曹亞楠 厲運鳳 李福海 張繼東

［摘要］ 目的

探究居家運動康復對不同程度冠狀動脈血運重建患者心肺功能的影響。

方法 從心臟康復中心數據庫中選擇2020年9月—2022年9月確診為急性冠脈綜合征并行經皮冠狀動脈介入治療，術后行居家運動康復的患者93例。依據剩余syntax評分（rSS）將患者分為rSS<8分組51例和rSS≥8分組42例。采用心肺功能運動試驗（CPET）評估心肺功能，比較兩組患者居家運動康復前及居家運動康復6個月后CPET參數的變化。

結果 居家運動康復6個月后，兩組患者無氧閾時的氧攝取量（VO2 at AT）、峰值氧攝取量（VO2 at peak）、無氧閾時的氧脈率（VO2/HR at AT）、峰值氧脈率（VO2/HR at peak）較居家運動康復前升高，差異均有顯著性（t=－2.953～－5.483，P<0.05）。兩組患者居家運動康復前后無氧閾時的二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at AT）的差值、峰值二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at peak）差值比較差異有顯著性（Z=-2.046、-2.206，P<0.05）。

結論

居家運動康復可以改善經皮冠狀動脈介入治療術后急性冠脈綜合征患者的心肺功能，且居家運動康復對rSS≥8分的患者心功能獲益更顯著。

［關鍵詞］ 心臟康復；急性冠狀動脈綜合征；經皮冠狀動脈介入治療；心臟功能試驗；呼吸功能試驗；剩余syntax評分

［中圖分類號］ R542.2；R540.4??? ［文獻標志碼］ A

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成是ACS發(fā)病的主要病理基礎。經皮冠狀動脈介入（PCI）治療可開通罪犯血管，但仍會有部分非罪犯血管的存在，冠狀動脈存在不同程度的血運重建的問題。心臟康復是指應用藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方及戒煙限酒處方綜合干預心血管疾病危險因素，為心血管疾病患者在急性期、恢復期及維持期提供生理和心理支持，從而降低再發(fā)心血管不良事件風險，盡早使患者恢復體力并且回歸社會[1-3]。但由于受種種因素的影響，患者醫(yī)院內心臟康復的參與率較低，依從性較差[4-5]，因此居家運動康復應運而生。在我國居家運動康復體系尚不完善，對血運重建程度不同患者的心肺功能的獲益尚不明確。為了促進我國居家運動康復的發(fā)展，本研究選取PCI術后行居家運動康復的ACS患者，以心肺功能運動試驗（CPET）作為評估心肺功能的方法，評估居家運動康復對PCI術后不同程度冠狀動脈血運重建的ACS患者心肺功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

從心臟康復中心數據庫中選擇2020年9月—2022年9月確診為ACS并行PCI治療，且術后行居家運動康復的患者93例。納入標準：①冠心病患者運動危險分層為低、中危的患者；②居家運動康復處方的制定依據《冠心病心臟康復基層指南》[6]；③居家運動康復前及居家運動康復6個月后均通過CPET進行了心肺功能評估；④每月心臟康復中心復診至少1次。排除標準：①診斷為ACS行冠狀動脈旁路移植術者；②伴有哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫等肺部疾病者；③年齡大于80歲者；④存在運動禁忌或不能耐受運動者；⑤臨床資料不全者。

1.2 研究方法

收集所有患者的冠狀動脈造影檢查結果，并依據同一名經驗豐富的醫(yī)師計算的剩余syntax評分（rSS）分為rSS<8分組和rSS≥8分組。收集所有患者居家運動康復前及居家運動康復6個月后CPET參數，包括無氧閾時的氧攝取量（VO2 at AT）、峰值氧攝取量（VO2 at peak）、無氧閾時的氧脈率（VO2/HR at AT）、峰值氧脈率（VO2/HR at peak）、無氧閾時的二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at AT）以及峰值二氧化碳通氣效率（VE/VCO2 at peak）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以[AKx-D]±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同一組居家運動前后指標的比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。定性資料以率表示，兩組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結? 果

2.1 兩組患者的基本資料

所有患者中，rSS<8分組51例，rSS≥8分組42例。兩組患者的年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙史、高血壓發(fā)病情況、糖尿病發(fā)病情況、高脂血癥發(fā)病情況及阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類、硝酸酯類藥物服用史以及冠狀動脈支架數量、右冠狀動脈病變情況比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。兩組患者的前降支病變情況、回旋支病變情況比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（χ2=7.051、8.842，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者居家運動康復前后CPET參數比較

rSS<8分組患者中，與居家運動康復前比較，居家運動康復后的VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT以及VO2/HR at peak均顯著增高（t=－3.078～－4.489，P<0.05），VE/VCO2 at AT、VE/VCO2 at peak居家運動康復前后比較差異無顯著性（P＞0.05）。rSS≥8分組患者中，居家運動康復后VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT、VO2/HR at peak較居家運動康復前顯著增高（t=－2.953～－5.483，P<0.05），而VE/VCO2 at AT較居家運動康復前顯著下降（t=2.914，P<0.05），VE/VCO2 at peak居家運動康復前后比較差異無顯著性（P＞0.05）。兩組患者居家運動康復前后VE/VCO2 at AT、VE/VCO2 at peak的差值比較，差異具有顯著性（Z=-2.046、-2.206，P<0.05），VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT、VO2/HR at peak差值比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表2。

3 討? 論

2022年中國心血管健康與疾病報告指出，中國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率仍呈上升趨勢，農村和城市心血管疾病死亡人數占比分別為48.00%和45.86%，在城鄉(xiāng)居民死亡比例中居首位[7]。PCI可以開通狹窄血管，但無法抑制冠狀動脈粥樣硬化的進展，PCI術后患者仍存在運動耐量下降、心功能不全、再發(fā)心肌梗死的可能[8-9]。LI等[10]研究發(fā)現，部分行PCI的患者在CPET表現出運動耐量的下降。GU等[11]對3 910例行PCI且既往無心功能不全病史的冠狀動脈疾病患者隨訪63個月，結果顯示，其中497例患者出現了新發(fā)心力衰竭。因此，PCI術后的心臟康復對提高患者遠期生活質量至關重要。LI等[12]將PCI和PCI聯合心臟康復的患者進行對比，發(fā)現PCI聯合心臟康復可以改善患者的左心室射血分數，提高運動耐量，降低心絞痛發(fā)作及冠狀動脈再狹窄的風險。受性別、年齡、交通、文化水平、冠心病史等眾多因素的影響，目前我國醫(yī)院內心臟康復的參與率低、依從性差[13-14]，與醫(yī)院內心臟康復相比，居家運動康復患者的依從性好，可以改善患者心肺健康，同時患者心血管不良事件發(fā)生率無顯著增加[15]。PCI通常涉及不同程度的冠狀動脈血運重建，rSS是一種系統(tǒng)的血管造影評分，可以將血運重建程度量化[16]。TAKAHASH等[17]研究發(fā)現，與rSS=0分的患者比較，rSS＞8分的患者10年全因死亡率的風險較前明顯增加。目前居家運動康復對不同程度冠狀動脈血運重建的ACS患者心肺功能的獲益尚不明確。

CPET是一種無創(chuàng)性評估試驗，通過監(jiān)測運動過程中的氧氣、二氧化碳氣體交換參數，及血壓、心率等生命體征，全面客觀地反映心功能受損程度及心肺功能儲備、預后情況。VO2 at peak是最大運動耐量狀態(tài)下的氧取量，反映人體供氧能力的水平，是評估心肺功能的金標準[18]，與PCI術后僅藥物治療的ACS患者相比，藥物治療聯合心臟康復的患者峰值氧攝取量顯著提高[19]。VO2/HR代表心臟每一次搏動時的氧氣輸送量，VO2 at peak和VO2/HR at peak是心血管疾病患者全因死亡率的重要的預測因子[20]。在本研究中，rSS<8分組和rSS≥8分組的患者，在居家運動康復以后VO2 at AT、VO2 at peak、VO2/HR at AT、VO2/HR peak均較居家運動康復前顯著增高，表明居家運動康復可以改善患者的心肺功能，同時居家運動康復可以降低心血管不良事件發(fā)生率，改善ACS患者的遠期預后。VE/VCO2可以反映運動期間肺通氣效率與肺死腔通氣量的變化。ESER等[21]研究發(fā)現，與無左心室功能障礙的患者相比，靜息狀態(tài)下左心功能障礙的患者VE/VCO2約增高14%，心臟康復后伴有左心室功能障礙的患者，VE/VCO2的下降幅度明顯，呼吸模式的異?？赡苁亲笮氖夜δ苷系K的早期臨床表現。既往有研究表明，依據VE/VCO2可以對心力衰竭患者進行危險分層，并且VE/VCO2具有評估心力衰竭患者預后的價值[22]。本研究中rSS<8分組和rSS≥8分組患者居家運動康復以后，VE/VCO2 at AT、VE/VCO2 at peak均較康復前均顯著下降，而且rSS≥8分組較rSS<8分組患者下降幅度更大，表明居家運動康復有利于PCI術后心功能的改善，并且rSS≥8分的患者心功能獲益更顯著。

綜上所述，居家運動康復可以改善PCI術后ACS患者的心肺功能，提升患者的運動耐量，并且居家運動康復對rSS≥8分的患者心功能獲益更顯著。但本文為回顧性研究，無法確?；颊邔蛹铱祻吞幏降囊缽男?，是本研究的局限性。在未來的研究中，應充分考慮患者的個體差異和實際需求，制定具有針對性的康復計劃，如通過定期隨訪、問卷調查等方式，全面評估患者的依從性，以便及時調整康復策略，提高康復效果。目前患者居家運動康復的參與度偏低，未來可以考慮利用現代科技手段，如遠程監(jiān)控、智能康復設備等，提高患者居家康復的參與度和效果。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準（文件號QYFYWZLL28824）。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

［參考文獻］

[1]MESLET J B， DUGU B， BRISSET U， et al. Evaluation of a hybrid cardiovascular rehabilitation program in acute coronary syndrome low-risk patients organised in both cardiac rehabilitation and sport centres： A model feasibility study[J]. Int J Environ Res Public Health， 2022，19（15）：9455.

[2]JI H G， FANG L， YUAN L， et al. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation in patients with acute coronary syndrome： A meta-analysis[J]. Med Sci Monit， 2019，25：5015-5027.

[3]THAKKER R， KHAN M， AL-HEMYARI B. Cardiac rehabilitation after hospitalization for acute coronary syndrome[J]. Curr Cardiol Rep， 2023，25（12）：1699-1703.

[4]KANAOKA K， IWANAGA Y， NAKAI M， et al. Outpatient cardiac rehabilitation dose after acute coronary syndrome in a nationwide cohort[J]. Heart， 2022，109（1）：40-46.

[5]ROCHA J A， AZEVEDO L F， FREITAS A， et al. Socioeconomic inequalities and predictors of cardiac rehabilitation referral： Real-world evidence[J]. Am J Phys Med Rehabil， 2023，102（11）：1020-1028.

[6]中華醫(yī)學會，中華醫(yī)學會雜志社，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，等. 冠心病心臟康復基層指南（2020年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2021，20（2）：150-165.

[7]THE WCOTROCHADIC. Report on cardiovascular health and diseases in China 2022：An updated summary[J]. Biomed Environ Sci， 2023，36（8）：669-701.

[8]LUTZ A H， DELLIGATTI A， ALLSUP K， et al. Cardiac rehabilitation is associated with improved physical function in frail older adults with cardiovascular disease[J]. J Cardiopulm Rehabil Prev， 2020，40（5）：310-318.

[9]JEPMA P， JORSTAD H T， SNATERSE M， et al. Lifestyle modification in older versus younger patients with coronary artery disease[J]. Heart， 2020，106（14）：1066-1072.

[10]LI Y， FENG X， CHEN B Y， et al. Retrospective analysis of exercise capacity in patients with coronary artery disease after percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass graft[J]. Int J Nurs Sci， 2021，8（3）：257-263.

[11]GU J， YIN Z F， XU Z J， et al. Incident heart failure in patients with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Front Cardiovasc Med， 2021，8：727727.

[12]LI T， JIANG H， DING J. The role of exercise-based cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease： A meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Acta Cardiol， 2024，79（2）：127-135.

[13]WANG L Y， LIU J Y， FANG H Y， et al. Factors associated with participation in cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction： A systematic review and meta-analysis[J]. Clin Cardiol， 2023，46（11）：1450-1457.

[14]桂沛君，吳堅，史昊楠，等. 急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后急性期心臟康復參與現狀及其影響因素研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志， 2022，30（8）：34-37，43.

[15]ZHONG W， LIU R， CHENG H X， et al. Longer-term effects of cardiac telerehabilitation on patients with coronary artery disease： Systematic review and meta-analysis[J]. JMIR Mhealth Uhealth， 2023，11：e46359.

[16]LI C， LI J Y， FENG D J， et al. Holistic review and meta-analysis of independent impact of the residual SYNTAX score on prognosis in patients with acute coronary syndrome[J]. Scand Cardiovasc J， 2022，56（1）：187-197.

[17]TAKAHASHI K， SERRUYS P W， GAO C， et al. Ten-year all-cause death according to completeness of revascularization in patients with three-vessel disease or left main coronary artery disease： Insights from the SYNTAX extended survival study[J]. Circulation， 2021，144（2）：96-109.

[18]CAO R Y， ZHENG H C， HONG Y， et al. Cardiac rehabilitation with targeted intensity improves cardiopulmonary functions accompanying with reduced copeptin level in patients with coronary artery disease[J]. J Cardiovasc Transl Res， 2021，14（2）：317-326.

[19]DENG B Y， SHOU X L， REN A H， et al. Effect of aerobic training on exercise capacity and quality of life in patients older than 75 years with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention[J]. Physiother Theory Pract， 2022，38（9）：1135-1144.

[20]LAUKKANEN J A， ARAJO C G S， KURL S， et al. Relative peak exercise oxygen pulse is related to sudden cardiac death， cardiovascular and all-cause mortality in middle-aged men[J]. Eur J Prev Cardiol， 2018，25（7）：772-782.

[21]ESER P， MARCIN T， PRESCOTT E， et al. Breathing patterns and ventilatory efficiency in elderly cardiac patients with and without left ventricular dysfunction before and after exercise-based cardiac rehabilitation： The EU-CaRE study[J]. Eur Heart J， 2022，43（Supplement_2）：ehac544.842.

[22]VALENTIM GONCALVES A， PEREIRA-DA-SILVA T， SOARES R， et al. Prognostic value of VE/VCO2 slope in overweight heart failure patients[J]. Am J Cardiovasc Dis， 2020，10（5）：578-584.