【摘要】目的 探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者的臨床效果。方法 選取2019年1月至2023年10月濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的80例難取性膽總管結(jié)石患者，按照隨機數(shù)字表法分為參照組和試驗組，各40例。參照組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合常規(guī)取石術(shù)治療，試驗組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)指標、炎癥因子水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、中性粒細胞計數(shù)（NEUT）均升高，但試驗組升高幅度小于參照組（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者白細胞計數(shù)（WBC）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于難取性膽總管結(jié)石患者的療效較好，可減少手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；鈥激光碎石術(shù)；難取性膽總管結(jié)石

【中圖分類號】R575.6+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.16.0026.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.009

膽總管結(jié)石屬于臨床常見的肝膽外科疾病，該疾病發(fā)生發(fā)展通常與膽固醇及膽色素等成分比例失調(diào)、細菌等病原體感染引起膽管梗阻、長期高脂肪飲食等諸多因素密切相關(guān)[1-2]。此外，該病患者常因結(jié)石刺激黏膜而引發(fā)炎癥反應(yīng)，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、寒顫、高熱等癥狀[3]。目前，臨床針對該病患者常采用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合常規(guī)取石術(shù)，其治療效果較好，但處理較大或細分支膽道內(nèi)結(jié)石時，對患者機體損傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4]。難取性膽總管結(jié)石患者由于結(jié)石體積巨大且存在嵌頓，所以會增加術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。鈥激光碎石術(shù)可直接擊碎較大結(jié)石，具有術(shù)中創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[6]。有鑒于此，本研究選取濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的80例難取性膽總管結(jié)石患者，探討腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于難取性膽總管結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2023年10月濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的80例難取性膽總管結(jié)石患者，按照隨機數(shù)字表法分為參照組和試驗組，各40例。參照組患者中男性24例，女性16例；年齡35～85歲，平均年齡（52.9±15.3）歲；最大結(jié)石直徑1.5～2.9 cm，平均最大結(jié)石直徑（2.3±0.4）cm。試驗組患者中男性23例，女性17例；年齡35～85歲，平均年齡（53.7±15.1）歲；結(jié)石直徑1.6～3.0 cm；平均結(jié)石直徑（2.3±0.5）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合《外科學(xué)（第9版）》[7]中難取性膽總管結(jié)石的診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵既往無上腹部手術(shù)史者。排除標準：⑴合并心腦血管疾病者；⑵合并肝、腎功能障礙者；⑶合并凝血功能異常者；⑷合并其他膽道系統(tǒng)疾病者。⑸合并傳染性疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均于術(shù)前8 h禁食禁水，取仰臥位，進行常規(guī)鋪巾消毒、全身麻醉。參照組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合常規(guī)取石術(shù)治療：選用四孔法，建立CO2人工氣腹，置入10 mm trocar，行腹腔鏡探查；游離肝十二指腸韌帶、膽囊管，夾閉膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊；分離膽總管周圍組織，充分暴露膽總管。穿刺抽出膽汁，于膽總管表面作一切口，使用網(wǎng)籃或鉗抓取出膽總管內(nèi)結(jié)石；探查膽總管、左右肝管及其分支，均未見結(jié)石后，置入T管引流，后間斷縫合關(guān)閉膽總管。行注水試驗觀察滲漏情況，未見滲漏則解除氣腹狀態(tài)，縫合trocar穿刺孔。

試驗組患者接受腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療：選用四孔法，建立CO2人工氣腹，置入10 mm trocar，行腹腔鏡探查；游離肝十二指腸韌帶、膽囊管，夾閉膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊，于膽總管表面做一切口，置入膽道鏡，順膽道鏡置入鈥激光光纖，從結(jié)石邊緣處抵住結(jié)石表面，進行碎石。碎石過程中使用生理鹽水沖洗，后將網(wǎng)籃插入膽總管進行取石；經(jīng)膽道鏡探查膽總管、左右肝管及其分支，均未見結(jié)石，置入T管引流，后間斷縫合關(guān)閉膽總管。行注水試驗觀察滲漏情況，未見滲漏則解除氣腹狀態(tài)，縫合trocar穿刺孔。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)指標。手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、住院時間。⑵炎癥因子水平。于術(shù)前及術(shù)后1 d，采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速（半徑為10 cm）離心時間為10 min，取血清，借助酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；另外采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，借助全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準20242220337，型號： CL-2800i）檢測中性粒細胞計數(shù)（NEUT）、白細胞計數(shù)（WBC）。

⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄術(shù)后3 個月來院復(fù)查時患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括出血、膽管殘石、膽瘺、切口感染、急性胰腺炎。并發(fā)癥總發(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料參照（x）表示，使用t檢驗；計數(shù)資料參照[例（%）]表示，使用χ2檢驗。 P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)后1 d，兩組患者CRP水平、 NEUT均升高，但試驗組升高幅度小于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者WBC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月，試驗組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石通常與長期高脂飲食、運動量不足等因素密切相關(guān)，由于該病患者體位發(fā)生改變，膽道內(nèi)的結(jié)石發(fā)生移位刺激鄰近組織，導(dǎo)致腹部間歇性疼痛[8-9]。若該病患者治療不及時，隨著病情進展，會引發(fā)膽管炎，甚至引發(fā)胰腺炎，嚴重威脅患者生命安全[10]。鈥激光碎石術(shù)是在腹腔鏡膽道鏡下取石過程中，利用鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)由膽道鏡操作孔進入膽道，由于鈥激光脈沖持續(xù)時間較短，對機體組織的穿透性不高，故該治療方法安全性較高[11]。

本研究證明結(jié)果為，與參照組相比，試驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、住院時間均更短，術(shù)中出血量更少。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d CRP水平和NEUT均升高，但試驗組患者CRP水平和NEUT升高幅度均小于參照組。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1 d的WBC比較，差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。這提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者的臨床效果較好，可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，減輕炎癥反應(yīng)。分析原因為，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)手術(shù)切口小，可避免腹腔直接暴露于外部環(huán)境中，減少切口感染的發(fā)生率，有利于患者術(shù)后盡快下床活動，有效防止下肢深靜脈血栓形成[12]。該術(shù)式采用高能脈沖式固體激光且穿透性有限，經(jīng)由膽道鏡直接進行碎石，對膽道組織的損傷較小，可減少術(shù)后膽道狹窄、穿孔等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，有效減輕炎癥反應(yīng)，促進患者恢復(fù)[13]。

本研究證明結(jié)果為，與參照組患者相比，試驗組患者

術(shù)后3個月的并發(fā)癥總發(fā)生率更低。這提示腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療難取性膽總管結(jié)石患者安全性較高。分析原因為，鈥激光碎石的作用原理為將能量傳導(dǎo)至鈥激光光纖與結(jié)石間的液體中，使其快速汽化，通過氣泡將能量傳導(dǎo)至結(jié)石，達到碎石的目的，且能降低對膽管組織的損傷、減少術(shù)中出血量，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于難取性膽總管結(jié)石患者的療效較好，可減少手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用。

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