葉帥 陳永紅 吳娟 宋炳炎 張斌

基金項(xiàng)目：南通市社會民生科技計(jì)劃（編號：MSZ2023086）

作者簡介：葉帥，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉學(xué)。

通信作者：張斌，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉學(xué)。E-mail：dingtian1101@163.com

【摘要】目的 探討艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛對老年股骨粗隆間骨折（ITF）患者術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2021年1月至2023年10月南通市第六人民醫(yī)院收治的80例老年ITF患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)兩組患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛模式不同分為舒芬太尼組（行舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，40例）和復(fù)合鎮(zhèn)痛組（行艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛，40例）。比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后各時間段視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、恢復(fù)質(zhì)量、下床時間、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后48 h，復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于舒芬太尼組（均P<0.05）；兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異（F時間=7.236，P時間<0.05；F組間=4.512，P組間<0.05；F交互=6.2329，P交互<0.05）；術(shù)后24、48 h，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)后8 h，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組均低于舒芬太尼組（均P<0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量 （QoR-40）量表評分均高于術(shù)前24 h，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組高于舒芬太尼組（P<0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均升高，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組高于舒芬太尼組（P<0.05）；復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者下床時間、住院時間均短于舒芬太尼組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于舒芬太尼組（均P<0.05）。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后應(yīng)用艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果較好，可減少麻醉藥用量，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】艾司氯胺酮；舒芬太尼；自控靜脈鎮(zhèn)痛；老年股骨粗隆間骨折；術(shù)后康復(fù)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.10.0033.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.10.011

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric fracture，ITF）是臨床常見骨折類型，多由摔倒所致，且好發(fā)于中老年群體。目前，臨床治療ITF以外科手術(shù)為主，該術(shù)式雖改善髖關(guān)節(jié)功能效果較好，但術(shù)后疼痛較劇烈，還可能引發(fā)心肺功能異常等術(shù)后并發(fā)癥，影響患者預(yù)后情況，故采取合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式非常重要[1]。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其通過作用于阿片μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，臨床上常用于患者手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛，但隨著舒芬太尼用量的增加，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險也會相應(yīng)增加，且因其藥物代謝較快還可引發(fā)術(shù)后爆發(fā)痛 [2]。艾司氯胺酮是一種新型麻醉藥物，小劑量使用即可抑制N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體信號通路，從而發(fā)揮強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，且對機(jī)體呼吸系統(tǒng)影響較小，可有效預(yù)防阿片類藥物所致的痛覺過敏，在提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量方面有積極作用[3]。基于此，本研究探討艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛對老年ITF術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年10月南通市第六人民醫(yī)院收治的80例老年ITF患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)兩組患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation， PFNA）內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛模式不同分為舒芬太尼組和復(fù)合鎮(zhèn)痛組，各40例。舒芬太尼組患者中男性26例，女性14例；年齡66～90歲，平均年齡（77.29±2.57）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅱ級27例，Ⅲ級13例；體質(zhì)量48～84 kg，平均體質(zhì)量（64.82±2.89）kg。復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者中男性27例，女性13例；年齡67～89歲，平均年齡（77.14±2.42）歲；ASA分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級11例；體質(zhì)量47～83.5 kg，平均體質(zhì)量（64.69±2.79）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《外科學(xué)》[5]中老年ITF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診；⑵年齡≥65歲；⑶ ASA分級 Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑵對本研究使用藥物過敏者；⑶存在病理性或陳舊性股骨粗隆間骨折者；⑷存在關(guān)節(jié)炎等疾病致肢體關(guān)節(jié)腫脹者；⑸存在其他部位骨折者；⑹近1周服用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物者；⑺存在藥物或酒精依賴史者；⑻存在認(rèn)知功能障礙者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者均由同一組醫(yī)生行PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）2 mg、柯櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg 、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL：20 mg） 0.2 mg/kg、順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）

0.15 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60。待肌松起效后置入喉罩并連接麻醉機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153081926，型號：WATO EX-55）進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率（RR） 12～14次/min，潮氣量（VT）6～8 mL/kg，吸入氧濃度（FiO2）50%～100%，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。之后在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯：注入0.375%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL，麻醉維持：采用靜息復(fù)合麻醉，持續(xù)泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg） 0.075～0.15 ?g/（kg·min），術(shù)中間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，維持肌松。術(shù)中根據(jù)患者的基本體征，使用藥物將血壓、心率調(diào)整在患者基礎(chǔ)水平的±20%。

術(shù)后，舒芬太尼組患者行舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛：

取阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113055，規(guī)格：2 mL∶10 mg）10 mg+舒芬太尼1.5 μg/kg，加入0.9% NaCl溶液配至100 mL，輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者行艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛：取艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）1 mg/kg+阿扎司瓊10 mg+舒芬太尼1.5 μg/kg，加入0.9% NaCl溶液配至100 mL，輸注速率2 mL/h，鎖定時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。⑵術(shù)后各時間段視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]。于術(shù)后8、24、48 h，采用VAS疼痛評分對患者疼痛程度進(jìn)行評估，分值0～10分，分值越低提示患者疼痛程度越輕。⑶恢復(fù)質(zhì)量。于術(shù)前24 h、術(shù)后48 h應(yīng)用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量（QoR-40）量表[7]對兩組患者恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評估，包括舒適度、社交、情緒、疼痛、行為5個維度，共40個條目，各條目1～5分，滿分200分，分值越高提示患者恢復(fù)質(zhì)量越好。⑷下床時間、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。記錄兩組患者下床及住院時間，并于術(shù)前、術(shù)后3個月，應(yīng)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[8]對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，滿分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。⑸不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率=不良反應(yīng)總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)，組間多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后48 h內(nèi)，復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各時間段VAS疼痛評分比較 兩組患者VAS疼痛評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異（F時間

=7.236，P時間<0.05；F組間=4.512，P組間<0.05；F交互=6.2329，

P交互<0.05）；術(shù)后24、48 h，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)后8 h，且術(shù)后24 h 均低于術(shù)后8 h，復(fù)合鎮(zhèn)痛組均低于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），

見表2。

2.3 兩組患者恢復(fù)質(zhì)量比較 術(shù)前24 h，兩組患者QoR-40量表評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h，兩組患者 QoR-40量表評分均高于術(shù)前24 h，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者下床時間、住院時間均短于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。術(shù)前，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均升高，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)為治療ITF的有效手段，可促進(jìn)患者骨折康復(fù)，有效改善髖關(guān)節(jié)功能。但I(xiàn)TF患者行PFNA內(nèi)固定術(shù)后疼痛發(fā)生情況較嚴(yán)重，不利于患者預(yù)后，影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而延長住院時間。因此，積極探尋一種規(guī)范、安全高效的鎮(zhèn)痛方案十分必要。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛為臨床緩解術(shù)后疼痛的常用手段，其中舒芬太尼具有強(qiáng)效術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但易引發(fā)呼吸抑制、嗜睡、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。臨床多將舒芬太尼與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時減少不良反應(yīng)。

艾司氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，可通過抑制NMDA受體，有效阻滯谷氨酸傳遞，減少疼痛中樞敏感化情況，以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng) [9]。艾司氯胺酮還可減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的外周神經(jīng)興奮，并對中樞神經(jīng)敏感化進(jìn)行調(diào)節(jié)，預(yù)防阿片類藥物引起的痛覺過敏，從而緩解術(shù)后疼痛[10]。此外，與傳統(tǒng)阿片類藥物相比，艾司氯胺酮機(jī)體利用率更高、代謝速度更快，可促使外周及中樞神經(jīng)相關(guān)受體興奮性降低，以增強(qiáng)對疼痛的抑制程度 [11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)，復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于舒芬太尼組；術(shù)后24、48 h，兩組患者VAS疼痛評分均低于術(shù)后8 h，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組均低于舒芬太尼組，提示艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛不僅可減少舒芬太尼用量，還可減輕術(shù)后疼痛程度。分析原因?yàn)?，舒芬太尼可對機(jī)體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，而艾司氯胺酮可作用于NMDA受體減弱神經(jīng)元活動，并發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，有效緩解術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[12-13]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后48 h，兩組患者QoR-40量表評分均高于術(shù)前24 h，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組高于舒芬太尼組；復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者下床時間、住院時間均短于舒芬太尼組；術(shù)后3個月，兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功評分均升高，且復(fù)合鎮(zhèn)痛組高于舒芬太尼組。分析原因?yàn)?，疼痛可對術(shù)后早期下床活動造成較大影響，而艾司氯胺酮一方面可通過阻斷NMDA受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；另一方面可抑制谷氨酸對NMDA受體的激活作用，促使神經(jīng)元活動性降低，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，進(jìn)而幫助患者術(shù)后盡早下床活動，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間[14]。此外，復(fù)合鎮(zhèn)痛組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于舒芬太尼組，分析原因?yàn)?，?yīng)用艾司氯胺酮后可有效減少舒芬太尼用量，減輕舒芬太尼誘發(fā)的呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，因此，聯(lián)合麻醉安全性更高。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛在老年ITF患者中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可減少舒芬太尼用量，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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