療6個(gè)月并隨訪3個(gè)月。觀察對(duì)比兩組患者治療前和治療6個(gè)月后的血壓水平、心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)耐力、心肌指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，以及隨訪期間不良反應(yīng)總發(fā)生率。結(jié)果 與治療前比，兩組患者治療6個(gè)月后收縮壓、舒張壓均降低，且觀察組均低于對(duì)照組；觀察組患者治療6個(gè)月后心功能分級(jí)比對(duì)照組更優(yōu)；與治療前比較，兩組患者治療6個(gè)月后步行距離均延長(zhǎng)，血清N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平均降低，且與對(duì)照組比較，觀察組步行距離更長(zhǎng)，N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平均更低；與治療前比，兩組患者治療6個(gè)月后左心房?jī)?nèi)徑（LAD）均縮短，左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）、二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉?舒張晚期峰值流速（E/A）均升高，且與對(duì)照組比較，觀察組患者LAD更短，LVEF、E/A均更高（均P<0.05）；兩組患者隨訪期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 高血壓合并HF患者的臨床治療中，與纈沙坦比較，采用沙庫巴曲纈沙坦治療更有助于患者血壓水平和心功能恢復(fù)，同時(shí)抑制心肌損傷，提升運(yùn)動(dòng)耐力，患者預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】高血壓 ; 心力衰竭 ; 沙庫巴曲纈沙坦 ; 血壓 ; 心功能

【中圖分類號(hào)】R544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.09.0054.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.018

高血壓患者因長(zhǎng)期血壓高加重心臟負(fù)荷，使心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，提升心力衰竭（heart failure，HF）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血壓波動(dòng)是心衰加重和惡化的重要誘因之一。目前，高血壓合并HF患者常用的臨床治療方案為常規(guī)治療聯(lián)合血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物。纈沙坦屬于ARB類藥物，可用于治療HF患者，具有阻斷血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）的作用，可擴(kuò)張血管，降低血壓，但該藥物會(huì)作用于中樞，長(zhǎng)期使用會(huì)引起血壓波動(dòng)，臨床預(yù)后效果并不理想[1]。沙庫巴曲纈沙坦屬于一種由纈沙坦和沙庫巴曲按分子數(shù)1∶1混合而成的新型血管緊張素受體 - 腦啡肽酶抑制劑，兩種成分共同作用會(huì)產(chǎn)生利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓及抑制交感神經(jīng)活性的作用，被列為HF治療Ⅰ類推薦藥物，后來被納入高血壓治療指南[2-3]。鑒于此，本研究選取211例高血壓合并HF患者，旨在探討沙庫巴曲纈沙坦的治療效果，并分析患者心功能的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年1月至2021年12月應(yīng)急總醫(yī)院收治的211例高血壓合并HF患者分組。對(duì)照組105例，男患者為50例，女患者為55例；年齡54～76歲，平均（64.21±7.15）歲；心房顫動(dòng)22例，高脂血癥17例，2型糖尿病31例。觀察組106例，男患者為49例，女患者為57例；年齡55～77歲，平均（64.58±6.93）歲；心房顫動(dòng)25例，高脂血癥19例，2型糖尿病31例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》 [4]和《中國心力衰竭診斷和治療指南》 [5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵對(duì)本研究藥物無相關(guān)禁忌證；⑶未接受HF規(guī)范治療；⑷美國心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[6]Ⅱ ～ Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重的心臟瓣膜疾?。虎评^發(fā)性高血壓；⑶近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；⑷近1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行血管介入或心臟手術(shù)治療。本研究經(jīng)應(yīng)急總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者完善臨床檢查，接受常規(guī)治療，包括吸氧、保持患者呼吸道通暢、糾正水和電解質(zhì)紊亂、限制鹽分的攝入等，以及醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療。對(duì)照組按照80 mg/次，2次/d方式口服纈沙坦膠囊[天大藥業(yè)（珠海）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030777，規(guī)格：80 mg/粒]治療。觀察組按照100 mg/次，2次/d方式口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片[德全藥品（江蘇）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20234348，規(guī)格：50 mg/片]。用藥期間對(duì)患者血壓水平進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，如控制效果不佳及時(shí)調(diào)整藥物劑量，血壓控制目標(biāo)為：舒張壓<80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓<130 mmHg。兩組患者均治療6個(gè)月并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴血壓水平。在治療前和治療6個(gè)月后分別使用電子血壓儀（天津市佳士安醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：JA-808）檢測(cè)患者收縮壓和舒張壓水平，連續(xù)檢測(cè)3次后取平均值。⑵心功能分級(jí)。參照NYHA心功能分級(jí)評(píng)估患者治療前和治療6個(gè)月后心功能，分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，分級(jí)越高代表患者心功能越差。⑶運(yùn)動(dòng)耐力、心肌指標(biāo)。分別于治療前和治療6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，運(yùn)動(dòng)耐力使用6 min步行試驗(yàn)評(píng)估，讓患者在平直走廊里步行6 min測(cè)定并記錄患者能承受的最快速度所能行走的最長(zhǎng)距離，如果距離<150 m表明心功能重度衰竭，150～450 m為中度衰竭，>450 m為輕度心功能衰竭，距離越遠(yuǎn)代表患者心功能越好；采集兩組患者空腹時(shí)的靜脈血3 mL，3 500 r/min，離心10 min，取上層血清，使用免疫熒光法檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平。⑷超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。分別于治療前和治療6個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估，使用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（汕頭市超聲儀器研究所股份有限公司，型號(hào)：Apogee1000）檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯盗魉?舒張晚期峰值流速（E/A）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。⑸不良反應(yīng)。隨訪期間，觀察記錄兩組患者心源性休克、再發(fā)心力衰竭、惡性心律失常等的發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率等于各不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓水平比較 與治療前比，治療6個(gè)月后兩組患者收縮壓、舒張壓水平均降低，觀察組均比對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能分級(jí)比較 治療6個(gè)月后觀察組患者心功能分級(jí)比對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者運(yùn)動(dòng)耐力、心肌指標(biāo)比較 與治療前比，治療6個(gè)月后兩組患者步行距離均延長(zhǎng)，觀察組比對(duì)照組更長(zhǎng)，N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平均降低，且觀察組均比對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 與治療前比，治療6個(gè)月后兩組患者LAD均縮短，觀察組比對(duì)照組更短，LVEF、E/A均升高，且觀察組均比對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

高血壓可加速心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展，是HF常見的危險(xiǎn)因素之一，高血壓合并HF主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留等，降低患者的生活質(zhì)量。常規(guī)治療以ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等相關(guān)藥物治療為主，但是長(zhǎng)期服用有增加腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后欠佳[7]。纈沙坦降壓藥通過選擇性與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合，減少其強(qiáng)力收縮血管的作用，直接或間接參與血壓調(diào)節(jié)，但長(zhǎng)期口服可能導(dǎo)致血鉀水平增高。

沙庫巴曲纈沙坦中沙庫巴曲能夠抑制腦啡肽系統(tǒng)，減輕機(jī)體內(nèi)的水鈉潴留，降低心臟后負(fù)荷，從而起到降低血壓的作用；纈沙坦可有效逆轉(zhuǎn)心肌重塑，使外周血管擴(kuò)張，從而起到降低血壓的作用。沙庫巴曲纈沙坦由沙庫巴曲和纈沙坦兩部分組成，兩者的分子基團(tuán)以氫鍵相結(jié)合，是一種新型的鹽復(fù)合物晶體，具有舒張血管、利尿排鈉及減輕心血管重塑的作用，從而達(dá)到增強(qiáng)心臟功能的效果[8]。高血壓合并HF患者由于心臟功能受損，影響心肌細(xì)胞正常工作，血清N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ呈現(xiàn)異常高表達(dá)，這提示心肌細(xì)胞受損，患者心功能異常。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后觀察組患者收縮壓、舒張壓水平均比對(duì)照組低，步行距離比對(duì)照組更長(zhǎng)，這提示沙庫巴曲纈沙坦治療高血壓合并HF患者有助于調(diào)節(jié)血壓水平，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。纈沙坦能夠抑制心肌收縮力，并且還可以減少心肌耗氧量，同時(shí)還能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮，達(dá)到保護(hù)心臟的效果，但是該藥物相對(duì)于沙庫巴曲纈沙坦來說改善心功能的作用機(jī)制較為單一，但其通過抑制血管緊張素受體1（AT1）受體與AngⅡ的結(jié)合，可以促進(jìn)緩激肽分泌，延緩心肌纖維化和心肌肥厚進(jìn)程；沙庫巴曲是腦啡肽酶抑制，通過抑制腦啡肽酶，防止該酶分解有益的肽類物質(zhì)，如B-型利鈉肽（BNP），這些肽類物質(zhì)有助于擴(kuò)張血管、降低血壓和減少心臟負(fù)荷，通過增加這些肽類物質(zhì)的水平從而達(dá)到改善心臟功能和控制血壓目的[9]。

LAD、LVEF、E/A值等超聲心動(dòng)圖指標(biāo)與HF患者的病情及心功能密切相關(guān)，HF主要的表現(xiàn)就是會(huì)有LAD的擴(kuò)大及LVEF的下降，這提示心室重構(gòu)及心肌的纖維化的出現(xiàn)；E/A值是反映心臟舒張功能的直接指標(biāo)，數(shù)值小于1時(shí)說明心肌主動(dòng)舒張能力下降，可能發(fā)生舒張期心力衰竭。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者治療6個(gè)月后心功能分級(jí)更優(yōu)，N末端腦鈉肽前體、心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平均更低，LAD更短，LVEF、E/A均更高，這提示沙庫巴曲纈沙坦治療高血壓合并HF患者有助于心功能的改善并抑制心肌損傷。纈沙坦可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，抗動(dòng)脈粥樣硬化，抑制血管纖維化，具有明確的心血管保護(hù)作用，但藥物作用起效較慢，通常需要長(zhǎng)期服藥才能達(dá)到最大療效，初始治療階段心功能指標(biāo)可能無法快速達(dá)標(biāo)，應(yīng)堅(jiān)持服藥，指標(biāo)會(huì)平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。沙庫巴曲經(jīng)人體吸收會(huì)被代謝成活性腦啡肽酶抑制劑LBQ657，具有抑制利鈉肽降解效果；沙庫巴曲纈沙坦集合ARB與腦啡肽酶抑制劑二者的作用與優(yōu)勢(shì)，減少腎素及醛固酮的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，抑制因腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮（RAAS）過度激活引起的有害的心腎交互作用，達(dá)到控制血壓的效果，還可在腦啡肽酶抑制劑的作用下加強(qiáng)對(duì)心功能的改善，從而使患者運(yùn)動(dòng)耐量提高，保護(hù)心肌功能，延緩心肌損傷，通過增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)的正性效應(yīng)及阻斷AT1受體，產(chǎn)生持續(xù)性的RAAS抑制作用，共同改善患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[10]。本研究中，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示沙庫巴曲纈沙坦的應(yīng)用對(duì)于改善高血壓合并HF患者預(yù)后發(fā)揮了積極的作用。

綜上，高血壓合并HF患者的臨床治療中，與纈沙坦比較，采用沙庫巴曲纈沙坦治療更有助于控制血壓水平和心功能恢復(fù)，同時(shí)抑制心肌損傷，提升運(yùn)動(dòng)耐力，患者預(yù)后良好，值得進(jìn)一步加強(qiáng)推廣應(yīng)用。

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