常勝 相宏飛 魏嘉豪 劉勇

［摘要］ 目的

探討腰椎單純斜外側(cè)入路椎間融合術(shù)（OLIF）后椎間融合器沉降的相關(guān)影響因素。

方法 選擇2019年1月—2023年1月于我院擇期行腰椎單純OLIF患者65例（72個(gè)腰椎節(jié)段），根據(jù)椎間隙高度下降程度將患者手術(shù)腰椎節(jié)段分為沉降組（19段）和非沉降組（53段）。收集并比較兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)腰椎節(jié)段數(shù)、責(zé)任椎體終板是否硬化、融合器高度與長(zhǎng)度、術(shù)前責(zé)任椎體及其上下終板CT值、術(shù)前責(zé)任椎體界面多裂肌面積及多裂肌萎縮程度、術(shù)前關(guān)節(jié)突退變程度等臨床資料。通過(guò)logistic回歸分析融合器沉降的影響因素。

結(jié)果 兩組的術(shù)前責(zé)任椎體CT值及上終板CT值、術(shù)前責(zé)任椎體終板硬化患者構(gòu)成比、術(shù)前責(zé)任椎體界面多裂肌面積、術(shù)前多裂肌重度萎縮患者構(gòu)成比、融合器高度14 mm患者構(gòu)成比、融合器長(zhǎng)度55 mm患者構(gòu)成比、術(shù)前關(guān)節(jié)突3度退變患者構(gòu)成比間比較差異顯著（t=2.332～3.097，χ2=4.545～6.246，P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前責(zé)任椎體CT值≤100.39 Hu、術(shù)前責(zé)任椎體上終板CT值≤103.80 Hu、術(shù)前多裂肌面積≤791.86 mm2和融合器高度為14 mm是融合器沉降的危險(xiǎn)因素（P<0.05），融合器長(zhǎng)度為55 mm、術(shù)前關(guān)節(jié)突3度退變是融合器沉降的保護(hù)因素（P<0.05）。

結(jié)論 擬行腰椎單純OLIF的患者臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前責(zé)任椎體及其上終板CT值、責(zé)任椎體界面多裂肌面積、關(guān)節(jié)突退變等情況，同時(shí)選擇合適型號(hào)的椎間融合器，從而降低術(shù)后椎間融合器沉降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

［關(guān)鍵詞］ 腰椎；脊柱融合術(shù)；內(nèi)固定器；影響因素分析

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R681.5??? ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

椎間融合術(shù)是目前腰椎退行性疾病經(jīng)典而有效的手術(shù)方法[1]，按其手術(shù)入路不同可分為前路融合術(shù)、后路融合術(shù)、經(jīng)椎間孔入路融合術(shù)、直接外側(cè)入路椎間融合術(shù)/極外側(cè)入路椎間融合術(shù)和斜外側(cè)入路椎間融合術(shù)（OLIF）等，每種入路都有其優(yōu)缺點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)后路融合術(shù)，OLIF具備微創(chuàng)、出血少、康復(fù)快，不損傷后方肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。同時(shí)OLIF因能夠減少腰大肌、腰叢神經(jīng)及血管的損傷而被廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療。單純OLIF治療腰椎退變性疾病也被證明可獲得良好臨床效果[2-3]。術(shù)后融合器沉降被認(rèn)為是不加內(nèi)固定的單純OLIF最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，融合器發(fā)生沉降會(huì)導(dǎo)致腰椎融合失敗、神經(jīng)根管狹窄、神經(jīng)根損傷、長(zhǎng)期慢性腰痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行二次翻修手術(shù)。目前文獻(xiàn)對(duì)于單純OLIF融合器沉降的原因及對(duì)策進(jìn)行了多方面探討，但仍有較大爭(zhēng)議，關(guān)于椎體-終板界面相關(guān)因素、椎旁因素及椎體退變因素與融合器沉降之間的關(guān)系目前尚無(wú)系統(tǒng)研究報(bào)道。本研究回顧性分析了2019年1月—2023年1月我院65例單純OLIF患者的病歷資料，探討了單純OLIF術(shù)后影響椎間融合器沉降的相關(guān)因素，以求為脊柱外科醫(yī)生的圍術(shù)期臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2023年1月于我院擇期行單純OLIF的患者65例。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)水平在L2～L5腰椎，且操作為單節(jié)段或雙節(jié)段水平者；②術(shù)中置入融合器材料（聚醚醚酮融合器，北京Naton公司）相同者；③圍術(shù)期及術(shù)后6個(gè)月回訪(fǎng)病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受聯(lián)合/附加腰椎間融合術(shù)或附加后路直接減壓術(shù)者；②既往有腰椎內(nèi)固定或注射骨水泥者；③手術(shù)病變椎體（后文簡(jiǎn)稱(chēng)責(zé)任椎體）終板損傷者。

收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、術(shù)前腰椎疾病診斷、手術(shù)節(jié)段數(shù)、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的椎間隙高度（DH）、術(shù)前責(zé)任椎體及其上下終板CT值[4]、術(shù)前責(zé)任椎體界面多裂肌萎縮程度及多裂肌面積[5]、術(shù)前責(zé)任椎體終板是否硬化、術(shù)前關(guān)節(jié)突退變程度、融合器高度及長(zhǎng)度。上述指標(biāo)中需要測(cè)量的數(shù)據(jù)（如CT值、多裂肌面積等）均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行，以?xún)纱螠y(cè)量的平均值為取值標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)KIM等[6]制定的椎間融合器沉降評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)術(shù)后1周或術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者DH下降程度的評(píng)估，將患者的手術(shù)腰椎節(jié)段分為沉降組（DH下降＞2 mm，19段）和非沉降組（DH下降≤2 mm，53段）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS（26.0）軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[AKx-D]±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

所有患者均順利完成手術(shù)，共有19例患者出現(xiàn)椎間融合器沉降，沉降率為25.39%。兩組的術(shù)前責(zé)任椎體CT值、術(shù)前責(zé)任椎體上終板CT值、術(shù)前責(zé)任椎體界面終板硬化患者構(gòu)成比、術(shù)前責(zé)任椎體界面多裂肌面積、術(shù)前多裂肌重度萎縮患者構(gòu)成比、術(shù)前關(guān)節(jié)突3度退變患者構(gòu)成比、融合器高度14 mm患者構(gòu)成比、融合器長(zhǎng)度55 mm患者構(gòu)成比差異顯著（t=2.332～3.097，χ2=4.545～6.246，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響融合器沉降的多因素logistic回歸分析

以單因素分析中差異顯著的指標(biāo)為自變量，以患者融合器沉降為因變量，自變量賦值如下：術(shù)前責(zé)任椎體CT值（≤100.39 Hu=1而＞100.39 Hu=0）、術(shù)前責(zé)任椎體上終板CT值（≤103.80 Hu=1而＞103.80 Hu=0）、術(shù)前責(zé)任椎體界面多裂肌面積（≤791.86 mm2=1而＞791.86 mm2=0）、多裂肌重度萎縮（是=1而否=0）、術(shù)前責(zé)任椎體終板硬化（是=1而否=0）、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)3度退變（是=1而否=0）、融合器高度14 mm（是=1而否=0）、融合器長(zhǎng)度55 mm（是=1而否=0）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前責(zé)任椎體CT值≤100.39 Hu、術(shù)前責(zé)任椎體上終板CT值≤103.80 Hu、術(shù)前責(zé)任椎體界面多裂肌面積≤791.86 mm2以及融合器高度14 mm均為融合器沉降的危險(xiǎn)因素，而關(guān)節(jié)突3度退變和融合器長(zhǎng)度55 mm為融合器沉降的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

3 討? 論

椎間融合器沉降是OLIF后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其可能導(dǎo)致進(jìn)行性脊柱畸形、神經(jīng)系統(tǒng)惡化和腰椎不融合等一系列疾病的發(fā)生[7-8]。KIM等[6]研究認(rèn)為DH降低超過(guò)2 mm即為融合器沉降的判斷標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)目前在臨床得到較為廣泛的應(yīng)用。本研究中符合此標(biāo)準(zhǔn)的OLIF后椎間融合器沉降率約為

25.39%，與既往研究報(bào)道的結(jié)果較為一致[7，9-10]。

決定椎間融合器沉降發(fā)生與否的先決條件是椎間融合器-椎體終板界面的應(yīng)力和支撐強(qiáng)度是否均衡[11]。與融合器直接接觸的界面為責(zé)任椎體及其上下終板，本研究結(jié)果顯示沉降組術(shù)前責(zé)任椎體CT值及責(zé)任椎體上終板CT值均顯著低于非沉降組，logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明術(shù)前責(zé)任椎體CT值≤100.39 Hu或者責(zé)任椎體上終板CT值≤103.80 Hu是融合器沉降的危險(xiǎn)因素。XI等[12]研究也證實(shí)了責(zé)任椎體CT值降低會(huì)增加側(cè)方入路椎間融合術(shù)后融合器沉降風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松是目前公認(rèn)的導(dǎo)致腰椎融合術(shù)后融合器沉降的重要危險(xiǎn)因素，其診斷金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X射線(xiàn)骨密度測(cè)量法，但腸道內(nèi)容物、椎體骨贅硬化及其他病變等均可造成椎體骨量測(cè)定結(jié)果與實(shí)際骨量產(chǎn)生偏差[13-14]。CT掃描測(cè)量的CT值已被證實(shí)與骨密度顯著相關(guān)，通過(guò)針對(duì)性選擇測(cè)量部位獲得的CT值為確定局部骨密度提供了有效方法，有利于預(yù)測(cè)OLIF后椎間融合器沉降的發(fā)生，對(duì)手術(shù)計(jì)劃的制定能夠起指導(dǎo)作用[13，15]。

本研究顯示高度14 mm的椎間融合器使用是其沉降的危險(xiǎn)因素。融合器高度的選擇直接影響DH的恢復(fù)，DH的適當(dāng)恢復(fù)不僅有利于黃韌帶及后縱韌帶的回納，且有助于腰椎滑脫的復(fù)位及其后期穩(wěn)定，而DH的過(guò)度撐開(kāi)則有可能加大融合器兩端終板應(yīng)力，導(dǎo)致沉降發(fā)生。KALIYA-PERUMAL等[16]研究顯示，側(cè)方入路椎間融合術(shù)術(shù)中DH矯正過(guò)度與術(shù)后早期隨訪(fǎng)時(shí)DH下降有關(guān)。STRUBE等[17]則認(rèn)為術(shù)中椎間融合器高度選擇應(yīng)與術(shù)前測(cè)量的DH匹配，不必追求DH恢復(fù)到所謂標(biāo)準(zhǔn)高度。同時(shí)，本研究顯示使用長(zhǎng)度55 mm的椎間融合器是OLIF后融合器沉降的保護(hù)因素。大部分學(xué)者認(rèn)為椎間融合器橫跨責(zé)任椎體終板雙側(cè)骨骺長(zhǎng)度越長(zhǎng)，融合器沉降所需的破壞載荷就越大，這在ZHANG等[18]的生物力學(xué)試驗(yàn)中也得到了證明；而融合器越短，表面接觸面積越小，責(zé)任椎體終板上應(yīng)力就越大。55 mm長(zhǎng)度融合器相較于45、50 mm長(zhǎng)度融合器擁有更大的椎體接觸面積，其責(zé)任椎體終板局部應(yīng)力小，融合器更不易沉降。

退變因素也影響融合器的沉降。多裂肌是椎旁肌中最內(nèi)側(cè)和最大的肌肉，其作為后張力帶結(jié)構(gòu)為腰椎和椎間盤(pán)提供支撐，約占脊柱主動(dòng)穩(wěn)定作用的三分之二[19]。當(dāng)多裂肌退變（面積縮小或脂肪變程度增加）時(shí)，椎間融合器相應(yīng)承擔(dān)較高壓力，更容易發(fā)生責(zé)任椎體終板破壞和隨后的融合器沉降。本研究亦表明責(zé)任椎體軸面多裂肌面積≤791.86 mm2是單純OLIF后融合器沉降的危險(xiǎn)因素之一。此外，本研究中關(guān)節(jié)突3度退變?yōu)槿诤掀鞒两档谋Ｗo(hù)因素。既往研究顯示，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變并不會(huì)影響OLIF后椎間融合器的間接減壓效果[20]。從生物力學(xué)角度來(lái)講，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的主要功能除了引導(dǎo)椎體節(jié)段運(yùn)動(dòng)外，還承受牽拉、壓縮、剪切及扭轉(zhuǎn)等不同類(lèi)型的荷載。據(jù)KALICHMAN等[21]報(bào)道，正常情況下3%～25%的椎體節(jié)段負(fù)荷通過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)傳遞，但是在退變的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)這一比例則增加到47%[22-23]。椎體后方退變關(guān)節(jié)突承擔(dān)更多椎體節(jié)段負(fù)荷時(shí)，前方椎間融合器-椎體終板界面的應(yīng)力減小，融合器沉降的風(fēng)險(xiǎn)降低。責(zé)任椎體界面終板硬化亦為椎間融合器沉降的保護(hù)因素之一。OKANO等[24]的一項(xiàng)針對(duì)單純側(cè)方入路椎間融合術(shù)后融合器沉降的研究發(fā)現(xiàn)，終板炎各時(shí)期終板都可出現(xiàn)硬化表現(xiàn)。SUN等[25]通過(guò)CT掃描椎體終板也證實(shí)終板硬化可出現(xiàn)在終板炎各個(gè)時(shí)期。終板硬化可增強(qiáng)融合器-椎體終板界面強(qiáng)度，使局部CT值（即代表骨密度）上升，當(dāng)融合器和椎體間界面有足夠強(qiáng)度抵抗機(jī)體重力和椎體節(jié)段間運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，即可防止融合器沉降發(fā)生[8]。

綜上，單純OLIF患者術(shù)前責(zé)任椎體CT值≤100.39 Hu、責(zé)任椎體上終板CT值≤103.80 Hu、責(zé)任椎體界面多裂肌面積≤791.86 mm2，以及使用高度14 mm的椎間融合器均為術(shù)后椎間融合器沉降發(fā)生的危險(xiǎn)因素；而術(shù)前關(guān)節(jié)突3度退變及術(shù)中使用長(zhǎng)度55 mm的椎間融合器則為椎間融合器沉降發(fā)生的保護(hù)因素。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)QYFYWZLL28482）。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

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