【摘要】目的 比較一期與分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果，為上尿路結(jié)石治療方案的優(yōu)化提供依據(jù)。方法 選取2021年2月至2023年8月于揚(yáng)州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的60例上尿路結(jié)石患者，進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)類型不同分為分期碎石組（32例）和一期碎石組（28例）。分期碎石組患者采用分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，一期碎石組患者采用一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)、結(jié)石復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 一期碎石組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于分期碎石組（均P<0.05）。兩組患者雙J管留置時(shí)間、軟鏡鞘置入成功率、術(shù)后雙J管留置率、結(jié)石清除成功率、術(shù)后

3個(gè)月和6個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 一期與分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)均可有效治療上尿路結(jié)石，且安全性較高。其中，一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】輸尿管軟鏡碎石術(shù)；一期手術(shù)；分期手術(shù)；上尿路結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R691.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.16.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.003

尿路結(jié)石是在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石的泌尿外科常見疾病。中國(guó)尿路結(jié)石總體發(fā)病率為6.5%，且5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[1]。調(diào)查顯示，尿路結(jié)石在泌尿外科就診患者中占據(jù)首位，且新發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[2]。上尿路結(jié)石患者臨床癥狀以腰腹疼痛、惡心嘔吐為主，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)血尿。臨床上尿路結(jié)石首選手術(shù)治療的方式，通過無創(chuàng)、微創(chuàng)或開放性手術(shù)等方式擊碎并取出結(jié)石[3]。隨著顯微技術(shù)及顯微設(shè)備在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)為主的微創(chuàng)取石術(shù)多用于尿路結(jié)石患者的治療[4]。其中，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有適應(yīng)證廣、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5]。目前，臨床在實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)前常向輸尿管內(nèi)置入雙J管，以擴(kuò)張輸尿管，便于輸尿管軟鏡置入，增加手術(shù)的成功率[6]。但有研究顯示，實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)無需提前向輸尿管置入雙J管，直接實(shí)施一期碎石治療[7]。基于此，本研究比較一期與分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2月至2023年8月于揚(yáng)州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)治

療的60例上尿路結(jié)石患者，進(jìn)行回顧性分析。按照手術(shù)類型不同分為分期碎石組（32例）和一期碎石組（28例）。分期碎石組患者中男性22例，女性10例；年齡20～71歲，平均年齡（52.27±5.81）歲；結(jié)石位置：腎結(jié)石19例，輸尿管結(jié)石13例；結(jié)石類型：含鈣結(jié)石27例，不含鈣結(jié)石5例；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石21例，多發(fā)結(jié)石11例；結(jié)石大?。?0～15 mm結(jié)石17例，16～20 mm結(jié)石15例；有15例為體外沖擊波碎石（ESWL）治療失敗患者。一期碎石組患者中男性19例，女性9例；年齡21～65歲，平均年齡（51.94±5.67）歲；結(jié)石位置：腎結(jié)石17例，輸尿管結(jié)石11例；結(jié)石類型：含鈣結(jié)石24例，不含鈣結(jié)石4例；結(jié)石數(shù)量：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石9例；結(jié)石大?。?0～15 mm結(jié)石15例，16～20 mm結(jié)石13例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)（患者出現(xiàn)≥1種上尿路結(jié)石癥狀，如腰痛、肋脊角痛、下腹痛、尿頻、尿急、惡心、嘔吐、血尿等），并經(jīng)超聲和（或）尿路X線片等影像檢查確診[8]；⑵符合輸尿管鏡碎石術(shù)治療指征[9]；⑶年齡≥18歲；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑵妊娠及哺乳期婦女；⑶合并未經(jīng)治療的感染性疾病者；⑷美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[10]≥Ⅳ級(jí)者。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一組泌尿外科手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理。術(shù)前1 d給予患者預(yù)防性抗生素抗感染，指導(dǎo)患者做好術(shù)前準(zhǔn)備。分期碎石組患者行分期輸尿管鏡軟鏡碎石術(shù)治療：于實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)前3周，患者取截石位，將林可霉素利多卡因凝膠[太原市振興制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14023480，規(guī)格：10 g∶50 mg（C18H34N2O6S）與40 mg（C14H22N2O·HCl）]注入尿道。達(dá)到麻醉效果后，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入7.5 F輸尿管鏡，探尋患側(cè)輸尿管口，向輸尿管口置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲指引將5 F雙J管推入輸尿管，將輸尿管鏡撤出，完成雙J管置入。置入雙J管3周后，確定患者無異常反應(yīng)后，實(shí)施輸尿管軟鏡碎石術(shù)?；颊呷〗厥唬谥刖W(wǎng)膜下腔與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉下，消毒尿道，經(jīng)尿道將7.5 F輸尿管鏡放置于患者膀胱內(nèi)，拔除已放置3周的雙J管，經(jīng)輸尿管口進(jìn)入患側(cè)輸尿管，將輸尿管鏡至腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管鏡，選擇合適的輸尿管軟鏡外鞘（男性選擇14 F/45 cm，女性選擇14 F/35 cm），于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡外鞘緩慢推入，導(dǎo)絲引導(dǎo)置入一次性輸尿管軟鏡，鏡下觀察結(jié)石位置、形狀、數(shù)量等信息，沿輸尿管軟鏡置入200 μm鈥激光光纖，設(shè)置激光能量0.6～0.8 J，頻率20～30 Hz，行鈥激光碎石。鏡下仔細(xì)觀察較大結(jié)石是否完全破碎，確定完全破碎后退出輸尿管軟鏡，留置5 F雙J管，拔除輸尿管軟鏡外鞘，留置導(dǎo)尿管。

一期碎石組患者行一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療：患者完善相關(guān)檢查并做好術(shù)前準(zhǔn)備后，直接行輸尿管軟鏡碎石術(shù)碎治療。體位、麻醉及輸尿管軟鏡、導(dǎo)絲、輸尿管軟鏡鞘選擇放置及碎石方法及留置雙J管、置尿管操作均同分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)指標(biāo)。觀察并記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、雙J管留置時(shí)間、軟鏡鞘置入成功率、術(shù)后雙J管留置率及結(jié)石清除成功率。完成手術(shù)后采用影像檢查手段如超聲、尿路X線片等方式檢查，未發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石即為結(jié)石清除成功。⑵結(jié)石復(fù)發(fā)情況。于術(shù)后3個(gè)月、 6個(gè)月，定期電話隨訪患者，根據(jù)《泌尿系結(jié)石代謝評(píng)估與復(fù)發(fā)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[11]評(píng)估患者是否出現(xiàn)上尿路結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)臨床癥狀。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月，觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括輸尿管損傷、血尿、發(fā)熱、腰部不適。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 一期碎石組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于分期碎石組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者雙J管留置時(shí)間、軟鏡鞘置入成功率、術(shù)后雙J管留置率、結(jié)石清除成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后3個(gè)月、 6個(gè)月，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

尿路結(jié)石與不良生活方式、不健康的飲食習(xí)慣等因素密切相關(guān)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中上尿路結(jié)石是泌尿

系統(tǒng)結(jié)石的主要類型[12]。目前，臨床治療上尿路結(jié)石多以手術(shù)為主。碎石手術(shù)以微創(chuàng)手術(shù)為主要術(shù)式，微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相較于經(jīng)輸尿管鏡取石術(shù)，其創(chuàng)傷較大、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，故臨床接受度較低；輸尿管軟鏡碎石術(shù)可避免經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的缺點(diǎn)，能充分利用輸尿管軟鏡隨意彎曲的特點(diǎn)，可使軟鏡安全到達(dá)病灶，具有廣泛的適應(yīng)證，除常規(guī)手術(shù)的禁忌患者外，基本適合所有上尿路結(jié)石患者[13]。

本研究結(jié)果顯示，一期碎石組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于分期碎石組；兩組患者雙J管留置時(shí)間、軟鏡鞘置入成功率、術(shù)后雙J管留置率、結(jié)石清除成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)可縮短患者手術(shù)時(shí)間，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程。分析原因?yàn)?，分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)主要特點(diǎn)是分階段進(jìn)行結(jié)石清除，在手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的結(jié)石情況進(jìn)行全面評(píng)估，包括結(jié)石的大小、位置、數(shù)量等[14]。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂詳細(xì)的分期手術(shù)計(jì)劃，確定每次手術(shù)的時(shí)間、目標(biāo)和預(yù)期效果，分期手術(shù)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性，但在實(shí)施輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)時(shí)還需將置入的雙J管取出，增加手術(shù)操作難度及時(shí)間，可能影響患者預(yù)后[15]。而一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)可在一次手術(shù)中完成結(jié)石清除，避免分期手術(shù)所需的多次手術(shù)和恢復(fù)，可縮短治療周期、減少患者的痛苦和不便[16]。此外，分期術(shù)前需置入3周雙J管，在此期間患者需避免劇烈活動(dòng)，多數(shù)患者還需預(yù)防性使用抗生素，這會(huì)增加患者腰痛、發(fā)熱等風(fēng)險(xiǎn)。另外，輸尿管軟鏡具有較好的柔軟度及較小的尺寸，故其可較順暢地進(jìn)入輸尿管，因此其并不會(huì)降低手術(shù)及軟鏡鞘置入的成功率。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因?yàn)?，上尿路結(jié)石的碎石取石效果與結(jié)石所處位置、硬度、數(shù)量、大小等因素密切相關(guān)，本研究選取的兩組患者在結(jié)石位置、是否含鈣結(jié)石、結(jié)石尺寸等方面均無明顯差異，故碎石取石臨床效果也無明顯差異，說明是否分期對(duì)結(jié)石的碎石取石效果無明顯影響。但對(duì)于術(shù)前檢查已經(jīng)明確輸尿管狹窄的患者，為提高手術(shù)的成功率及手術(shù)安全性，臨床應(yīng)根據(jù)其具體情況選擇相應(yīng)分期碎石。

綜上所述，一期與分期輸尿管軟鏡碎石術(shù)均可有效治療上尿路結(jié)石，且安全性較高。其中，一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式。

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